Subsecretaria de Provisión de Servicios

Comisión de Salud Mental

PROTOCOLO TERAPÉUTICO

Guía de Intervención mhGAP

para trastornos mentales y por el uso de sustancias en
el nivel de atención de la salud no especializada
 •Protocolo terapéutico para Depresión

La depresión está caracterizada por:

dificultades para realizar su
estado de ánimo trabajo usual, sus
deprimido, pérdida de actividades escolares,
interés y de placer y bajo domésticas o sociales
nivel de energía, lo que debido a la presentación
conduce a una de síntomas.
disminución en la
Muchas personas
actividad durante por lo
con depresión
menos 2 semanas.
también padecen
las personas expuestas a
de síntomas de
grandes adversidades a
ansiedad y
menudo experimentan
síntomas
dificultades psicológicas
- Poca energía, fatiga, problemas somáticos sin
que son consistentes con
de sueño o apetito explicación
los síntomas de depresión,
- Estado de ánimo triste o médica (por
nervioso en forma persistente, pero no necesariamente
ejemplo, dolores y
irritabilidad tienen depresión
malestares,
- Falta de interés o de placer en moderada-grave
actividades que solían ser
palpitaciones,
interesantes o placenteras aletargamiento).
 → Referirse a los anexos para opciones de
tests
Guía de Evaluación y Manejo → Psicoeducación
1. ¿Tiene la persona depresión? → Aborde los factores psicosociales
estresantes actuales
→ Promueva el restablecimiento de las
relaciones sociales
→ Considere antidepresivos, refiera
Durante por lo menos 2 semanas,
interconsulta con el médico.
la persona ha presentado al
→ Psicoterapia interpersonal, emocional,
menos 2 de los siguientes SI cognitivo-conductual
síntomas fundamentales de
Si responde que SÍ a las → Sugerir un programa de actividad física
depresión:
3 preguntas, entonces: es regulada y/o algún método de relajación
Estado de ánimo deprimido (la mayor
probable que se trate de → NO trate los síntomas con inyecciones u
parte del día, casi todos los días),
depresión otros tratamientos ineficaces (por ejemplo,
(* Para niños y adolescentes: ya sea
vitaminas)
irritabilidad o estado de ánimo triste)
→ Ofrezca seguimiento periódico
Pérdida de interés o de placer por
actividades que normalmente son
placenteras
Se cansa fácilmente

Durante las últimas 2 semanas, la

persona ha presentado por lo NO
menos otros 3 síntomas de
depresión: Si responde que NO
Concentración y atención reducida a alguna o a todas de Refiérase a la sección Otros
Disminución de la autoestima y la las tres preguntas y si síntomas emocionales
confianza en sí misma no se han identificado significativos o Padecimientos
Ideas de culpa y falta de valor otras condiciones en somáticos sin explicación médica
Visión pesimista y sombría del futuro el esquema principal
Ideas o actos de autolesión o suicidio de trastornos
Alteraciones de sueño prioritarios
Disminución del apetito
¿Tiene la persona dificultades para Siga las recomendaciones anteriores,
llevar a cabo su trabajo usual, pero NO considere antidepresivos ni
En caso de duelo psicoterapia como el tratamiento de
actividades escolares, domésticas o
reciente u otra pérdida preferencia.
sociales?
reciente importante Hable y ofrezca apoyo para una
adaptación culturalmente apropiada al
duelo.
¿Tiene la persona depresión
bipolar?
SI
La depresión bipolar es → Maneje la depresión bipolar.
Pregunte acerca de episodios anteriores de probable si la persona tuvo: Refiérase a la sección
síntomas maníacos, tales como estado de → 3 o más síntomas Trastorno Bipolar.
ánimo extremadamente elevado, expansivo o maníacos de al menos 1
irritable, aumento de actividad, hablar en semana de duración, O
exceso, fuga de ideas, menor necesidad de → Un diagnóstico de NOTA:
sueño, grandiosidad, distracción extrema, trastorno bipolar previamente Las personas con depresión
conducta temeraria. establecido bipolar están en riesgo de
Refiérase a la sección Trastorno Bipolar.
desarrollar manía.
¡Su tratamiento es diferente!

