Nefritis lúpica

La biopsia renal como herramienta diagnostica

Diego Armando Victoria Rios
Introducción
• Desde sus primeras descripciones en 1935 la afección renal en LEG es
el principal predictor de morbilidad y mortalidad en pacientes con
lupus eritematoso sistémico.
• El involucro renal suele ser mas frecuente en pacientes
afroamericanos y latinos.
• Peor pronostico en niños.
• Progresión a ERC.

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Definición

• Clínica: Proteinuria persistente >500mg al dia o mas de +++ en dipstick

y/o cilindros celulares.

• Sedimento urinario activo: >5 leucocitos o 5 células por campo de alto poder

• Histopatológica : Estudio de biopsia renal demostrando la presencia de

glomerulonefritis compatible con nefritis lupica

Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 6, June 2012

 Arthritis Care & Research
Rheumatology 2016;55:252262
The frequency and outcome of lupus nephritis:
results from an international inception cohort
study Con nefritis Sin nefritis

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Rheumatology 2016;55:252262
 Arthritis Care & Research
Rheumatology 2016;55:252262
Definiciones
• difuso: >/= 50% de los glomérulos
• focal: <50% de los glomérulos;
• global: >/= 50% del penacho glomerular; segmentario: <50% del penacho;
• cariorrexis: presencia de núcleos apotóticos, picnóticos o fragmentados
• necrosis: fragmentación de nucleos o disrupción de la membrana basal
glomerular
• trombos hialinos: material eosinofílico intracapilar homogéneo que se
asocia con depósitos de complejos inmunes por IF
• semilunas: proliferación extracapilar de más de dos capas de células
ocupando un cuarto o más de la circunferencia de la cápsula de Bowman.

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Algunas consideraciones
• Se requieren al menos 10 glomérulos
• IF para IgG, IgM, C3 y C1q
• Tinciones H&E, plata-metenamina, PAS y tricrómico

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Aspectos a considerar
• En una enfermedad pueden encontrarse diferentes patrones de lesión
histológica. Esta variabilidad es la que ha dado origen a la clasificación de
nefritis lúpica.

• Un tipo de lesión histológica puede ser causado por varias enfermedades:

p.e. un patrón de GN membranoproliferativa puede verse en lupus,
infecciones, hepatitis, criglobulinemia…

• Los cambios encontrados en la biopsia renal raras veces son específicos de

una enfermedad.
• Por lo tanto el diagnóstico renal es un proceso en el que se integran la
información clínica, de laboratorio, morfología e inmunopatología para
llegar al "mejor diagnóstico".
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Lesiones glomerulares

Lesiones glomerulares activas Lesiones inactivas

• Asas de alambre • Semilunas fibrosas
• Trombos hialinos • Esclerosis glomerula4r
• Semilunas crescenticas
• Ruptura de membrana basal
glomerular

Weening JJ, D’Agati VD, Schwartz MM, et al. The classification

of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus
revisited. Kidney Int 2004; 65: 521e30.
Asas de alambre

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Trombos hialinos

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Proliferación mesangial

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Necrosis

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Esclerosis focal

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Esclerosis segmentaria

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Glomerulonefritis proliferativa

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Glomerulonefritis mebranoproliferativa
extracapilar (semilunas)

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Características histopatológicas
• Las lesiones glomerulares son altamente variables.
• La alteración más común es la presencia de depósitos inmunes
mesangiales y/o capilares.
• Algunas lesiones son sugerentes de nefritis lúpica: trombos hialinos y
"asas de alambre" (engrosamiento homogéneo y "rígido" de paredes
capilares por acúmulos inmunes subendoteliales)
• Cuerpos hematoxilínicos: son inclusiones de color lila con la tinción de
hematoxilina-eosina

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 Proliferación de células mesangiales y
segmentos de proliferación endocapilar

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Cuerpos hematoxinilicos
Proliferación extracapilar (semilunas)
Cariorrexis

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Semilunas
Es el aumento de la
celularidad en el espacio de
Bowman por proliferación de
las células que recubren su
cápsula

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Depositos hialinos

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Esclerosis

Se observa una obliteración de

los capilares glomerulares con
fibrosis progresiva, que lleva a la
desaparición del ovillo
glomerular y a su sustitución por
tejido fibroso sin vasos

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Atrofia tubular

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Clasificación ISN/RPS 2003 de lupus nefritis
• Propuesta de manera consensada por un grupo de especialistas.
• Modificación de la clasificación previa de la OMS.
• Seis clases de nefritis lupicia , basados en hallazgos por microscopia de
luz e inmunofluorescencia.
• Solo se basa en la descripción de lesiones glomerulares, dejando de
lado lesiones tubulares y vasculares.

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Clasificación ISN/RPS 2003 de lupus nefritis

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¿Por que una clasificación?
• Base común para investigación clínica y evaluación de tratamiento.
• Buena correlación pronóstica.
• Fácil de usar en cualquier centro.
• Alta reproducibilidad.

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Pronostico

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Nefritis lupica Clase I
• Glomérulos normales
• Afectación solo evidenciada por
IFD

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Nefritis Lupica Clase II
• Proliferación mesangial de
cualquier grado.

