Aspergillosis Broncopulmonar Alérgica ( ABPA )

Caso clínico

Policlínico FQ : Dra. Gonzalez.Dra Jofré.Dra. Schoen .Claudia Velasquez. Dra Lezana

 Ampliamente presente en el medio ambiente

Características :
Esporas de 2-5 μ.
Crece a 37 ªC.
S.Citotóxicas:, proteasas, toxinas.

Especies :
Fumigatus : 80%

Aspergillosis Pulmonar :
Aspergillus Aspergilloma : cavidades preexistentes

Enfermedad pulmonar invasiva :

inmunocomprometidos

Enfermedad por sensibilidad alérgica :

Asma ( sensibilización alérgica )
Neumonitis por hipersensibilidad
ABPA
PAEDIATRIC RESPIRATORY REVIEWS (2006) 7, 67–72
Clinical Infectious Diseases 2003; 37(Suppl 3):S225–64
 ✔

N Engl J Med 2009;360:1870-84 .

  Reacción hipersensibilidad a A. fumigatus

 Complicación : Asma y Fibrosis Quística

 Prevalencia variable
Asma : 1-2%
ABPA Fibrosis Quística : 1-15%

Centro en estudio ( nº de pacientes )

Falta de criterios diagnósticos

Variabilidad en Técnicas de laboratorio

Falta de reconocimiento clínico

Edad
PAEDIATRIC RESPIRATORY REVIEWS (2006) 7, 67–72
Semin Respir Crit Care Med 2006;27:185–191.

Chest - Volume 135, Issue 3 (March 2009)

Polimorfismo de IL-4Ra

Clinical Infectious Diseases 2003; 37(Suppl 3):S225–64

Clinical Infectious Diseases 2003; 37(Suppl 3):S225–64

Dis Mon 2008;54:547-564

Caso Clínico
• Paciente sexo femenino , 18 años
• Edad de dg : 7 años
• Forma de presentación : tos crónica y SBO refractario
• Electrolitos en sudor : Cl : 120-124 meq/l
• R334W/¿?
• Colonización con Pseudomona A : 13 años
• Pancreatitis Recurrente
• Gastrostomía ( 14 años )
• Hospitalizaciones frecuentes
Marzo del 2008
Peso : 51 Kg Talla : 160 cm
Deterioro clínico : aumento de tos, disnea , anorexia, fiebre
Baja de peso ( 2 Kg )
Cefalea frontal persistente
Expectoración purulenta abundante
Ex. Pulmonar : crépitos en vértice derecho ( similar a ex. previos )
Deterioro radiológico
Deterioro de función pulmonar

Hospitalización : Ceftazidima + Amikacina + Cloxacilina

Ig E total : 711 Ig E esp AF : clase 3
Cultivo de expect : Pseudomona + Estafilococo A multiresistente
Baciloscopias -
Evaluación ORL : Sinusitis fúngica
Control de Marzo del 2008
Peso : 51 Kg Talla : 160 cm
Deterioro clínico : aumento de tos, disnea , anorexia, fiebre
Descenso de peso ( 2 Kg )
Cefalea frontal persistente
Expectoración purulenta abundante
Ex. Pulmonar : crépitos en vértice derecho ( similar a ex. previos )
Deterioro radiológico
Deterioro de función pulmonar

Hospitalización : Ceftazidima + Amikacina + Cloxacilina

Ig E total : 711 Ig E esp AF : clase 3
Cultivo de expect : Pseudomona + Estafilococo A multiresistente
Baciloscopias -
Evaluación ORL : Sinusitis fúngica
Diagnóstico de ABPA + Sinusitis fúngica

Tratamiento de ABPA :
Prednisona : 40 mg / día . 6 meses
Itraconazol : 200 mg / día. 6 meses

Evolución clínica inicial favorable

Evolución funcional inicial favorable , luego tiende a declinar
Aumento sostenido de IgE total
 CVF

2,6
2,55
2,5
2,45
2,4
2,35
2,3
2,25
2,2
2,15
2,1
2,05
dici-11 ener- febr-12 marz- abri-12 mayo- juni-12 juli-12 agos- sept-
12 12 12 12 12
FECHAS
 VEF1

1,8
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
dici-11 ener- febr-12 marz- abri-12 mayo- juni-12 juli-12 agos- sept-
12 12 12 12 12
 IgE

