LAPORAN KASUS

ADITIA RIZKA RAHADI

201810401011056

SMF RADIOLOGI RSU HAJI SURABAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2018
 1.
IDENTITAS

2
▷ Nama : Ny. L

▷ Umur : 48 tahun

▷ Jenis Kelamin : Perempuan

▷ Alamat : Dusun lembung sampang

▷ Agama : Islam

▷ Suku : Jawa

▷ Pekerjaan : Petani
3
 2.
ANAMNESIS

4
 Keluhan Utama  Nyeri kepala

 Keluhan Tambahan : Mual, kesemutan bawah bibir kiri

 Riwayat Penyakit Sekarang (RPS):

Pasien datang ke Poli RSU Haji Surabaya dengan mengeluh nyeri kepala
bagian belakang sejak 2 mingggu yang lalu memberat 1 minggu ini. Nyeri
kepala semakin berat dirasakan jika disertai batuk dan mual, nyeri kepala
satu minggu ini menjadi seluruh bagian kepala kemudian diikuti terasa tebal
pada daerah kiri bawah bibir.

5
lanjutan
 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD):
1. Ca mammae yang sudah dilakukan masektomi 2 tahun yang lalu.
2. 1 tahun yang lalu kejang fokal < 5 menit tangan kanan saja.
3. DM (-)
4. HT (-)
5. Riwayat haid tidak teratur 1 tahun yang lalu
 Riwayat Penyakit Keluarga (RPK): (-)

6
lanjutan
 Riwayat Sosial: (-)

 Riwayat Alergi: Makanan (-), Obat (-)

 Riwayat Penggunaan Obat (RPO): Kemoterapi 36x selama 2 tahun

7
 3.
PEMERIKSAAN FISIK

8
1. Keadaan Umum : Tampak lemah
2. Vital Sign
▷ Tensi (T) : 110/70 mmHg
▷ Nadi (N) : 70 x/menit, regular
▷ Pernafasan (RR) : 22 x/menit
▷ Suhu badan (t) : 35,80 C
▷ BB : 60 Kg
▷ TB : 150 cm
▷ Gizi : Obese I (IMT = 27,0 Kg/m2)

9
1) Status Interna Singkat
 K/L : A+/I-/C-/D-
 Thorax :
o Pulmo : normochest, simetris, vesicular/vesicular, ronkhi -/-
, wheezing -/-, retraksi (-)
o Cor : S1S2 tunggal, reguler, gallop (-), murmur (-)
 Abdomen : Soepel, Nyeri tekan (-), Bising Usus (+) normal,
Hepar/Lien tidak teraba, Timpani, Meteorismus (-)
 Ekstremitas
 Akral hangat, kering, merah + +
+ +

 Edema : - -
- -

 CRT <2 detik

10
 4.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

11
 Deskripsi :

 Cor  batas jantung kanan tidak bisa

dievaluasi, batas jantung kiri normal,
pinggang jantung normal

 Pulmo  Gambaran opaque tersebar

merata pada lapang pandang paru
dextra sinistra bagian inferomedial.
Terdapat gambaran multinodular di
lapang pandung dextra-sinistra

 Sinus costophrenicus : tajam

 Diafragma : Tidak dapat dievaluasi

 Tulang : Tampak baik

foto thorax 12
KESIMPULAN
Metastase Paru e.c Ca mammae

13
TERIMA KASIH

14