Tiene la persona depresión con

características psicóticas? Acompañe el tratamiento anterior para la depresión con un
(ideas delirantes, alucinaciones, estupor) antipsicótico en consulta con un especialista.
SI Refiérase a la sección Psicosis.

→ (Re)considere el riesgo de suicidio / autolesión

(refiérase al esquema principal de trastornos prioritarios)
→ (Re)considere la posible presencia de trastorno por → Maneje tanto la depresión
consumo de alcohol u otras drogas (refiérase al esquema como la condición concomitante
principal de trastornos prioritarios) → Monitoree la adherencia al
→ Busque enfermedades médicas concomitantes, SI tratamiento en las enfermedades
especialmente signos / síntomas que sugieran hipotiroidismo, médicas concomitantes, debido a
anemia, tumores, enfermedad vascular cerebral, hipertensión, que la depresión puede reducir la
diabetes, VIH / SIDA, obesidad o abuso de medicamentos, que adherencia.
pueden causar o exacerbar la depresión (por ejemplo, esteroides)
 Siga las recomendaciones anteriores de tratamiento para
el manejo de la depresión, pero
→ Consulte con un especialista
Pregunte sobre:
→ Se deben evitar los antidepresivos dentro de lo
→ Embarazo actual conocido o
Si está posible durante el embarazo o la lactancia
posible
embarazada o → Si no responde al tratamiento psicosocial, en
→ Último período menstrual, si
está interconsulta con el médico considere usar la dosis
está embarazada
amamantando efectiva más baja de antidepresivos
→ Si la persona está
→ Si está amamantando, evite medicamentos de
amamantando
acción prolongada, tal como la fluoxetina

→ NO prescriba medicamentos antidepresivos

Si tiene → Ofrezca psicoeducación a los padres
menos de → Aborde los factores psicosociales estresantes actuales
12 años → Ofrezca seguimiento periódico
→ Si no tiene respuesta de mejoría, valorar por especialista
La persona es un
niño/a o
adolescente → NO considere medicamentos antidepresivos como tratamiento de
Preferencia
→ Psicoeducación
→ Aborde los factores psicosociales estresantes actuales
Si tiene12 → Psicoterapia interpersonal o terapia cognitiva-conductual
años o más → Sugiera un programa de actividad física regulada y/o algún
método de relajación
→ Considere el tratamiento con fluoxetina (pero no con otros ISRS o
ATC) valorar por un especialista
→ Ofrezca seguimiento periódico
Programa Terapéutico Individualizado

Tratamiento y
Consejo Psicosocial / Intervenciones
No Farmacológico Farmacológicas

B) Precauciones
A) B) Abordaje A) Iniciar
que se deben
Psicoeducación de los medicación
considerar para
(para la persona factores antidepresiva
la medicación
y su familia, psicosociales
antidepresiva en
según estresantes
poblaciones
corresponda) actuales
especiales
C) Monitoreo de las
personas bajo
D) Programa medicación
antidepresiva D) Terminación
C) Restablecer de actividad
de la
las redes física regulada
medicación
sociales antidepresiva

E) E) Información
Seguimiento sobre ISRS y
ATC
 * Tratamiento y Consejo Psicosocial / No Farmacológico

A) Psicoeducación (para la persona y su familia, según corresponda)

→ La depresión es un problema muy frecuente que le puede ocurrir a cualquier persona.

→ Las personas deprimidas tienden a tener opiniones negativas e irreales de si mismas.

→ Es posible el tratamiento efectivo. Generalmente, transcurren por lo menos dos semanas antes de que el
tratamiento haga efecto y disminuya la depresión. Es importante la adherencia a cualquier intervención prescrita.