3000

2500

2000

1500

1000

500

0
abri-12 mayo-12 juni-12 juli-12 agos-12
FECHAS
 Preguntas

• Criterios diagnósticos de ABPA

• Asociación con otros gérmenes

• Otras alternativas terapéuticas

– Anfotericina B inhalada
– Voriconazol
– Pulsos de metilprednisolona
– Corticoides inhalados
– Anti-IgE
 Diagnóstico ABPA/FQ

• Clínica, imágenes y función pulmonar no específicas

• Criterios diagnósticos no uniformes

• Relacionada al deterioro progresivo de la enfermedad

( bronquiectasias )

• Sospecha clínica
Cystic Fibrosis Foundation Consensus Conference. Clin Infect Dis 2003; 37 (Suppl 3):S225–S264

Deterioro función pulmonar

Estado nutricional
Otros patógenos :
P. aeruginosa
S. maltophilia
B. Cepacia
C. albicans

Eur Respir J 2000; 16: 464-471

Diagnostic Criteria for ABPA in Cystic Fibrosis Patients

 Clinical deterioration of CF such as increase in cough, sputum

production, wheezing, decline in pulmonary function, and exercise
tolerance
 Immediate cutaneous reactivity to AF
 Total serum IgE concentration 1000 ng/ml (417 kU/L)
 Elevated AF-specific serum IgE level
 Precipitating antibodies to AF in the serum
 New or worsening pulmonary infiltrates and/or mucous plugging on
chest radiograph

Consensus conference. Clin Infect Dis 2003;37(suppl)3:S225-64.

Minimal diagnostic criteria

 Acute or subacute clinical deterioration

 Total serum IgE concentration of >500 kU/l
 Immediate cutaneous reactivity to Aspergillus or in-vitro
demonstration of IgE antibody to A. fumigatus
 One of the following:
(a) Precipitins to A. fumigatus or in-vitro demonstration of IgG
antibody to A. fumigatus
(b) Abnormality on chest radiography or computed tomography
not responding to standard therapy

Cystic Fibrosis Foundation Consensus Conference. Clin Infect Dis 2003; 37 (Suppl 3):S225–S264.
Control de Marzo del 2008
Peso : 51 Kg Talla : 160 cm
Deterioro clínico : aumento de tos, disnea , anorexia, fiebre
Descenso de peso ( 2 Kg )
Cefalea frontal persistente
Expectoración purulenta abundante
Ex. Pulmonar : crépitos en vértice derecho ( similar a ex. previos )
Deterioro radiológico
Deterioro de función pulmonar

Hospitalización : Ceftazidima + Amikacina + Cloxacilina

Ig E total : 711 Ig E esp AF : clase 3
Cultivo de expect : Pseudomona + Estafilococo A multiresistente
Baciloscopias -
Evaluación ORL : Sinusitis fúngica
 Preguntas

• Criterios diagnósticos de ABPA

• Asociación con otros gérmenes

• Otras alternativas terapéuticas

– Anfotericina B inhalada
– Voriconazol
– Pulsos de metilprednisolona
– Corticoides inhalados
– Anti-IgE
 Tratamiento
• Corticoides sistémicos :
– Control de exacerbación
– RAM
– Uso prolongado y en altas dosis por recaídas
– Evaluar respuesta

 Anti-fúngicos :
– Anfotericina B : toxicidad
– Azoles : ketoconazole, itraconazole, voriconazole

– Reducción en niveles de IgE

• Insuficiencia suprarrenal

Semin Respir Crit Care Med 2006;27:185–191

Eur Respir J 2002; 20:127-33
 Alternativas Terapéuticas

• Metilprednisolona en pulsos

• Anti- IgE
 Pulsos de Metilprednisolona

• 4 niños con recidivas ABPA corticoide-dependientes

• Justificación : Enfermedad pulmonar intersticial.

• Mecanismo de acción : Limitar la “ downregulation “

• Control ABPA

• RAM : HTA - Intolerancia a glucosa

Pediatric Pulmonology 41:164–170 (2006)

 Anti-Ig E ( omalizumab )

• 2 adolescentes con recaída de ABPA y RAM a corticoides

• Mejoría clínica y funcional

• Segura

Pediatr Pulmonol. 2008; 43:1249–1251.

Thorax 2007;62:276–277
⏏
⏏
 Resumen

• ABPA es una entidad clínica compleja

• Sospecha clínica

• Difícil diagnóstico

• Relacionada con el deterioro clínico y funcional de FQ

• Tratamientos prolongados con corticoides y antifúngico

• Tratamientos alternativos por evaluar