• Depósitos mesangiales
observados en
inmunofluorescencia.
• El grado de afectación mesangial
no afecta el pronostico en estos
pacientes.
Nefritis lupica Clase III
• Proliferación mesangial
• Involucro <50% de todos los
glomérulos
• Presencia de cualquier lesión
activa.
• Solo involucra una porción del
glomérulo
• Áreas de necrosis
• Vasculitis like

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Nefritis lupica Clase IV
• Involucro de >50% de todos los
glomérulos
• Peor pronostico de todas las
clases
• Depósitos abundantes de
inmunoglobulina y complemento
en mesangio

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 GN endo o extracapilar activa o inactiva difusa, segmentaria o
global comprometiendo >/= 50% de todos los glomérulos,
típicamente con depósitos inmunes subendoteliales difusos, con o
sin alteraciones mesangiales
Clase IV-S (A): Lesiones activas: nefritis lúpica proliferativa

NL IV segmentaria difusa
Clase IV-G (A): Lesiones activas: nefritis lúpica proliferativa global
difusa
GN difusa Clase IV-S (A/C): Lesiones activas y crónicas: nefritis lúpica
proliferativa y esclerosante segmentaria difusa
Clase IV-G (A/C):Lesiones activas y crónicas: nefritis lúpica
proliferativa y esclerosante global difusa
Clase IV-S (C): Lesiones crónicas inactivas con cicatrización
glomerular: : nefritis lúpica esclerosante segmentaria difusa
Clase IV-G (C): Lesiones crónicas inactivas con cicatrización
glomerular: nefritis lúpica esclerosante global difusa
Nefritis lupica clase V
• Depósitos inmunes subepiteliales
• Se requiere tinción de Jones para
observar , espículas, agujeros y
adelgazamiento de la membrana
basal.

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Nefritis lupica Clase VI
• Presencia de cicatrices
glomerulares >90% de los
glomérulos.
• Sin lesiones activas
• Glomerulonefritis lupica
esclerosante

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 Histopatologia Clinica
Clase I Microscopia normal Asintomática
Clase II Proliferacioj mesangial (cualquier Hematuria/proteinuria leve
clase)
Clase III Proliferacion mesangial+ lesión Hematuria /proteinuria
glomerular activa o crónica
<50% de afectación de todos los
glomérulos , segmentaria
Clase IV Proliferación mesangual + lesión ERC
glomerular activa o crónica >50% Proteinuria en rangos nefróticos
de todos los gloemrulos Sedimento urinario activo
Difusa segmentaria IV-S
Difusa global IV-G
Clase V Membrana basal en forma de Variable
espiculas en el espacio subepitelial
(plata metamina)
Clase VI ERC

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Arthritis Care & Research
Nuevas propuestas de una nueva
reclasificación
• Propuestas desde 2015 debido a inconsistencias de la clasificación
actual.
• Necesidad de considerar otro tipo de lesiones que definan mejor
pronostico y con ello mejorar el tratamiento.

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Semilunas crescenticas
• Presentes en Glomerulonefritis rápidamente
progresiva
• No solo presentes en NL
• Pacientes con estas lesuiones presentan mas
inflamación , fibrosisy necrosis
• Niveles menores de IgG, IgA, IgM, C3 , C1q
• Similitudescon vasculitis ANCA

Daño podocitario
• Muestras de biopsia renal con daño podocitario
presentan proteinuria en rango nefrótico
• Perdida del proceso podocitario, semaja nefropatía
con cambios minimos
• Se ve con mayor frecuencia en pacientes con NL
clase IV
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Lesiones tubulointersticiales
• Lesiones tubulares y glomerulares no siempre
coexisten
• Factor importane en la progresio a ERC
• Resolucion de la inflamación tubular

Lesiones vasculares
• CI, arterioesclerosis, microangiopatia trombotica,
vasculitis , vasculopatía no inflamatoria
necrotizante
• TMA tiene peor pronostico seguido de CI
• TMA en biopsia renal no siempre se asocia con
manifestaciones sistemicas de microangiopatia
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Conclusiones
• La nefritis lúpica es una entidad compleja que requiere de un estudio
histopatológico adecuado
• El estudio histopatológico nos hablara de la severidad de la
enfermedad así como de la respuesta al tratamiento
• Importante conocer la clasificación y su correlación histopatológica
• Es imprescindible la colaboración patólogo- clínico para llegar a
entender mejor la enfermedad, tratamiento más personalizado y con
menores efectos secundarios para el paciente.
Viñeta clínica
• Masculino de 19 años de edad • EF: TA 150/90, FC 89, FR 16 ,
con lupus de 2 años de 36.8
diagnostico. • Edema godette +++
• Tratamiento actual: cloroquina • EGO: 5 eritrocitos dismorficos,
150 mg y prednisona 15 mg cilindros granulosis
• AAN Homogeno 1:1280, artritis, • Dipstick de orinna ++
ulceras orales, linfopenia
• C3 25mg/dl
• Motivo de consulta: edema
bimaleolar y palpebrañ

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• Se recibe en solución Michel dos fragmentos de tejido renal,
cilíndricos, amarillos, blandos con una medida promedio de
0.6x0.1cm. Se destina tejido para inmunofluorescencia directa y para
microscopia de luz y tinciones de histoquímica.

• Se analizan un total de 16 glomérulos los cuales se describen :

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Check list

#GlOMERULOS
TUBULOS
INTERSRICIO
VASOS
INMUNOFLUORESCENCIA
Actividad :
Cronicidad

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idx
• Nefropatía lúpica proliferativa difusa con lesiones globales activas,
Clase IV g(a) ISN/RPS. Con actividad de 15 y con cronicidad de 2.
Asociado a Nefropatía lúpica membranosa, Clase V ISN/RPS.

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