ASKEP pada KLIEN

GANGGUAN PERSEPSI
SENSORI
ERTI IKHTIARINI DEWI
 PENGERTIAN
 Keadaan dimana seseorang mengalami
perubahan dalam pola dan jumlah
stimulasi (yang diprakarsai secara
internal atau eksternal) disekitar dengan
pengurangan, berlebihan, distorsi, atau
kelainan berespon terhadap setiap
stimulus (Townsend, 2009)
 PENGERTIAN
 Gangguan pencerapan (persepsi) panca indera tanpa
adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi
semua sistem penginderaan dimana terjadi pada saat
kesadaran individu itu penuh / baik (Stuart & Sundeen,
1998)
 Persepsi yang salah oleh panca indera tanpa
adanya rangsang (stimulus) eksternal (Cook &
Fontain, Essentials of Mental Health Nursing,
1987)
 TANDA dan GEJALA
(Budi Anna Keliat)
 Bicara, senyum dan tertawa sendiri
 Menarik diri dan menghindar dari orang lain

 Tidak dapat membedakan antara keadaan

nyata dan tidak nyata
 Tidak dapat memusatkan perhatian

 Curiga, bermusuhan, merusak (diri sendiri,

orang lain dan lingkungannya), takut
 Ekspresi muka tegang, mudah tersinggung
 PENYEBAB
 Salah satu penyebab dari Perubahan
sensori perseptual : halusinasi yaitu
isolasi social : menarik diri. Menarik diri
merupakan percobaan untuk
menghindari interaksi dengan orang
lain, menghindari hubungan dengan
orang lain (Rawlins,1993).
DIMENSI HALUSINASI
(Rawlins & Heacock)
Fisik

Spiritual Emosional

Halusinasi

Sosial Intelektual
 RENTANG RESPON HALUSINASI

Respon Adaptif Respon

Maladaptif
Pikiran logis Distorsi pikiran Gangguan
Persepsi akurat Ilusi pikiran/waham
Emosi konsisten Reaksi emosi Halusinasi
dg pengalaman berlebihan Sulit berespon
Perilaku sesuai /kurang emosi
Berhubungan Perilaku aneh/tdk Perilaku kacau
sosial biasa Isolasi sosial
Menarik diri
 KLASIFIKASI
 Halusinasi pendengaran (auditori/akustik)
: 70 %
 Halusinasi penglihatan (visual/optik) : 20%

 Halusinasi penghidu (olfaktorik)

 Halusinasi peraba (taktil)

 Halusinasi pengecap (gustatorik) 10%

 Halusinasi kinestetik

 Halusinasi kenestetik
 Halusinasi pendengaran : karakteristik
ditandai dengan mendengar suara, terutama
suara – suara orang, biasanya klien
mendengar suara orang yang sedang
membicarakan apa yang sedang
dipikirkannya dan memerintahkan untuk
melakukan sesuatu
 Halusinasi penglihatan : karakteristik
dengan adanya stimulus penglihatan dalam
bentuk pancaran cahaya, gambaran
geometrik, gambar kartun dan / atau
panorama yang luas dan kompleks.
Penglihatan bisa menyenangkan atau
menakutkan.
 Halusinasi penghidu : karakteristik
ditandai dengan adanya bau busuk,
amis dan bau yang menjijikkan seperti :
darah, urine atau feses. Kadang –
kadang terhidu bau harum. Biasanya
berhubungan dengan stroke, tumor,
kejang dan dementia
 Halusinasi peraba : karakteristik
ditandai dengan adanya rasa sakit atau
tidak enak tanpa stimulus yang terlihat.
Contoh : merasakan sensasi listrik
datang dari tanah, benda mati atau
orang lain
 Halusinasi pengecap : karakteristik
ditandai dengan merasakan sesuatu yang
busuk, amis dan menjijikkan
 Halusinasi kinestetik : karakteristik
ditandai dengan merasakan fungsi tubuh
seperti darah mengalir melalui vena atau
arteri, makanan dicerna atau
pembentukan urine
 Halusinasi kenestetik: Merasakan fungsi
tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri,
pencernaan makanan, atau pembentukan urin.
 FASE HALUSINASI
•Tersenyum/tertawa sendiri •Ansietas sedang
•Menggerak-gerakkan bibir •Halusinasi menyenangkan
•Respon verbal lambat Comforting
•Diam/asyik sendiri

•Tanda syaraf otonom

•Ansietas berat
•Perhatian menyempit
Comdemning •Halusinasi menjijikkan
•Asyik dg pengalaman sensori
•Tdk mampu membedakan hal & realita

