Laporan jaga

15 Februari 2019
Kepaniteraan klinik ilmu neurologi
RSUD KOJA
 Daftar Pasien Bangsal 6 Selatan Neurologi TIM A

Nomer kamar Nama pasien Diagnosa Kriteria Pasien

Tn. Herbudi Vertigo Pasien Lama

609 Tn. Surnita Stroke Non Hemorargik Pasien Lama
Tn. Budi SOL Pasien lama
Ny. Kuraisin Cephalgia Pasien Lama
Ny. Sokiyah Stroke Non Hemorargik Pasien Lama
610
Ny. Nurdjanah
Ny. Suhaeti TB Cerebri Pasien Lama
Ny. Maria Stroke Hemorargik Pasien Lama

611 Ny. Fitriana Post craniotomi a.i. SOL Pasien Lama

Ny. Sumiyati Post craniotomy Pasien Lama

Ny. Tjioe Stroke berulang Pasien lama

612
Ny. Tamah SOL cerebri Pasien lama
 Daftar Pasien Bangsal 6 Selatan Neurologi TIM B

Nomer kamar Nama pasien Diagnosa Kriteria Pasien

Tn. Indra Toxoplasma, TB Pasien Lama
Tn. Daulat HNP - L Pasien Lama
606
Tn. Narta Stroke Non Hemoragik Pasien Lama
Tn. Mamat Stroke Non Hemoragik Pasien Lama
Ny. Koidah Stroke Non Hemoragik Pasien Lama
Ny. Muslimah Stroke Non Hemoragik Pasien Lama

607 Ny. Suyanti Vertigo Pasien Lama

Ny. Sabnah Ischialgia Sinistra Pasien Lama

Ny. Eli Sulihat Vertigo Pasien Lama

Ny. Suhaima Stroke Non Hemoragik Pasien Lama

Ny. Mutinah IVH Pasien Lama
608
Ny. Siti Sadiyah Stroke Non Hemoragik Pasien Lama
Ny. Tia Ischialgia Sinistra Pasien Lama
 Daftar Pasien Bangsal 6 Utara Neurologi

Nomer kamar Nama pasien Diagnosa Kriteria Pasien

Tn. Suherman ICH – post kraniotomi Pasien Lama
600
Ny. Narti ICH – post kraniotomi Pasien Lama
Tn. Satrio CKS + susp. Fraktur Le Fort Pasien Baru
Tn. Guntur CKR Pasien Lama
601 Tn. Hasudin ICH Pasien Lama
Tn. Mardianto CKR Pasien Lama
Tn. Mustadi LBP Pasien Lama
Ny. Murni SNH Pasien Lama
Ny. Susanti Epilepsi Pasien Lama
Ny. Windi Pasien Lama
602
Ny. Nariyem Post kraniotomi Pasien Lama
Ny. Riwindi Vertigo Pasien Baru
Ny. Kasiami ICH Pasien Lama
603 Tn. Agus Stroke Infark Pasien Lama
604 Ny. Fitriana Cephalgia Pasien lama
Pasien Bangsal Selatan TIM A 10

