KELUHAN UTAMA

Sesak nafas
ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA KELUHAN TAMBAHAN

pilek ± 3 hari SMRS

Sesak sejk 2hari SMRS
Batuk sejak ± 1bulan SMRS

Batuk sesak
1 bulan 3 hari 2hari
Pilek
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1 BULAN SMRS 3 HARI SMRS

• Batuk (+)  Dahak (+), tidak • Pilek (+)  sekret jernih

dapat dikeluarkan • Bersin-bersin ketika dingin (+)
• Batuk terkadang terus-
menerus, terkadang
menyebabkan muntah
• Batuk timbul ketika malam
hari dan ketika dingin
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
2 hari SMRS
• Sesak dari 2hari yang lalu
• Sesak terlihat karena
pernafasan cepat (+), terdapat
suara mengi (+)
• Sesak disertai kebiruan di
bagian bibir
• Sesak saat kedinginan, dan
ketika cape
• Demam (-)
• Penurunan BB (-), keringat
malam hari(-)
• lemas (-), mual(-)
• BAB cair (-)
• Sulit makan dan minum (-)
 RIWAYAT PENGOBATAN

obat (syrup) penurun panas, dan obat batuk,

tetapi ibunya tidak mengetahui nama obatnya
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Pasien 3x mengeluhkan keluhan yang sama, dan
dirawat selama 2x yaitu usia 1tahun, 1tahun 8
bulan, 2tahun 5bulan
• Pasien tidak memiliki riwayat penyakit lain selain
yang dikeluhkan sekarang.
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Terdapat Keluarganya yang memiliki keluhan batuk
sejak 1bulan lalu, tetapi tidak sedang mengkonsumsi
pengobatan 6bulan
• Terdapat riwayat asma pada kakeknya
• Riwayat rhinitis pada bapaknya
 RIWAYAT KEHAMILAN DAN
PERSALINAN

• ibu G1P1A0, kesehatan selama hamil : baik

• ANC rutin ke bidan
• meminum vitamin yag diberikan oleh bidan
• Riwayat : perdarahan (-), trauma(-), hipertensi (-)
• Persalinan : Bidan, spontan, air ketuban jernih, dengan
presentasi kepala
• usia kandungan : 38minggu,
• Saat lahir bayi langsung menangis, berat badan lahir 2700 gr
dan panjang badan 50cm.
Riwayat Pemberian Nutrisi
0-6 bulan : ASI
6-12 bulan : ASI+ bubur susu
12 bulan- 18 bulan : bubur tim
18 bulan- sekarang : makanan keluarga
RIWAYAT IMUNISASI

Pasien telah melakukan imunisasi dasar lengkap yaitu : Hep B,

BCG,pentabio , OPV dan Campak
Status imunisasi lengkap sesuai usia menurut IDAI 2014.
RIWAYAT TUMBUH
KEMBANG
• Motorik kasar : sesuai dengan usianya
• Motorik halus : sesuai dengan usianya
• Bahasa : sesuai dengan usianya
• Sosial : sesuai dengan usianya
• Perilaku : baik
• Emosi : dapat mengatur emosinya
 PEMERIKSAAN FISIK
• Kesadaran : compos mentis
• Keadaan umum : tampak sakit sedang
• Tanda vital
– Nadi : 81 kali/menit, reguler, equal, isi cukup
– Respirasi : 34 kali/menit
– Suhu : 36,9O C
• Antropometri BB= 11 kg, TB= 90 cm
TB/U= dibawah -1SD diatas -2 SD
BB/U= dibawah -1SD diatas -2 SD

Kesan gizi baik, perawakan normal

ANTROPOMETRI
PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala : Normosepal
• Wajah : Simetris, malar rash (-)
• Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-,
reflex cahaya +/+,
• Telinga : simetris, sekret -/-
• Hidung : Sekret +/+, epistaksis -/-, PCH (-),
deviasi septum (-)
• Mulut : mukosa oral basah, sianosis (-), mucosal
hemorrage (-)
• Leher
• JVP : tidak diperiksa
• KGB : tidak ada pembesaran
• Pulmo
• Inspeksi: Simetris, retraksi intercostal (+)
• Auskultasi: VBS kiri=kanan, wheezing (+/+), ronchi (-/-)
• Palpasi: pergerakan simetris
• Perkusi: sonor
• Jantung : bunyi jantung I&II reguler, murmur (-),
gallop (-)
• Abdomen
– Inspeksi : datar , retraksi abdominal (-)
– Palpasi : nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan
spleen tidak teraba
– Perkusi : Tympanic di seluruh regio abdomen
– Auskultasi : Bising usus (+) normal
• Anogenital : laki-laki , Tidak ada kelainan
• Ekstremitas atas : akral hangat, CRT < 2 detik,
akrosianosis (-)
• Ekstremitas bawah : akral hangat, CRT < 2
detik,
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5)
Rangsang Meningeal
Kaku kuduk : tidak dilakukan
Brudzinski 1 : tidak dilakukan
Brudzinski 2 : tidak dilakukan
Kernig : tidak dilakukan
 RESUME
– an. K berusia 3 tahun datang dengan keluhan sesak sejak 2
minggu SMRS, pernafasan menjadi lebih cepat dan terdapat suara
mengi. Keluhan disertai pilek yang berwarna bening. Pasien juga
mengeluhkan batuk sejak 1bulan yang lalu, berdahak tetapi tidak
biasa dikeluarkan, batuk terkadang terus-menerus dan biasanya
hanya timbul pada malam hari. Pada pemeriksaan fisik ditemukan
adanya wheezing (+/+)
DIAGNOSIS BANDING
1. Wheezing persistent
2. Bronchiolitis
3. TB paru
USULAN PEMERIKSAAN

• Chest x-ray
• Mantoux test
DIAGNOSIS KERJA
Wheezing persistent
TATALAKSANA
1. Rawat inap
2. Diet kalori
15 x 102 = 1530kkal
Protein = 153kkal = 38gr
Lemak = 153kkal = 17gr
Karbohidrat = 918kkal= 229gr
3. Pemberian oksigen 1L
4. Salbutamol Nebulisasi
Dosis salbutamol adalah 2.5 mg/kali nebulisasi; bisa
diberikan setiap 4 jam, kemudian dikurangi sampai
setiap 6-8 jam
PROGNOSIS
• QUO AD VITAM : BONAM
• QUO AD FUNCIONAM : BONAM
• QUO AD SANATIONAM : DUBIA AD BONAM