Foramen oval permeable.

Estado actual del tema

Dr. Víctor Manuel Lara Acedo. MIR 3 Neurología
Dr. Joaquín Carneado Ruiz. FEA Neurología
 Importancia del tema

España

120000
Ictus anuales

96000 (80%) 24000 (20%)

Ictus isquémicos >60 a Ictus isquémicos 18-60 a

16800 (70 %) 7200 (30 %)

Causa conocida Causa no conocida

3600 (50 %) 3600 (50 %)

Sin FOP Con FOP

Annual incidence of cryptogenic ischemic stroke in young and middle-aged adults with patent foramen ovale (PFO). Broad estimates
of annual incidence in (A) United States; (B) globally (Saver et al; 2018)
Definición
• Prevalencia FOP en adulto 20-30% (Hagen PT et al; 1984)
• Con la edad prevalencia (34% hasta los 30 años,
25% entre los 30-80 años, 20% >80 años)
• En ictus criptogénico, la prevalencia es mayor: 40-
50% (Lamy C et al; 2002)

• Tamaño medio: 4.9 mm (1-19 mm)

Asociación con otros defectos.
 Aneurisma de septo interauricular (ASA): Septo interauricular movible con
una excursión fásica > 10-15 mm durante un ciclo cardíaco.
 Válvula de Eustaquio y red de Chiari • Prevalencia:
• 2.2% población general
 Defecto del septo auricular
• 8-15% ictus embólicos (Agmon Y
 Anomalía de Ebstein et al; 1999)
• 28% ictus isquémicos con ACI
normales (Mattioli AV et al; 2001)
Manifestaciones clínicas del FOP

 Ictus criptogénico
 Migraña
 Síndrome de descompresión y embolismo aéreo.
 Síndrome de platipnea-ortodesoxia
 Otros:
 Infarto agudo de miocardio
 Émbolos sistémicos
 Embolismo graso
Riesgo de ictus embólico en pacientes
con FOP
 Overell JR, Bone I, Lees KR; 2000:
 FOP, ASA o ambos en < 55 a vs ≥ 55 a (OR: 3.1, 6.1 y 15.1 vs 1.3, 3.4 y 5.1)
 Handke M et al; 2007:
 FOP: ictus criptogénico vs ictus de causa conocida [en < 55 años OR: 3.7 (1.42-
9.65) vs ≥ 55 años OR: 3.0 (1.73-5.23)]
 ROPE (2013):
 3023 pacientes con ictus criptogénico
 Correlaciona:
 Prevalencia FOP
 Probabilidad de que el FOP sea la causa del ictus (fracción atribuible)
 Correlación con ausencia de FRCV
 Presencia de infarto cortical
Riesgo de ictus embólico en pacientes
con FOP

Kent DM, Ruthazer R, Weimar C, et al. An index to identify stroke-related vs

incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology 2013;
81:619
 Riesgo de ictus embólico en pacientes
con FOP

Kent DM, Ruthazer R, Weimar C, et al. An index to identify stroke-related vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology 2013; 81:619
Riesgo de ictus embólico en pacientes
con FOP
 Katsanos et al; 2014:
 Riesgo de recurrencia de ictus en pacientes FOP vs no FOP (ratio anual 2.0 vs
2.4%, RR 0.85 (0.59-1.22)
 NOMAS (2007):
 1100 pacientes sanos ≥ 40 años
 no significativo de riesgo de ictus en pacientes con FOP [HR 1.64 (0.87-3.09)]
 no significativo de riesgo de ictus en pacientes con ASA [HR 3.66 (0.88-15.3)]
 SPARC (2006):
 585 pacientes sanos ≥ 45 años
 FOP no aumenta el riesgo de ictus tras ajustar por edad y comorbilidades [HR
1.46 (0.74-2.88)]
 No relación entre el tamaño del FOP y riesgo de ictus
 no significativo de riesgo de ictus en pacientes con ASA [HR 3.72 (0.88-15.71)]
Diagnóstico
Tipo de S E
prueba
ETT 50-60% • Usando imagen con segundo armónico
la sensibilidad (Daniëls C et al; 2004)
ETE 90% > 95% • Caracteriza la presencia de ASA
• Puede visualizar embolismos/trombos
• Puede visualizar otras anomalías
cardiacas (vegetaciones o tumores)
• Puede visualizar ateromatosis AA