Pasien Bangsal Selatan TIM B 14

Total Pasien Bangsal Selatan

Pasien Baru 3

Pasien Lama 21

Total Pasien Bangsal Utara

Pasien Baru 2

Pasien Lama 11
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. MY

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 35 tahun

Tempat tanggal lahir : Bangkalan, 18 Agustus 1963

Agama : Islam
ANAMNESIS

Keluhan Utama :
Pasien datang dengan keluhan lemah pada seluruh anggota gerak sejak
2 minggu SMRS
ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien diantar ke RSUD KOJA dengan keluhan lemah pada seluruh
anggota gerak sejak 2 minggu SMRS. Keluhan timbul mendadak di
malam hari saat pasien sedang beristirahat. Pasien mengatakan,
awalnya, kedua kaki terasa seperti kesemutan kemudian selang
beberapa jam, kedua tangan juga menjadi terasa seperti kesemutan.
Pasien masih dapat merasakan sentuhan di keempat anggota geraknya
dan masih dapat menggerakkan kedua tangan dan kakinya. Dua hari
kemudian, pasien sama sekali tidak bisa menggerakkan kedua tangan
dan kakinya.
ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Setelah sadar, pasien mulai mengeluh nyeri pada kepalanya dan
meminta untuk diantarkan ke rumahnya. Sesampai di rumah,
pasien segera dibawa ke RS.P oleh keluarganya. Di RS tersebut,
pasien di lakukan pemeriksaan CT-Scan kepala dan mendapat
obat injeksi, namun pasien tidak ingat nama obat yang
diberikan. Setelah itu, keluhan nyeri kepala dirasakan mulai
berkurang. Atas permintaan keluarga, pasien dirujuk ke RSUD
Koja.
timeline

9 Jam SMRS
8 Jam SMRS
- Pasien terjatuh dari
motor di daerah Penang Pasien dirujuk ke RSUD
- Pasien diantar ke RS P.
- Post jatuh : KOJA atas permintaan
lalu dilakukan CT-scan
• Pingsan (+) < 3 menit keluarga
kepala dan pemberian
• Muntah (-)
obat injeksi
• Otore (-)
• Rinore (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat trauma pada daerah kepala
atau tulang belakang (-)
• Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat diabetes (-)
• Riwayat penyakit jantung (-)
• Riwayat penyakit ginjal (-)
• Riwayat Stroke (-)
• Riwayat Kejang (-)
• Riwayat Neoplasma (-)
• Riwayat Alergi (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat diabetes (-)
• Riwayat penyakit jantung (-)
• Riwayat penyakit ginjal (-)
• Riwayat Stroke (-)
• Riwayat Neoplasma (-)
• Riwayat Alergi (-)
Riwayat Pribadi
Riwayat Stress (-)
Riwayat Begadang (-)
Riwayat Kerja Berat (-)

Riwayat Sosial
Pasien bekerja sebagai supir angkutan umum
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• Tekanan Darah : 140/80 mmHg
• Frekuensi Nadi : 98 x/menit, irama regular, isi cukup, teraba
kuat
• Suhu : 36,5° C
• Pernafasan : 20 x/menit, abdominothoracal, regular
STATUS GENERALIS

• Kulit : Sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor baik

• Kepala : Normocephal, rambut tidak mudah rontok tidak ada deformitas, terdapat vulnus …. Pada
regio frontalis dan maxillaris sinistra
• Mata : Konjungtiva hiperemis (-/+), Sklera ikterik -/-, raccoon eyes -/-
• Bibir : Mukosa bibir kering, sianosis (-)
• Leher : Deviasi trachea (-), pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
 Jantung Abdomen
I  Ictus cordis tidak tampak
P  Ictus cordis tidak teraba
I  Perut cembung, sikatrik (-)
P  Batas jantung kanan pada linea sternalis kanan
A  Bising Usus (+)
ICS IV, batas jantung kiri pada linea midklavikula kiri
P Supel, nyeri tekan abdomen (-)
ICS IV
P Timpani
A BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru
I  Retraksi sela iga (-/-), pelebaran sela iga (-), Ekstremitas
Simetris saat statis & dinamis
P  Gerak napas simetris kanan dan kiri tidak ada Kedua sisi tungkai simetris. Terdapat vulnus
bagian yang tertinggal, massa (-) …... Pada regio cruris sinistra. CRT < 2 detik,
P Sonor seluruh lapang paru tidak ada clubbing finger, tidak ada edema.
A SNV (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)
STATUS NEUROLOGIS
GCS : E4M6V5

