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FISIOPATOLOGIA DE LA

DIARREA

Dr. José CASTRO ZEVALLOS


CONCEPTOS
• La frecuencia de defecación normal varia de
dos veces/d hasta 3veces/sem.
• Diarrea: Aumento en la frecuencia (> 3
veces/d), volumen (10mL/kg en niños o
200g/d en adolescentes y adultos) y fluidez en
las deposiciones a los hábitos normales
individuales.
• Es una alteración en la secreción, digestión,
absorción y motilidad
Clasificación
Según el tiempo de enfermedad
Diarrea aguda: hasta 1 mes
• DuPont HL, Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology.
Guidelines on acute infectious diarrhea in adults. The American Journal of
Gastroenterology. 1997;92(11):1962–1975.

• Ramaswamy K, Jacobson K. Infectious diarrhea in children. Gastroenterology Clinics of

North America. 2001;30(3):611–624 .

Diarrea Crónica: mas de 1 mes


Clasificación
Según el mecanismo de producción

1. Diarrea Osmótica
2. Diarrea secretoria
3. Diarrea exudativa
Causas por Edad
 Enfermedad celíaca
Niños  Fibrosis quística
 Infecciones por parásitos
Adolescentes  Disentería bacilar
 Abuso de laxantes

 Enfermedad inflamatoria
Adultos intestinal
 Abuso de laxantes
Ancianos  Tumores gástricos y colónicos
 Diverticulosis de colon
 Impactación fecal
1. Diarrea osmótica
Diarrea osmótica
• Se caracteriza por un aumento del
componente no absorbible en el tubo
digestivo debido a una inadecuada absorción
de las sustancias nutritivas presentes en la luz
intestinal.
• Como consecuencia, los líquidos tampoco se
reabsorben, y permanecen en la luz intestinal.
Se ve principalmente en síndromes de
malabsorción
Solución isotónica Solución hipertonica
no absorbible no absorbible

DIARREA SIN DIARREA CON


DESHIDRATACION DESHIDRATACION
1. Diarrea osmótica
Soluto osmóticamente activo
Absorción incompleta Intestino Delgado

Retención de agua y electrolitos en luz intestinal

Supera capacidad absortiva de colon

DIARREA
 Maladigestión
 Malabsorción
1. Diarrea osmótica
a. MALA DIGESTIÓN INTRALUMINAL DE GRASAS
a.1 Déficit de sales biliares en ID
Esteatorrea moderada (15-30g/día)
Déficit B12, déficit de vitaminas liposolubles

Causas: Obstrucción biliar en tumores de cabeza de


páncreas, hepatopatías colestásicas,
sobrecrecimiento bacteriano, desconjugación de
ac. Biliares
1. Diarrea osmótica
a.2 Déficit de sales biliares en ID
Esteatorrea grave (30g/día)
Reducción en la secreción > 90%
Causas: Pancreatitis crónica
Fibrosis quística
1. Diarrea osmótica
b. LAXANTES OSMÓTICOS (que actúan aliviando
el estreñimiento reteniendo agua en el
intestino). Ej lactulosa, Los polietilenglicoles

c. DEMASIADO MAGNESIO O VITAMINA C : El


magnesio actúa como un laxante suave y
antiácido. pueden producir diarrea osmótica
1. Diarrea osmótica
d. MALA ABSORCIÓN DE GRASAS, DE HC Y
PROTEÍNAS POR TRASTORNOS EN LA MUCOSA
INTESTINAL
Enfermedad celiaca o en trastornos pancreáticos:
la secreción de enzimas digestivas está alterada
- 30% presentan cuadro malabsortivo clásica
- Formas oligosintomáticas (anemia ferropriva,
hipoprotrombinemia, osteoporosis, ataxia
cerebelosa...)
1. Diarrea osmótica
enfermedad celiaca
• La mala absorción de las grasas produce
esteatorrea, dando lugar a un aporte excesivo
de grasas al intestino grueso. Esto resulta en la
producción de hidroxiácidos grasos por las
bacterias, lo cual provoca la secreción
inflamatoria de fluidos en el intestino.
1. Diarrea osmótica
enfermedad celiaca
Gliadina de la dieta