Es importante:
continuar, en la medida de lo posible, con las actividades que solían ser
interesantes o placenteras, independientemente de si las mismas parecen
ser interesantes o placenteras en este momento;
mantener un ciclo de sueño regular (es decir, acostarse a dormir a la
misma hora todas las noches, tratar de dormir la misma cantidad de horas que
antes, evitar dormir en exceso);
actividad física periódica, hasta donde sea posible;
actividades sociales periódicas, incluyendo la participación en actividades
sociales habituales, hasta donde sea posible;
reconocer los pensamientos de autolesión o suicidio y regresar a buscar
ayuda cuando se presentan;
en las personas mayores, la importancia de continuar buscando ayuda para
los problemas de salud física.
 * Tratamiento y Consejo Psicosocial / No Farmacológico

B) Abordaje de los factores psicosociales estresantes actuales

Ofrezca a la Identifique, evalúe y maneje

persona la cualquier situación de maltrato, En niños y adolescentes:
oportunidad de abuso (por ejemplo, violencia
hablar, doméstica) y descuido o
preferiblemente negligencia (por ejemplo, de
en un área niños o personas mayores).
privada. Pida a la •Identifique y atienda los problemas
Póngase en contacto con los
persona su mentales, neurológicos y por uso de
recursos legales y comunitarios,
opinión sobre las sustancias (especialmente la depresión) en
según corresponda.
causas de sus los padres (refiérase al esquema principal de
síntomas. trastornos prioritarios);

•Evalúe los factores psicosociales

Pregunte sobre los
factores psicosociales
estresantes actuales y,
en la medida de lo
posible, aborde las
dificultades sociales y la
capacidad para resolver
problemas relacionados
con factores
psicosociales
estresantes, o las
dificultades para
relacionarse, con la
ayuda de servicios /
recursos comunitarios.
estresantes de los padres y trátelos
oportunamente, con la ayuda de los servicios
/ recursos comunitarios;
Identifique los
familiares de •Evalúe y maneje el maltrato, la exclusión o
apoyo e el acoso escolar (pregunte directamente
involúcrelos lo sobre ello al niño o adolescente);
más posible y de
manera •Si existen problemas de rendimiento
oportuna. escolar, hable con el maestro para conocer
cómo se puede apoyar al estudiante;
•Si fuera posible, proporcione a los padres
formación en habilidades apropiadas al
entorno cultural.
 * Tratamiento y Consejo Psicosocial / No Farmacológico

C) Restablecer las redes sociales

Identifique las actividades sociales Estimule las fortalezas y

previas de la persona que, si se reiniciaran, habilidades de la persona y
tendrían el potencial de proveer apoyo motívela a reanudar las
psicosocial directo o indirecto actividades sociales
(por ejemplo, reuniones familiares, salidas previas, en la medida
con amigos, visitas a los vecinos, posible.
actividades sociales en los sitios de trabajo,
deportes, actividades comunitarias).

D) Programade actividad física regulada (opción de tratamiento auxiliar para la depresión

moderada-grave)

Organización de actividades Explore con la persona qué clase de actividad

físicas de duración moderada física es más atractiva y apóyela para que
(por ejemplo, 45 minutos) 3 aumente gradualmente la cantidad de actividad
veces por semana. física, comenzando por ejemplo con 5 minutos.
 * Tratamiento y Consejo Psicosocial / No Farmacológico

E) Ofrecer seguimiento periódico

Ofrezca seguimiento periódico (por ejemplo,

personalmente en el servicio, o a través del Vuelva a evaluar a la
personal de salud comunitaria). persona
 * Intervenciones Farmacológicas
A) Iniciar medicación antidepresiva