Tanda Rangsang Meningeal

• Kaku kuduk (+)
• Brudzinski I (-)
• Brudzinski II (-)
• Lasegue >70o/>70 o
• Kernig >135o/ >135o
Nervus Kranialis
N. I : tidak dilakukan
N. II : Pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tak langsung +/+, akomodasi (+), lapang
padang dbn
N. III, IV, VI: Gerakan bola mata ke segala arah normal, ptosis (-), Strabismus (-),
Diplopia(-), Nistagmus (-)
N. V :
Sensibilitas muka atas, tengah bawah (+/+)
Mengigit (+/+)
Membuka mulut (+/+)
Mengunyah (+/+)
N.VII :
mengerutkan dahi (+/+)
menutup mata (+/+) memperlihatkan gigi (+/+)
N. VIII : Suara berbisik (+/+)
N. IX & X : uvula dan arkus faring normal, refleks muntah tidak diperiksa
N. XI :
Memalingkan kepala (+/+)
Mengangkat bahu (+/+)
N. XII :
Tremor : (-)
Fasikulasi : (-)
Atrofi papil lidah : (-)
Pergerakan lidah : Baik, ditengah, simetris
Artikulasi : Jelas
Pemeriksaan motorik

• Anggota Gerak atas • Anggota Gerak Bawah

Tremor (-/-)
Fasikulasi (-/-)
Gerakan involunter (-/-)
Tonus otot : normotonus
Kekuatan otot : 5/5
Tremor (-/-)
Fasikulasi (-/-)
Gerakan involunter (-/-)
Tonus otot : normotonus
Kekuatan otot : 5/5

Pemeriksaan Sensorik
Sensibilitas :
Taktil : Tangan (+/+) Kaki (+/+)
Nyeri : Tangan (+/+) Kaki (+/+)
Pemeriksaan Refleks
Refleks Patologis

Refleks Fisiologis Babinsky -/-

Triceps + + Hoffman/Trommer -/-

Biceps + +
Rosolimo -/-
Patella + +
Schaeffer -/-
Achilles + +
Gordon -/-

Openheim -/-
Gerakan-gerakan abnormal
1. Tremor : (-)
2. Athetose : (-)
3. Mioklonik : (-)
4. Chorea : (-)
Alat vegetative
1. Miksi : Baik
2. Defekasi : Baik
3. Refleks anal :Tidak dilakukan
4. Refleks kremaster : Tidak dilakukan
5. Refleks bulbokavernosa : Tidak dilakukan
Fungsi Luhur
⋄ Orientasi : Baik
⋄ Afasia : Tidak ada
Fungsi cerebellum
• Ataxia (-)
• Tes Romberg (-) saat buka mata
Tes Romberg (-) saat tutup mata
• Disdiadokokinesia : (-)
• Dismetri
• Telunjuk – hidung : (-)
• Tumit - lutut : (-)
• Rebound Phenomenon : (-)
Pemeriksaan Penunjang
• Darah Perifer Lengkap
• Hb : 15,9 g/dl
• Ht : 47,5%
• Leukosit : 18,70 103 u/L (N: 4,0 - 10,50)
• Trombosit : 269.000 103 u/L
• Kimia Klinik
• Natrium : 140 mEq/L
• Kalium : 4,77 mEq/L
• Clorida : 96 mEq/L
• GDS : 108 mg/dL
Diagnosis

• Diagnosis Klinis : cephalgia post trauma kapitis

• Diagnosis topis : ruang subarachnoid
• Diagnosis etiologis : Subarachnoid Hemorrhage e.c.traumatic brain
injury
• Diagnosis patologis : Kontusio serebri

• Diagnosis 2 : Vulnus Excoriasi regio frontalis et infraorbital sinistra

Planning
Terapi :
• Monitoring:
IVFD RL 12 tpm
- Kesadaran
Ketorolac 2 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg - TTV
Citicholin 2 x 500 mg - Nyeri kepala

-
Prognosis
• Ad Vitam : dubia ad bonam
• Ad Sanationam : dubia ad bonam
• Ad Functionam : dubia ad bonam