Los fragmentos de
gluten no digeridos
(Gliadina ) inducen a los
enterocitos a liberar la
proteina
1. Diarrea osmótica
enfermedad celiaca
• La que vuelve
laxa la
alterando la
permeabilidad
intestinal, permitiendo
que más fragmentos
de Gliadina atraviesen
la pared.
1. Diarrea osmótica
enfermedad celiaca

Linfocitos B Linfocitos T

se produce en las
células epiteliales dañadas, en un intento por curar
el tejido que las rodea, se adhiere al gluten indigesto
y modifica los péptidos.
1. Diarrea osmótica
enfermedad celiaca

Linfocitos T

Linfocitos B Linfocitos T

los péptidos modificados se unen a las proteínas HLA-DQ2


y DQ8, activando las , liberando citoquinas y
quimoquininas(IL-15) que provocan la producción de LIEs,
los cuales actúan contra los
1. Diarrea osmótica
enfermedad celiaca

Ig A anti Ig A anti Complejo TG-Gliandina


TG Gliandina

Célula Miofibroblasto
plasmática
Linfocitos B Linfocitos T

los linfocitos interaccionan con las células plasmáticas y


produce Anticuerpos: Ig A anti TG y Ig A anti Gliandina
1. Diarrea osmótica
e. INTOLERANCIA A LACTOSA:
En la primera porción del intestino delgado.
• La lactosa no puede ser digerida.
• Se produce una carga osmolar aumentada
dentro del lumen intestinal, esto obliga al
propio intestino a secretar agua para tratar de
“diluir” este aumento osmolar,
• Consecuencia: se acumulan grandes
cantidades de líquidos y electrolitos en el
lumen intestinal.
1. Diarrea osmótica
En el colon:
• Cuando la lactosa no digerida alcanza el
colon, las bacterias localizadas en esta zona la
consumen, produciendo también grandes
cantidades de gas que distienden la pared
abdominal
1. Diarrea osmótica
normal
Lactosa

yeyuno Íleon colon recto

Déficit de
lactasa

Lactosa DIARREA
1. Diarrea osmótica
Ojo: la lactasa es el disacárido más superficial y
con menor actividad que las otras (maltasa y
sacarasa) que se encuentran en el borde en
cepillo del intestino, por lo tanto, cualquier
proceso patológico que sufra el intestino
afectará la concentración de esta disacaridasa
1. Diarrea osmótica

CLÍNICAMENTE LA DIARREA OSMÓTICA:


• desaparece con el ayuno o con la
interrupción de la ingesta del soluto poco
absorbible;
• se observa un gradiente osmótico en las
heces: la osmolaridad fecal es muy alta
respecto al plasma (en condiciones normales
es isotónica, es decir, igual que la del plasma);
1. Diarrea osmótica
• el volumen de heces excretado es normalmente
inferior a 1 litro / 24 h;
• el pH fecal suele ser menor a 5 (ácido) por la
fermentación bacteriana de los hidratos de
carbono no absorbidos;
• tendencia a la deshidratación con alto contenido
de sodio en el plasma;
• es autolimitada y de corta duración, cesando tan
pronto como se deje de ingerir productos
osmóticos.
2. Diarrea secretora
Diarrea Secretoria:
• Alteración del transporte epitelial de
electrolitos y agua mediado por toxinas,
hormonas, citoquinas….
• Existe un desbalance entre la absorción y
secresión donde predomina la secresión
2. Diarrea secretora