•Ansietas berat
•Lebih mengikuti halusinasi •Pengalaman sensori berkuasa
•Sukar berinteraksi Controlling
•Perhatian menyempit
•Tanda fisik ansietas
•Panik
•Perilaku teror •Melebur dalam pengaruh halusinasi
•Risiko suicide dan homicide
Conquering
•Aktivitas fisik mengikuti halusinasi
•Tdk berespon thd perintah
•Tdk mampu berespon lebih dr 1 org
 MANIFESTASI
KLINIK
Tahap I
 Memberi rasa nyaman tingkat ansietas
sedang secara umum, halusinasi
merupakan suatu kesenangan
 Karakteristik
 Mengalami ansietas, kesepian, rasa
bersalah dan ketakutan.
 Mencoba berfokus pada pikiran yang
dapat menghilangkan ansietas
 Fikiran dan pengalaman sensori masih
ada dalam kontol kesadaran,
nonpsikotik
 Perilaku klien:
 Tersenyum, tertawa sendiri
 Menggerakkan bibir tanpa suara

 Pergerakkan mata yang cepat

 Respon verbal yang lambat

 Diam dan berkonsentrasi

 Lanjutan …
Tahap II
Menyalahkan
tingkat kecemasan berat secara umum
halusinasi menyebabkan perasaan
antipati
 Karakteristik
 Pengalaman sensori menakutkan
 Merasa dilecehkan oleh pengalaman
sensori tersebut
 Mulai merasa kehilangan kontrol

 Menarik diri dari orang lain non psikotik

 Perilaku klien
 Terjadipeningkatan denyut jantung,
pernafasan dan tekanan darah
 Perhatian dengan lingkungan berkurang

 Konsentrasi terhadap pengalaman

sensori kerja
 Kehilangan kemampuan membedakan
halusinasi dengan realitas.
 Tahap III
 Mengontrol

 Tingkat kecemasan berat

 Pengalaman halusinasi tidak dapat
ditolak lagi
 Karakteristik
 Klien menyerah dan menerima
pengalaman sensori (halusinasi).
 Isi halusinasi menjadi atraktif.

 Kesepian bila pengalaman sensori

berakhir psikotik
 Perilaku klien
 Perintah halusinasi ditaati.
 Sulit berhubungan dengan orang lain.

 Perhatian terhadap lingkungan

berkurang hanya beberapa detik.
 Tidak mampu mengikuti perintah dari
perawat, tremor dan berkeringat
 Tahap IV
 Klien sudah dikuasai oleh
Halusinasi.
 Klien panik
 Karakteristik
 Pengalaman sensori mungkin
menakutkan jika individu tidak mengikuti
perintah halusinasi, bisa berlangsung
dalam beberapa jam atau hari apabila
tidak ada intervensi terapeutik
 Perilaku klien
 Perilaku panik.
 Resiko tinggi mencederai.

 Agitasi atau kataton.

 Tidak mampu berespon terhadap

lingkungan
 Proses Keperawatan
Halusinasi

Pengkajian

Implementasi/ Dx Keperawatan
evaluasi

Perencanaan
 Faktor predisposisi:
• Faktor genetis
• F. neurobiologi
• Neurotransmiter
• Teori virus
•Psikologis