Cuando seleccione un Háblele a la persona y

antidepresivo considere el patrón a la familia sobre:
de síntomas que presenta, el
perfil de los efectos secundarios •la demora en el inicio del efecto;
del medicamento y la eficacia de •los posibles efectos secundarios y el riesgo de
los tratamientos antidepresivos estos síntomas, que busquen ayuda inmediata si
previos, si hubiere. los mismos producen malestar, y cómo identificar
Para condiciones médicas las señales de manía;
coexistentes: antes de prescribir •la posibilidad de síntomas de descontinuación /
antidepresivos, considere la abstinencia si se omiten dosis, y que estos
potencial interacción entre síntomas generalmente son leves y auto-limitados,
medicamento y enfermedad o pero que ocasionalmente pueden ser graves,
entre los medicamentos. especialmente si la medicación se interrumpe
La combinación de abruptamente. Sin embargo, los antidepresivos no
antidepresivos con otros son adictivos;
medicamentos psicotrópicos •la duración del tratamiento, aclarando que los
requiere la supervisión o consulta antidepresivos son efectivos tanto para el
con un especialista. tratamiento de la depresión como para la
prevención de su recurrencia.
•la importancia de cumplir con el programa
terapéutico individualizado
 * Intervenciones Farmacológicas
B) Precauciones que se deben considerar para la medicación antidepresiva en poblaciones especiales
Personas con ideas,
planes o actos de
autolesión o suicidio:
Los ISRS son la primera
opción.
Evalúe frecuentemente
(por ejemplo, una vez por
semana).
Para evitar la sobredosis
en las personas que están
en riesgo inminente de
autolesión, asegúrese que
dichas personas tienen
acceso solamente a una
limitada provisión de
antidepresivos, con apoyo de
los familiares para la
administración de los
medicamentos
Personas mayores:
Si es posible, se deben evitar los ATC. Los ISRS son la primera opción.
Monitoree cuidadosamente los efectos secundarios, especialmente los de los ATC.
Considere el aumento del riesgo de interacciones entre medicamentos, y
proporcione más tiempo para la respuesta (un mínimo de 6 a 12 semanas antes de
considerar que la medicación no es efectiva y 12 semanas si existe una respuesta
parcial dentro de ese período).
Adolescentes de 12 años o más:
Cuando las intervenciones Personas con enfermedad
psicosociales demuestren no ser cardiovascular:
efectivas, considere el tratamiento Los ISRS son la primera opción.
con fluoxetina (pero no con otros NO prescriba ATC a personas en
ISRS o ATC). riesgo de arritmias cardiacas
Consulte al especialista de salud importantes o con reciente infarto
mental para tratar a los adolescentes de miocardio.
con fluoxetina. En todos los casos de
Evalúe frecuentemente a los enfermedad cardiovascular mida la
adolescentes que están siendo presión arterial antes de prescribir
tratados con fluoxetina (idealmente ATC y observe para ver si se
una vez por semana) para saber si presenta hipotensión ortostática
han surgido ideas suicidas durante el una vez que inicia los ATC.
primer mes de tratamiento. Hable al
adolescente y a los padres sobre el
aumento del riesgo de aparición de
ideas suicidas y que deben ponerse
inmediatamente en contacto si
observan dichas características.
 * Intervenciones Farmacológicas
C) Monitoreo de las personas bajo medicación antidepresiva

