Laporan Jaga

27 Mei 2018
Coass:
Anggela Trivenna
Elena Silvia Tara
Cinthia

Residen:
dr. Vinda
 Konsultan Jaga
 Bedah Anak : Dr. dr. Catur, Sp.B, Sp.BA
 Bedah Digestif : dr. A. Hamid R, Sp.B-KBD, M-Kes
 Bedah Orthopedi : dr. A.J Didy Surachman, Sp.OT(K)Spine
 Bedah Plastik : dr. Guntoro, Sp.BP-RE (K)
 Bedah Saraf : dr. Adolf Setiabudi, Sp.BS
 Bedah Onkologi : dr. Agus Sutarman, Sp.B(K)Onk, MARS
 Bedah Thoraks-Kardiovaskuler : dr. Wijoyo Hadi Moerseto, Sp.BTKV
 Bedah Urologi : dr. Zamroni, Sp.U
Inpatient 2

Outpatient 0

Dead Patient 0

Operation 0
1. Tn R, 18 th

 Keluhan utama
 Nyeri perut kanan bawah 3 hari SMRS
 Anamnesis
 Sejak 3 hari sebelum masuk RS, pasien merasakan nyeri
pada perut kanan bawah. Nyeri bersifat terus-menerus
semakin lama semakin kuat tidak tertahankan, bertambah
dengan pergerakan dan batuk. 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit pasien mengeluh nyeri pada bagian ulu hati.
 Pasien merasakan mual dan muntah ± 2x/hari, berisi air
bercampur makanan, sebanyak ¼ gelas aqua sekali muntah
 Demam sejak 3 hari yang lalu.
 Pasien tidak BAB sejak 1 hari yang lalu
BAK tidak nyeri, tidak berdarah, berwarna kuning jernih,
riwayat keluar batu (-).
 Riwayat nyeri pinggang (-), Riwayat nyeri panggul (-),
Riwayat nyeri yang menjalar ke punggung (-).
 Riwayat Penyakit Dahulu

 DM (-), jantung (-), asma (-), alergi (-)

 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis

Vital sign :
• TD:120/80mmHg
• Nadi : 115x/menit
• Nafas : 20 x/menit
• Suhu : 37,2 oC
 Status Generalis
 Kepala : normocephali
 Rambut : hitam, distribusi merata
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
 Telinga : normotia, sekret (-)
 Hidung : napas cuping hidung (-), sekret (-)
 Mulut : sianosis (-), bibir kering (-)
 Thorax : simetris dalam keadaan statis dan dinamis,
normovesikuler +/+, wheezing -/-, ronki -/-
 Genitalia : tidak ditemukan kelainan
 Ekstremitas : CRT 2 detik, edema (-)
 Status Lokalis
Regio abdomen:
Inspeksi: tampak mendatar, tidak tampak gambaran usus
maupun gerakan usus, tidak tampak bekas luka
Auskultasi: bising usus (+), normal
Palpasi: supel, nyeri tekan (+) di McBurney, Psoas sign (+)
Obturator sign (+)
Perkusi:timpani diseluruh lapang abdomen, nyeri ketuk
kuadran kanan bawah (+)
 Laboratorium
 Hb: 14.5 g/dL
 Ht : 43%
 Eritrosit : 5.0 juta/uL
 Leukosit 10.530/uL
 Trombosit : 274.000/uL
 MCV : 86fL
 MCH : 29pg
 MCHC : 34 g/dL
 Ureum 19 mg/dL
 Kreatinin 1.0 mg/dL
 GDS : 70 mg/dL
USG
 Kesan : debris minimal intralumen buli
 Tidak tampak gambaran appendisitis maupun nefrolitiasis
bilateral
 Tidak tampak kelainan organ intra abdomen lainnya
Diagnosis
 Appendisitis Akut
 Tatalaksana
 IVFD RL 20 tpm
 Rencana Appendectomy
 2. Identitas
 Tn. A, 39 tahun
 No. RM : 2135xx

Keluhan Utama
Seorang pasien datang dengan keluhan nyeri yang semakin
hebat pada tungkai kiri sejak 2 hari SMRS.
 Anamnesis
 Autoanamnesis tanggal 27 mei 2018, pukul 22.00 WIB

Seorang pasien datang ke RSPAD Gatot Subroto dengan keluhan

nyeri yang semakin berat pada kaki kiri nya sejak 3 hari SMRS. Nyeri
ini disertai dengan adanya pembengkakan pada daerah kaki kiri.
Awalnya keluhan ini dirasakan pasien sejak 3 bulan yang lalu.
Namun keluhan dirasakan membaik setiap kali pasien beristirahat.
Sejak 3 hari SMRS setelah melakukan aktivitas yang berat, pasien
merasakan kaki nya semakin membesar dan sangat nyeri kemudian
menjadi sulit untuk digerakkan.
Riwayat Penyakit Dahulu
-Riwayat di rawat di rumah sakit (-)
-Riwayat hipertensi (-)
-Riwayat diabetes (-)
-Riwayat penyakit jantung (-)
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis (GCS E4M6V5)
 Tekanan Darah : 120/60 mmHg
 Nadi : 88 x/menit
 RR : 22 x/menit
 Suhu : 36.2 oC
 BB : 55 kg
Status Generalis
 Kepala : normocephali
 Rambut : hitam, distribusi merata
 Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
 Telinga : normotia, sekret (-)

 Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-)

 Mulut : sianosis (-), bibir kering (-)

 Thoraks
Simetris dalam keadaan statis dan dinamis,
normovesikuler +/+, wheezing -/-, ronki -/-

 Genitalia
Tidak ditemukan kelainan

 Ekstremitas
Kuku tampak pucat, CRT <3 detik,
edema (+) pada kaki kiri
Status Lokalis
 Regio cruris sinistra
 Inspeksi : Tampak kemerahan, edema (+)
 Palpasi : Teraba suhu hangat,
nyeri tekan (+), pulsasi arteri (+) lemah,
homan test (+)
 Laboratorium
 Hb 12.5 g/dL  PT 11.2 detik
 Ht 38%  APTT 40.4
 Eritrosit 4,5 juta / uL  D-Dimer 1070
 Leukosit 12430 /uL  Ureum 13 mg/dL
 Trombosit 560000 /uL  Kreatinin 1,0 mg/dL
 MCV 85 fL  GDS 85 mg/dL
 MCH 28 pg  Natrium 142
 MCHC 33 g/dL  Kalium 4.9
 Klorida 97
 USG
Kesan :
Deep Vein Trombosis (DVT) pada vena femoralis dan
poplitea kiri
Arteri Femoralis dan Poplitea kiri tampak normal, tidak
tampak penyumbatan dan penyempitan
Diagnosis
 Deep vein trombosis femoralis dan poplitea sinistra
Tata Laksana
 Heparin bolus 5000 lalu maintenance 10.000 per
24 jam
 Simarc 1x1
 Ardium 3x1
 Cek pt aptt per 24 jam
 Pasang elastic verban
TERIMA KASIH