Faktor presipitasi:
• Proses informasi berlebihan
Pengkajian • Mekanisme gating abnormal
• Pemicu : kesehatan, lingk, sikap
Mekanisme Koping:
• Regresi
• Proyeksi
•Waktu ? • Menarik diri
• Keluarga mengingkari
•Isi ?
•Frekuensi ? Perilaku:
• Tertawa/bicara sendiri
•Respon ? • Marah-marah tanpa sebab
• Asyik sendiri
 Faktor Predisposisi
 BIOLOGIS
a). Penelitian pencitraan otak Lesi pada daerah frontal,
temporal dan limbik
b). Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin
neurotransmitter yang berlebihan dan masalah-masalah
pada system reseptor dopamin
c). Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal
menunjukkan terjadinya atropi yang signifikan pada otak
manusia. Pada anatomi otak klien dengan skizofrenia
kronis, ditemukan pelebaran lateral ventrikel, atropi
korteks bagian depan dan atropi otak kecil (cerebellum).
- PSIKOLOGIS
Ibu/pengasuh yang cemas/overprotektif,
dingin, tidak sensitif; Hubungan dengan
ayah yang tidak dekat/perhatian yang
berlebihan; Konflik pernikahan;
Komunikasi “double bind”; Koping dalam
menghadapi stres tidak konstruktif atau
tidak adaptif; Gangguan identitas;
Ketidakmampuan menggapai cinta
 SOSIOBUDAYA
Kondisi sosial budaya mempengaruhi
gangguan orientasi realita seperti :
kemiskinan, konflik sosial budaya (perang,
kerusuhan, bencana alam) dan kehidupan
yang terisolasi disertai stress
 Faktor Presipitasi
Yaitu stimulus yang dipersepsikan oleh
individu sebagai tantangan, ancaman/tuntutan
yang memerlukan energi ekstra untuk koping.
Adanya rangsang lingkungan yang sering
yaitu seperti partisipasi klien dalam kelompok,
terlalu lama diajak komunikasi, objek yang
ada di lingkungan juga suasana sepi/isolasi
adalah sering sebagai pencetus terjadinya
halusinasi karena hal tersebut dapat
meningkatkan stress dan kecemasan yang
merangsang tubuh mengeluarkan zat
halusinogenik.
 Perilaku
 Bibir komat kamit, tertawa sendiri,
bicara sendiri, kepala mengangguk –
angguk, seperti mendengar sesuatu,
tiba – tiba menutup telinga, gelisah,
bergerak seperti mengambil atau
membuang sesuatu, tiba – tiba marah
dan menyerang, duduk terpaku,
memandang satu arah, menarik diri
a). Isi halusinasi
Ini dapat dikaji dengan menanyakan suara siapa yang
didengar, apa yang dikatakan suara itu, jika
halusinasi audiotorik. Apa bentuk bayangan yang
dilihat oleh klien, jika halusinasi visual, bau apa yang
tercium jika halusinasi penghidu, rasa apa yang
dikecap jika halusinasi pengecapan,dan apa yang
dirasakan dipermukaan tubuh jika halusinasi
perabaan.
b). Waktu dan frekuensi.
Ini dapat dikaji dengan menanyakan kepada klien
kapan pengalaman halusinasi muncul, berapa kali
sehari, seminggu, atau sebulan pengalaman
halusinasi itu muncul. Informasi ini sangat penting
untuk mengidentifikasi pencetus halusinasi dan
menentukan bilamana klien perlu perhatian saat
mengalami halusinasi.
c). Situasi pencetus halusinasi.
Perawat perlu mengidentifikasi situasi yang
dialami sebelum halusinasi muncul. Selain itu
perawat juga bisa mengobservasi apa yang
dialami klien menjelang munculnya halusinasi
untuk memvalidasi pernyataan klien.
d). Respon Klien
Untuk menentukan sejauh mana halusinasi
telah mempengaruhi klien bisa dikaji dengan
apa yang dilakukan oleh klien saat mengalami
pengalaman halusinasi. Apakah klien masih
bisa mengontrol stimulus halusinasinya atau
sudah tidak berdaya terhadap halusinasinya
 Fisik
1. ADL
Nutrisi tidak adekuat bila halusinasi
memerintahkan untuk tidak makan, tidur
terganggu karena ketakutan, kurang
kebersihan diri atau tidak mandi, tidak mampu
berpartisipasi dalam kegiatan aktivitas fisik
yang berlebihan, agitasi gerakan atau
kegiatan ganjil.
2. Kebiasaan
Berhenti dari minuman keras, penggunaan
obat – obatan dan zat halusinogen dan
tingkah laku merusak diri
 Lanj fisik …
3. Riwayat kesehatan
Schizofrenia, delirium berhubungan dengan
riwayat demam dan penyalahgunaan obat.
4. Riwayat schizofrenia dalam keluarga
5. Fungsi sistim tubuh
• Perubahan berat badan, hipertermia
(demam)
• Neurologikal perubahan mood, disorientasi
• Ketidak efektifan endokrin oleh peningkatan
temperatur
STATUS EMOSI
Afek tidak sesuai, perasaan bersalah atau
malu, sikap negatif dan bermusuhan,
kecemasan berat atau panik, suka berkelahi.
STATUS INTELEKTUAL
Gangguan persepsi, penglihatan,
pendengaran, penciuman dan kecap, isi pikir
tidak realistis, tidak logis dan sukar diikuti atau
kaku, kurang motivasi, koping regresi dan
denial serta sedikit bicara.
STATUS SOSIAL
Putus asa, menurunnya kualitas kehidupan,
ketidakmampuan mengatasi stress dan
kecemasan
 Stressor Apraisal
 Kognitif

 Afektif

 Fisiologi

 Perilaku

 Sosial
 Sumber Koping
Suatu evaluasi terhadap pilihan koping dan
strategi seseorang. Individu dapat mengatasi
stress dan anxietas dengan menggunakan
sumber koping di lingkungan. Sumber koping
tersebut sebagai modal untuk menyelesaikan
masalah, dukungan sosial dan keyakinan
budaya, dapat membantu seseorang
mengintegrasikan pengalaman yang
menimbulkan stress dan mengadopsi strategi
koping yang berhasil.
 Mekanisme
Koping
Tiap upaya yang diarahkan pada
pelaksanaan stress, termasuk upaya
penyelesaian masalah langsung dan
mekanisme pertahanan yang digunakan
untuk melindungi diri
 Diagnosa
Keperawatan

Gangguan Sensori Persepsi:Halusinasi....