RECORDEMOS Los
enterocitos
viejos están
en la
superficie
Los
enterocitos
jóvenes
están en el
fondo
2. Diarrea secretora
Los
enterocitos
de la
superficie
absorben
Los
enterocitos
de la parte
profunda
secretan
2. Diarrea secretora

VIP

AMPc ATP

El VIP estimula la secreción de agua y electrolitos


2. Diarrea secretora

AMPc ATP
la encefalina inhibe la secreción de agua y
electrolitos
2. Diarrea secretora

VIP

AMPc ATP

La encefalinasa destruye la encefalina y estimula la


secreción de agua y electrolitos por medio del VIP
2. Diarrea secretora
Fisiopatología

inhibición de la iones y agua a través


absorción del epitelio intestinal

aumento de la
secreción
DIARREA
2. Diarrea secretora
Diarrea secretora
• Se produce un aumento de la secreción de
electrolitos (especialmente sodio y cloro) hacia la
luz intestinal arrastrando consigo agua, debido a
una alteración en el transporte de agua y de
iones a través del epitelio del intestino.
• En la mayoría de los casos predomina una
disminución de la absorción, pero a veces se
observa un aumento inadecuado en la secreción
de líquidos hacia la luz intestinal.
2. Diarrea secretora
• En este caso, se suele hablar de "diarrea
acuosa".
• El primer objetivo del tratamiento es la
corrección de la deshidratación, para lo cual se
administran líquidos por vía preferentemente
oral o intravenosa para reponer los que se
pierden con la diarrea.
2. Diarrea secretora

Liberación de hormonas estimuladoras de la


secreción intestinal:
Sindrome Carcinoide Serotonina
flushing cutáneo episódico,
diarrea acuosa y
valvulopatía
Carcinoma medular del Calcitonina
Tiroides
Mastocitosis sistémica Histamina

Adenoma Velloso de PGs


recto o sigmoide
2. Diarrea secretora
• CLÍNICAMENTE LA DIARREA SECRETORIA como la
diarrea se debe a un trastorno del transporte de
iones, no existe respuesta (o muy pequeña) al
ayuno: no se disminuye el volumen fecal, ni se
aumenta en caso de ingesta;
• Sin embargo, algunas diarreas secretoras, como
las debidas a malabsorción de ácidos grasos o
consumo de laxantes, como el aceite de ricino y
los ácidos biliares, pueden ceder con el ayuno.
2. Diarrea secretora
• El gradiente osmótico entre la osmolaridad de
las heces y el plasma es muy pequeño;
– el Na fecal suele ser >60 mOsm; aproximadamente
igual que la plasmática;
– la pérdida de sodio es mayor que la de K;
• las heces suelen ser voluminosas, más de 1 litro /
24 h.
• el pH fecal suele ser neutro
• la pérdida concomitante de bicarbonato causa
una acidosis metabólica.
3. Diarrea exudativa
Diarrea exudativa (también llamada diarrea
inflamatoria),
Se produce cuando aparece un daño de la
mucosa intestinal, incluyendo inflamación,
ulceras o tumefacciones, lo que tiene como
consecuencia un aumento de la permeabilidad
intestinal.
se produce una pérdida pasiva de fluidos ricos
en proteínas y una menor capacidad de
reabsorber los fluidos perdidos.
3. Diarrea exudativa
• A menudo aparece debido a
enfermedades del tracto gastrointestinal,
como el cáncer de colon, colitis ulcerosa,
tuberculosis, etc., o en patologías donde
no se absorben los ácidos biliares, que
entrarán en el colon con un aumento de la
afluencia de electrolitos
3. Diarrea exudativa
• Se observan características comunes a
los otros tipos de diarrea. Puede
producirse debido a agentes infecciosos
(virus, bacterias, parásitos) o problemas
autoinmunes como es el caso de la
enfermedad de Crohn.
3. Diarrea exudativa
– Afectación fundamentalmente del colon
– Síndrome disenteriforme
• Deposiciones frecuentes y escasas
• Heces con moco, sangre roja y
abundantes leucocitos
• Fiebre
• Dolor abdominal cólico
• Tenesmo rectal
• Hemograma con leucocitosis
3. Diarrea exudativa
• CAUSAS
• Colitis ulcerosa
• Infecciones bacterianas o virales (SIDA)
• Tumores de colon
• Infestaciones parasitarias
DIARREA SEGÚN ETIOLOGIA
1. Causada por un agente
infeccioso
Causada por un agente infeccioso
a. VIRUS
• infantil: en el 70% de los casos
• Adultos: es el 18%.
1. Causada por un agente
infeccioso
• El virus tiene tres
mecanismos:
1. La destrucción de
los enterocitos de
la parte mas alta
de las
vellocidades (que
son Absortivas)
1. Causada por un agente
infeccioso
2. Los enterocitos del
fondo que son
secretores van
ascendiendo para
ocupar el espacio
dejado por los
enterocitos absortivos.
1. Causada por un agente
infeccioso