DTC 90-100% • Puede detectar hasta un 10% de los FOP

no diagnosticados con ETE
• No localiza el shunt

La detección de FOP en un paciente con ictus no prueba una relación causal

Hallazgos clínicos que aumentan la
probabilidad de ictus secundario a FOP
 TVP  Solicitar Doppler de miembros inferiores en las primeras 48-72 horas
 Descartar estados de hipercoagulabilidad:
* Déficit de proteína C y S
* Mutación en el factor V de Leiden
* Mutación en el gen de la protrombina
* Sd antifosfolípido
* Hiperhomocisteinemia
 flujo del shunt D-I (permanente/transitorio)
 Maniobra de Valsalva
 Tamaño del FOP
 HTP crónica
 SAHOS (maniobra de Muller)
Hallazgos clínicos que aumentan la
probabilidad de ictus secundario a FOP
 ASA
 Infartos en múltiples territorios vasculares
 Ausencia de FRCV: No DM, no HTA, no DL. No tabaquismo
Tratamiento

 FOP asintomático no se trata

 Opciones:
 Antiagregación
 Anticoagulación
 Cierre quirúrgico
 Cierre percutáneo
Tratamiento médico

 ¿ Es mejor antiagregar o anticoagular?

 PICSS (2002): HR 0.52 (0.16-1.67, p = 0.28)
 CLOSE (2017): HR 0.44 (0.11-1.49, p =0.18)
 Kent DM et al; 2015: HR 0.75 (0.44-1.27)

 Anticoagulación tiene mayor riesgo de sangrado (Mass JL et al; 2017)

Mejor antiagregar
 ¿y los NACOS? Pueden ser una opción
 Tratamiento intervencionista
 ¿Es mejor el cierre quirúrgico o el percutáneo?
 Cierre quirúrgico  Schneider B, Bauer R; 2005:
 mortalidad
 > morbilidad: FA, derrame pericárdico, sangrado postoperatorio, infección y sd.
postpericardiotomía.
 Tasa anual de recurrencia de ictus: 0-9% (73% cierre incompleto)

Puede ser una opción en pacientes que van a ser sometidos a cirugía cardíaca por otro motivo
 Tratamiento intervencionista
 ¿Es mejor el cierre quirúrgico o el percutáneo?
 Cierre percutáneo  Nassif M et al; 2016:
 Menos invasivo
 Mejor con dispositivos de doble disco:
 Hornung et al; 2013: CardioSEAL STARflex vs Amplatzer vs HELEX:

 Riesgo de recurrencia: A 1.4% vs H 4.1% vs C 5.9%

 Riesgo de trombosis: A. 0% vs H 0.5% vs C 5%

 Riesgo de FA: A 3.6% vs H 2.3% vs C 12.3%

 Saver el tal; 2018:

 Efectividad de cierre de FOP: Doble disco vs paraguas: 93-96% vs 87%

Se prefiere el cierre percutáneo, con uso de dispositivo de doble disco

Tratamiento médico vs tratamiento intervencionista

Jeffrey L. Saver, MD; Heinrich P. Mattle, MD; David Thaler. Patent Foramen Ovale Closure Versus Medical Therapy for
Cryptogenic Ischemic Stroke. A Topical ReviewStroke. 2018;49:1541-1548.
Riesgo no significativo de FA tras procedimiento: Doble disco + tto médico vs tto médico: 0.39% vs 0.26% [HR 1.5 (0.77-2.93)]
 NNT en prevención de recurrencia a 5 años
 Cierre FOP + tto médico:
 General  NNT: 24
 ASA  NNT: 13
 Shunt D-I moderados  NNT: 18

recurrencia es modesta

 Causas de recurrencia de ictus en pacientes intervenidos:

 Enfermedad de vaso de pequeño calibre (+f)
 Ateroesclerosis
 Cardiomiopatía dilatada

Antiagregación de por vida

 Riesgo de recurrencia en pacientes con FOP e historia previa de TVP o TEP: 3.6%
 TVP/TEP repetición
Anticoagular
 Hipercoagulabilidad

 Riesgo de recurrencia en pacientes con FOP tratadas con antiagregantes: 1.2 %

Resumen del manejo:
 Resumen del manejo:

Positivo
Estudio hipercoagulabilidad
FOP
Estudio TVP/TEP
Paciente Estudio Edad
con ictus
FOP
criptogénico
No FOP Antiagregar
 Resumen del manejo:
Estudio hipercoagulabilidad positivo
Anticoagular
TEP/TVP repetición Continuar tto