POHON MASALAH
Risiko Perilaku Kekerasan
DX KEPERAWATAN

Halusinasi …..
1. Resiko Perilaku
Kekerasan (RPK)
Isolasi sosial 2. Halusinasi
3. Isolasi Sosial
4. HDR
HDR
 Penatalaksanaan
 Penatalaksanaan Medis :
Psikofarmakologis, ECT
 Penatalaksanaan Keperawatan : Terapi
Modalitas (individu, keluarga, kelompok)
 Penatalaksanaan
Medis
 Terapi Antipsikotik (tipikal dan atipikal)
 Antipsikotik bersifat multi fungsi : 1)
menurunkan gejala positif (halusinasi
dan delusi), 2) meringankan gangguan
pikiran, 3) mengurangi ansietas dan
agitasi, dan 4) memaksimalkan
kemampuan yang masih dimiliki klien
(Brady, 2004)
 Lanj…
 Kelp Tipikal (antagonis dopamin) 
mengatasi gejala positif, ex: haloperidol
(HP), fluphenazine, trifluoperazine dan
chlorpromazine (CPZ)
 Kelp Atipikal (antagonis dopamin dan
serotonin)  mengatasi gejala positif
dan negatif  olanzapine (zyprexa),
quetiapine (seroquel), risperidon
(risperdal), ziprasidone (geodon)
 TUJUAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
1. Klien dpt membina hubungan saling
percaya
2. Klien mengenal halusinasi
3. Klien dapat mengontrol halusinasi
4. Klien mendapat dukungan keluarga
utk mengontrol halusinasi
5. Klien memanfaatkan obat sesuai
program
 TINDAKAN
KEPERAWATAN
 Bina hubungan saling percaya
 Bantu klien mengenal halusinasi 
Diskusikan tentang isi halusinasi, waktu
terjadinya, frekuensi, respon klien jika
halusinasi muncul.
 Latih klien mengontrol halusinasi.

 Fasilitasi klien menggunakan obat

Membina Hubungan
saling Percaya
 Mengucap salam
 Berkenalan dg klien
 Jelaskan tujuan interaksi
 Ciptakan lingkungan yg tenang
 Buat kontrak asuhan yang jelas
 Dengarkan ungkapan klien dg
empati
 Tidak menentang atau
menyetujui ungkapan klien
 Jujur dan tepati janji
 Penuhi kebutuhan dasar klien
Bantu klien mengenal
halusinasi
 Kontak singkat dan sering
 Jika klien sedang halusinasi:
 Klarifikasi apa yg dialami
 Katakan perawat percaya klien,
namun tdk mengalami sensasi
serupa.
 Katakan ada klien yang mengalami
hal yang sama
 Katakan, perawat akan membantu
klien.
Bantu mengenal
halusinasi
 Jika klien tdk sedang
mengalami halusinasi:
 Diskusikan isi, waktu, frekuensi
 Diskusikan hal yg menimbulkan
atau tdk menimbulkan
halusinasi
 Diskusikan apa yg dilakukan
jika halusinasi timbul
 Diskusikan dampak jika klien
menikmati halusinasi
 Diskusikan perasaan klien
saat mengalami halusinasi
 Melatih klien
mengontrol halusinasi

 Identifikasi cara yg dilakukan klien untuk

mengendalikan halusinasi
 Diskusikan cara yg digunakan, bila adaptif
berikan pujian
 Diskusikan cara mengendalikan halusinasi
 Menghardik halusinasi
 Berbincang dg orang lain
 Mengatur jadwal aktivitas
 Menggunakan obat secara teratur
 Evaluasi
 Klien mengenal halusinasi
 Klien mampu menggunakan cara
mengontrol halusinasi:
 Menghardik
 Bercakap-cakap
 Membuat jadwal kegiatan
 Melakukan kegiatan sesuai jadwal
 Menggunakan obat secara teratur
 Alhamdulillah

Tidak melupakan … agar

tidak mengulang