Si surgen síntomas de
manía durante el tratamiento:
suspenda inmediatamente los
antidepresivos y evalúe y
maneje la manía y el trastorno
bipolar. Refiérase a la sección
Trastorno Bipolar.
Si las personas que están bajo
tratamiento con ISRS muestran
acatisia marcada /prolongada
(impulso irrefrenable de moverse
continuamente o incapacidad para
permanecer quieto), revise el uso de
la medicación. Cambie a ATC o
considere el uso concomitante de
diazepam (5 – 10 mg / día) durante
un breve período (1 semana). En
caso de cambiar a ATC, tenga
presente la escasa tolerancia
ocasional en comparación con los
ISRS y el aumento del riesgo de
cardiotoxicidad y toxicidad en
sobredosis.
Si el grado de adherencia es bajo, identifique y trate de abordar las razones del bajo
nivel de adherencia (por ejemplo, efectos secundarios, costos, creencias de la
persona sobre el trastorno y el tratamiento).
Si la respuesta es inadecuada
(los síntomas empeoran o no Si no responde al
mejoran después de 4 – 6 ensayo adecuado de dos
semanas): revise el diagnóstico medicamentos
(incluyendo los diagnósticos de antidepresivos o si no
comorbilidad) y verifique si la responde a un solo
medicación se ha tomado ensayo adecuado de
regularmente y prescrito en la antidepresivos y a un
dosis máxima. Considere curso de terapia cognitiva
aumentar la dosis. Si con la conductual o psicoterapia
prescripción de la dosis máxima, interpersonal:
los síntomas persisten durante 4 – CONSULTE A UN
6 semanas, considere cambiar a ESPECIALISTA
otro tratamiento (es decir,
tratamiento psicológico, diferente
clase de antidepresivos). Cambie
de un depresivo a otro con
precaución, es decir: suspenda el
primer medicamento; deje pasar En caso de trastorno
unos días, si es clínicamente depresivo refractario y/o
posible; inicie el segundo con alto riesgo de suicidio,
medicamento. Si cambia de CONSULTE A UN
fluoxetina a ATC, el espacio de ESPECIALISTA
tiempo debe ser mayor, por
ejemplo, una semana.
 * Intervenciones Farmacológicas

D) Terminación de la medicación antidepresiva

Termine el contacto de la siguiente manera:

Considere suspender la
medicación antidepresiva
cuando la persona (a) no
tiene síntomas o tiene
síntomas mínimos de
depresión durante 9 – 12
meses y (b) ha podido
realizar actividades de
rutina durante ese período
de tiempo.
Converse de antemano con la persona sobre la finalización del tratamiento.
Para los ATC y la mayoría de los ISRS (pero más rápido para la fluoxetina):
reduzca gradualmente las dosis durante por lo menos un período de 4 semanas;
algunas personas podrán requerir un período más prolongado.
Recuerde a la persona sobre la posibilidad de presentar síntomas de
descontinuación / abstinencia por la suspensión o reducción de la dosis, y que
estos síntomas generalmente son leves y auto-limitados pero que ocasionalmente
pueden ser graves, especialmente si el medicamento se suspende abruptamente.
Informe acerca de los síntomas tempranos de recaída (por ejemplo, alteración
del sueño o del apetito durante más de 3 días) y cuándo debe acudir para
seguimiento de rutina.
Repita mensajes de psicoeducación, según corresponda.

Monitoree y maneje
los síntomas de
abstinencia de los
antidepresivos Síntomas leves de abstinencia: tranquilice
(comunes: mareo, a la persona y monitoree los síntomas. Monitoree los síntomas de
hormigueo, ansiedad, Síntomas graves de abstinencia: vuelva a depresión re-emergentes durante la
irritabilidad, fatiga, introducir el antidepresivo en la dosis abstinencia del antidepresivo:
dolor de cabeza, efectiva y reduzca de forma más gradual prescriba el mismo antidepresivo a la
náuseas, problemas CONSULTE A UN ESPECIALISTA si dosis efectiva previa durante 12
de sueño) persisten síntomas significativos de meses adicionales, si los síntomas
descontinuación / abstinencia. vuelven a aparecer.