AMPc ATP

3. Los virus también secretan sustancias que


estimularan la secreción de AMPc
1. Causada por un agente
infeccioso
• Rotavirus: Todos los años,
la causa principal de
gastroenteritis infantil son
los Rotavirus , (600.000-
800.000 muertes en todo
el mundo).
1. Causada por un agente
infeccioso
• El virus infecta los eritrocitos del intestino:
– disminuye la actividad de las enzimas
disacaridasas que digieren los azúcares,
– disminución transitoria de la reabsorción
del ión Na+ y del agua en el intestino.
– producen activación del sistema nervioso
entérico y la secreción de iones Cl-
1. Causada por un agente
infeccioso

• Todo ello produce un exceso de fluidos en la


luz intestinal, que tiene como consecuencia
una diarrea acuosa. Mecanismo citopático
1. Causada por un agente
infeccioso
• los Norovirus (o virus de tipo
"Norwalk") , que ejercen una acción
directa sobre la actividad de las
enzimas de los enterocitos.
1. Causada por un agente
infeccioso
Causada por un agente infeccioso
b. BACTERIAS
• En un 1,5%-5,6% de los casos pediatricos.
• En los adultos es el 58%,
1. Causada por un agente
infeccioso
Las bacterias
enterotoxigenicas no
destruyen a los
enterocitos
1. Causada por un agente
infeccioso
Las bacterias
enterotoxinogenas
producen toxinas que
AMPc
estimulan la producción
de agua y electrolitos

ATP
1. Causada por un agente
infeccioso
Campylobacter
• Las bacterias más frecuentes son
Campylobacter (2,3%), Salmonella (1,8%),
Shigella (1,1%) o E. Coli (0,4%). En este caso,
las bacterias adquiridas por vía oral superan
las defensas inmunológicas y atacan los
enterocitos, de forma directa o mediante la
producción de toxinas como la presente en la
infección del cóli.
1. Causada por un agente
infeccioso
Salmonella

• Tanto las bacterias como las toxinas pueden


provocar la muerte celular y pasar a la
circulación sanguínea, generando síntomas
sistémicos, como fiebre, escalofríos, nauseas o
vómitos.
• Se dividen citotoxicas y no citotoxicas
1. Causada por un agente
infeccioso Shigella
Mecanismo enteroinvasor
• Los gérmenes inicialmente adheridos a la
superficie del enterocito penetran en el
epitelio intestinal donde se multiplican. Es el
mecanismo clásico de bacterias como
Salmonella, Shigella, E. coli enteroinvasor,
yercinia y el Campylobacter. Si la invasión
llega a la lámina basal y a la submucosa habrá
un riesgo de bacteriemia
1. Causada por un agente
infeccioso
E. COLI