No
• ASA
┼ Cerrar FOP
18-60 años • Shunt D-I ¿Recurrencia?
+
• Ictus embólico en
Antiagregar
imagen (TC/RM) Si
Edad
─ • Reevaluar causa ictus:
Si • Otra causa  tratar causa
• Ictus criptogénico
Considerar anticoagular si hay
múltiples factores de riesgo para FA
Antiagregar ¿Recurrencia? • Evaluar cierre incompleto FOP

No
Si
Continuar tto

≥ 60 años Antiagregar ¿Recurrencia? Continuar tto

No
Conclusiones
 La prevalencia del FOP es del 20-30% en la población general. Esta
prevalencia es mayor en pacientes con ictus criptogénico (40-50%), sobre
todo en < 55 años
 La mayoría de individuos con FOP nunca tendrán síntomas
 La presencia de FOP en pacientes con ictus isquémico no prueba una
relación causal. Tiene que haber una causa subyacente.
 Los pacientes con ictus criptogénico suelen ser más jóvenes y hay mayor
probabilidad de que la fracción atribuible de FOP como causa de ictus
sea más alta que en pacientes mayores.
 En pacientes con ictus criptogénico, el riesgo de recurrencia de ictus es
inversamente proporcional a la probabilidad de que el FOP esté implicado
en la etiopatogenia
 ETE es la prueba de elección para el diagnóstico definitivo. Es
recomendable hacer estudio de FOP con duplex a pacientes con ictus <60
años
Conclusiones

 En pacientes con ictus criptogénico con <60 años:

 Shunt D-I  Cierre percutáneo + antiagreación
 Van a ser sometidos a cirugía cardíaca: cierre quirúrgico
 En pacientes con ictus criptogénico con >60 años  antiagregar
 Excepto si hay evidencia muy fuerte de embolismo paradójico (TVP/TEP) 
anticoagular
Bibliografía

 Saber JL, Mattle HP, Thaler D. Patent foramen ovale closure versus medical
therapy for cryptogenic ischemic stroke. A topical review. Stroke 2018;
49:1541-1548
 Hagen PT, Scholz DG, Edwards WD. Incidence and size of patent foramen
ovale during the first 10 decades of life: an autopsy study of 965 normal
hearts. Mayo Clin Proc 1999; 74:862
 Lamy C, Giannesini C, Zuber M, et al. Clinical and imaging findings in
cryptogenic stroke patients with and without patent foramen ovale: the
PFO-ASA study. Atrial Septal Aneurysm. Stroke 2002; 33-706
 Daniëls C, Weytjens C, Cosyns B, et al. Second harmonic transthoracic
versus transesophageal echocardiography for detection of right-to-left
atrial shunting using agitated saline contrast. Am J Cardiol 2005; 96:1007
Bibliografía

 Agmon Y, Khandheria BK, Meissner I, et al. Frequency of atrial septal

aneurysms in patients with cerebral ischemic events. Circulation 1999;
99:1942
 Mattioli AV, Aquilina M, Oldani A, et al. Atrial septal aneurysm asa a
cardioembolic source in adult patients with stroke and normal carotid
arteries. A multicentre study. Eur Heart J 2001; 22:261
 Overell JR, Bone I, Lees KR. Interatrial septal abnormalities and stroke: a
meta-análisis of case-control studies. Neurology 2000; 55:1171
 Handke M, Harloff A, Olschewski M, et al. Patent foramen ovale and
cryptogenic stroke in older patients. N Engl J Med 2007; 357:2262
 Kent DM, Ruthazer R, Weimar C, et al. An index to identify stroke-related vs
incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology 2013;
81:619
Bibliografía

 Katsanos AH, Spence JD, Bogiatzi C, et al. Recurrent stroke and patent
foramen ovale: a systematic review and meta-análisis. Stroke 2014; 45:3352
 Di Tullio MR, Sacco RL, Sciacca RR, et al. Patent foramen ovale and the risk
of ischemic stroke in a multiethnic pupulation. J Am Coll Cardiol 2007;
49:797
 Petty GW, Khandheria BK, Meissner I, et al. Population-based study of the
relationship between patent foramen ovale and cerebrovascular ischemic
events. Mayo Clin Proc 2006; 81:602