E) Información sobre ISRS y ATC
Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS; por ejemplo, fluoxetina)
Efectos secundarios
graves (son inusuales)
Acatisia marcada /
prolongada (impulso
irrefrenable de moverse
continuamente o incapacidad
de permanecer quieto).
Alteraciones de
coagulación en aquellas
personas que usan
regularmente aspirina y otros
medicamentos anti-
inflamatorios no esteroides.
Tiempo para
responder después
del inicio de la dosis
adecuada
4 – 6 semanas.
* Intervenciones Farmacológicas
Efectos secundarios comunes (la mayoría de los efectos secundarios
disminuyen después de algunos días; ninguno es permanente)
Inquietud, nerviosismo, insomnio, anorexia y molestias
gastrointestinales, dolor de cabeza, disfunción sexual.
Precauciones
Riesgo de provocar manía en personas con trastorno bipolar.
Dosis de fluoxetina para adolescentes
• Inicie el tratamiento con 10 mg (por ejemplo,
Dosis de fluoxetina para adultos
medio comprimido) una vez al día y aumente a 20 mg
sanos
después de 1 – 2 semanas (dosis máxima de 20 mg).
Inicie el tratamiento con 20 mg
• Si no responde en 6 – 12 semanas o responde
diarios (para reducir el riesgo de
parcialmente en 12 semanas, consulte a un
efectos secundarios que afecten la
especialista.
adherencia, se puede empezar con
10 mg (por ejemplo, medio
comprimido) una vez al día y Dosis de fluoxetina para personas mayores o con
aumentar a 20 mg si el enfermedades médicas
medicamento es tolerado). Inicie el tratamiento con comprimidos de 10 mg (si
Si no responde en 4 – 6 semanas están disponibles) una vez al día ó 20 mg día por
o responde parcialmente en 6 medio durante 1 – 2 semanas y luego aumente a 20
semanas, aumente la dosis en 20 mg si lo tolera.
mg (dosis máxima de 60 mg) de Si no responde en 6 – 12 semanas o responde
acuerdo con la tolerancia y la parcialmente en 12 semanas, aumente la dosis
respuesta a los síntomas. gradualmente (dosis máxima de 60 mg). Aumente la
dosis de forma más gradual que en adultos sanos
 * Intervenciones Farmacológicas
E) Información sobre ISRS y ATC

Antidepresivos tricíclicos (ATC; por ejemplo, amitriptilina)

Efectos secundarios graves
(son inusuales)
• Arritmia cardiaca
Efectos secundarios comunes (la mayoría de los efectos secundarios
disminuyen después de algunos días; ninguno es permanente)
• Hipotensión ortostática (riesgo de caída), boca seca, estreñimiento, dificultad
para orinar, mareo, visión borrosa y sedación.

Precauciones Dosis de amitriptilina para adultos sanos

Riesgo de provocar manía en personas con trastorno bipolar.
Tiempo para
responder después
del inicio de la dosis
adecuada
• 4 – 6 semanas
(los síntomas de
dolor y sueño
tienden a mejorar en
unos días).
Dosis de amitriptilina
para adolescentes
• NO prescriba
amitriptilina para
adolescentes.
Precauciones
Riesgo de pasar a manía,
especialmente en personas con
trastorno bipolar.
Alteración de la capacidad para
realizar ciertas tareas que
requieran destreza (por ejemplo,
conducir un automóvil) – tome las
precauciones necesarias hasta que
la persona se acostumbre al
medicamento.
Riesgo de autolesión (mortal en
sobredosis).
Si se da a consumidores
regulares de alcohol es menos
efectivo y la sedación es más
fuerte.
Inicie el tratamiento con 25 mg a la hora de dormir.
Aumente en 25 a 50 mg cada 1 – 2 semanas,
intentando alcanzar 75 – 100 mg en 4 – 6 semanas
dependiendo de la respuesta y tolerancia.
Si no responde en 4 – 6 semanas o responde
parcialmente en 6 semanas, aumente la dosis
gradualmente (dosis máxima de 200 mg), en dosis
separadas (o una sola dosis en la noche).
Dosis de amitriptilina para personas mayores o
con otras enfermedades médicas
• Inicie el tratamiento con 12,5 mg a la hora de
dormir.
• Aumente 25 mg cada semana, intentando
alcanzar una dosis de 50 – 75 mg en 4 – 6 semanas.
• Si no responde en 6 – 12 semanas o
responde parcialmente en 12 semanas, aumente la
dosis gradualmente (dosis máxima de 100 mg) en
dosis separadas.
• Monitoree para descartar la presencia de
hipotensión ortostática.
FLUJO DE ATENCION: CRISIS AGUDA
FLUJO DE ATENCION: SEGUIMIENTO