• Las heces presentan leucocitos, moco


(respuesta inflamatoria del colon) y podrán
tener sangre si hay afección de la submucosa.
La diarrea será habitualmente menos copiosa
que en el mecanismo enterotóxico. La zona de
inflamación tiende a tener liberación de
prostaglandinas producidos por estimulación
de la adenilato ciclasa
1. Causada por un agente
Patogenia
infeccioso
Vibrio

Mecanismo enterotóxico
• Es el mecanismo fundamental del Vibrio
cholerae, E. Coli enterotoxígeno, y
Cryptosporidium, en el cual segregan
enterotoxinas que se adhieren a la superficie
del enterocito y estimulan mediadores
intracelulares denominados segundos
mensajeros (AMPc o GMPc)
1. Causada por un agente
infeccioso
Citrobacter

• Los segundos mensajeros actúan como


secretagogos, pues inhiben la entrada de
sodio y cloro en la parte superior de la
vellosidad intestinal y favorecen la salida de
sodio y agua en las criptas de las vellosidades.
1. Causada por un agente
infeccioso
Cryptosporidium

• En este tipo de diarrea las deposiciones serán


líquidas explosivas, sin sangre. La pérdida de
líquidos será mayor y habrá mayor riesgo de
deshidratación
1. Causada por un agente
infeccioso
Clostridium

Mecanismo citotóxico
• Es mucho más raro y se produce por
Clostridium difficile, E. coli enterohemorrágico
y, a menudo, Shigella. En el colon, donde
lesionan el colonocito, produciendo fiebre,
dolor abdominal, y deposiciones con moco y
sangre
1. Causada por un agente
infeccioso
• NO CITOTÓXICAS (los patógenos estimulan la
función secretora activando las enzimas
intracelulares sin dañar la capa epitelial: Vibrio
cholerae (colera), algunas cepas de E. coli y
Bacillus cereos)
• CITOTÓXICAS (patógenos que dañan la capa
epitelial de forma directa, como Shigella,
Clostridium perfringes, C. difficile, Staph
aureus, Salmonella y Campylobacter).
2. Causada por un tumor
Causada por un tumor
• Existe también la posibilidad de un tumor
productor de Peptido Intestinal Vasoactivo
(VIP) o vipoma, un tipo de cáncer poco
frecuente, así como el carcinoide y el
gastrinoma ocasionalmente también causan
diarrea secretora.
2. Causada por un tumor

VIP
AMPc ATP VIP
VIP
AMPc ATP

VIP
2. Causada por un tumor
• Los vipomas hacen que las células del
páncreas produzcan VIP, esta hormona
incrementa las secreciones de los intestinos y
relaja algunos de los músculos lisos en el
sistema gastrointestinal.
• T. carcinoide: El exceso de serotonina contrae
los músculos que rodean los intestinos y, en
consecuencia, causa diarrea, dolores de tipo
cólico y malabsorción de los alimentos.
2. Causada por un tumor
Gastrinoma
• La gran secreción de gastrina de las células
tumorales ocasiona un hiperplasia de las
células fúndicas parietales y a un aumento de
la secreción gástrica de ácido.
• El contenido ácido intestinal induce la
secreción de secretina, responsable de la
diarrea inducida por el exceso de agua y
bicarbonato excretados en un intento de
reducir la acidez.
3. Diarrea debida a motilidad
intestinal
Diarrea debida a motilidad intestinal
• Si el alimento se mueve demasiado rápido a
través del intestino, no hay tiempo suficiente
para la absorción de los nutrientes y el agua.
Se observa por ejemplo en el síndrome de
colon irritable, después de una cirugía, en el
caso de trastornos hormonales
(hipertiroidismo), o una neuropatía diabética
3. Diarrea por alteración de la
motilidad intestinal
Fisiopatología
Aceleración del tránsito Descenso del tránsito

Reduce el tiempo de contacto Sobrecrecimiento bacteriano


de nutrientes con mucosa

DIARREA DIARREA
Hipertiroidismo Diabetes
Diabetes
FIN