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Los lóbulos frontales son las partes del cerebro que se desarrollaron más
recientemente y en el ser humano representan un tercio de la masa cerebral. Se
encuentran en la parte anterior del surco central y pueden dividirse en:
Zona motora: ubicada en la circunvolución precentral.
Zona premotora: ubicada delante de la zona motora, ocupa el área 6 y parte del
área 8 de Brodman.
El polo frontal: que ocupa las áreas 9,10,45,46 y la porción medio basal de los
lóbulos, en las áreas 9 a 13, 24 y 32. Lo que se considera como región prefrontal.
Las regiones frontales poseen sistemas bien desarrollados de células nerviosas
eferentes que se dirigen desde el córtex a los centros inferiores del cerebro
(subcorteza) y a las partes periféricas del Sistema Nervioso. Las proyecciones
eferentes van desde las zonas frontales a los núcleos ventrales y dorsomediales del
tálamo, así como a otras numerosas estructuras. Las fibras aferentes llegan al
córtex frontal por las radiaciones tálamo – frontales.
Las regiones prefrontales actúan como zonas terciarias, supramodales o
integradoras, tanto para el sistema límbico como para sistema motor.
El lóbulo frontal tiene abundantes conexiones con las partes superiores del tronco
cerebral y del tálamo a través de las cuales las zonas prefrontales y en especial las
basales y mediales se relacionan directamente con el estado de alerta del organismo.
Además existen abundantes conexiones con las zonas receptoras posteriores y el
córtex motor, lo que permite que las regiones prefrontales laterales organicen y
ejecuten la actividad más compleja del ser humano, dirigida a una meta o actividad
con un propósito.
En las porciones laterales (convexidad) de los lóbulos frontales; el carácter de los
trastornos se altera según sea la localización antero – posterior de las lesiones. Con
lesiones frontales posteriores adyacentes al córtex motor, las perturbaciones afectan a
la organización de movimientos. A medida que las lesiones se desplazan hacia delante
pueden llevar primero a la desintegración de los programas motores y luego a una
perturbación de la comparación del comportamiento motor con su plan original.
LURIA sostiene que estas alteraciones se acentúan más cuando el daño es en el lóbulo
frontal izquierdo.
Estas alteraciones se explican debido a que un programa de movimiento no solo ha de
organizarse e iniciarse , sino que también debe ser controlado en forma continua y
realizar los ajustes necesarios en función de la retroalimentación de la actividad, para
que la secuencia sea fluida y eficaz.
Los trastornos del habla se asocian especialmente con lesiones de las partes inferiores
del córtex lateral del Hemisferio Dominante, tomando en cuenta principalmente el
área de Broca. LURIA incluye como trastornos del córtex frontal inferolateral
izquierdo a la incapacidad de hacer una afirmación discursiva y espontánea, dificultad
para expresar un pensamiento en habla discursiva y adinamia verbal o afasia dinámica
frontal.
SINDROME DEL LOBULO FRONTAL
El médico que lo atendió J. M. HARLOW, informa que sufrió los siguientes cambios de
personalidad:
“…es caprichoso, irreverente, poco tolerante y a veces incurre en las mayores obscenidades
(lo que no era su costumbre anteriormente), manifiesta también poca deferencia con sus
semejantes, no tolera restricciones, incapaz de controlarse o aceptar consejos cuando éstos
no concordaban con sus deseos, a veces pertinazmente obstinado, aunque caprichoso y
vacilante, proyectando muchas actuaciones futuras que en cuanto se organizaban eran
abandonadas y sustituidas por otras que le parecían más factibles. Su mente había
cambiado tanto que sus amigos y conocidos decían de él que ya no era Gage.”
Estos cambios aparecen generalmente ante un daño frontal bilateral, pero existen
rasgos que son característicos del síndrome frontal, en general, independientemente
de la localización o lateralización de la lesión, como por ejemplo:
Benton en 1968 clasificó estos cambios en dos conjuntos: el primero que se relaciona
con “personalidad” y el segundo con el aspecto “intelectual”. Esto lo confirma la
amplia literatura de psicocirugía, que sugiere que los cambios intelectuales se
encuentran más asociados con una lesión de las conexiones dorsolaterales, en tanto
que los cambios de personalidad se asocian más al daño de las regiones orbitomedial
y basomedial.
PLANIFICACION Y SOLUCION DE PROBLEMAS.
El lóbulo frontal y más específicamente las regiones prefrontales están implicadas
directamente en la planificación de la actividad humana, por más compleja o simple
que sea; puede afectarse uno o más de los pasos de la planificación: intención,
programación, regulación o verificación. Respecto a esta participación frontal, Luria,
en su libro “The working brain” sostiene:
“El hombre no solo reacciona de modo pasivo a la información que recibe, sino que
crea intenciones, forma planes y programas de sus actuaciones, inspecciona su
ejecución y regula su conducta para adaptarla a dichos planes y programas,
finalmente verifica su actividad consciente comparando los efectos de sus acciones
con las intenciones originales y corrigiendo cualquier error cometido.”
De esto se desprende que existen tres parámetros respecto al error, en los que puede
fallar el paciente: error de reconocimiento (identificar su propio error), error de
evaluación (ajeno) y la utilización del error (utilizar información para modificar su
programa de acción actual).
PENSAMIENTO ABSTRACTO.
Entendiendo por abstracto el traspasar la información objetiva proyectada por los objetos
o impresiones sensoriales a un punto de vista conceptual; donde toma en cuenta las
demandas de la situación total.
Esto se evidencia en diferentes pruebas como la clasificación de objetos por categorías;
test de Kohs, test de semejanzas e interpretación de refranes, etc.
La memoria frontal presenta déficit cuando existe afección de las vías fronto – límbicas
por lo que el paciente presenta dificultades como:
Incapacidad para crea una intención estable para recordar.
Fracaso para cambiar su recuerdo.
Dificultad para inhibir una conducta iniciada.
Dificultad para aprovechar la experiencia pasada.
CONTROL PERCEPTIVO
Lenguaje.
Pensamiento abstracto.
Memoria frontal.
Comportamiento verbal.
Control perceptivo.
Se ha llegado a determinar por ejemplo que los pacientes con lesión del lóbulo parietal
dominante tenían deterioro especial en las tareas de igualación modal –transversal
(auditivo- visual; táctil – visual; visual – táctil); mientras que pacientes fronto – temporales
no mostraban deterioro en las tareas intramodales o modal – transversales.
Los déficits en las tareas de igualación auditivo – visual se asocian muy estrechamente con
las dificultades de lectura; muchos de los pacientes con deterioro en las tareas de
igualación visual-táctil y táctil – visual presentan también deterioro en los tests de copia
que se utilizan con frecuencia para evaluar la práctica de construcción; en tanto que
quienes presentaban signos débiles o ningún signo de implicación parietal, demostraban
poco o ningún deterioro para copiar.
Existe cierta tendencia a pensar que la zona parietal izquierda pueda ser dominante en las
asociaciones modal – transversales.
SINTESIS SIMBOLICA CUASIESPACIAL
Luria hace referencia a la importancia de las “zonas terciarias” del Hemisferio Izquierdo
en las relaciones de carácter lógico o simbólico. Sostiene que estas relaciones son de
naturaleza “cuasi espacial”; lo que permitiría explicar y comprender aquellas
perturbaciones que parecen tener una base separada; como por ejemplo la acalculia.
Otra dificultad importante que tienen los pacientes con lesiones de la región parietal
inferior dominante es la implicación de relaciones lógico – abstractas de sintáxis. La
comunicación de estas relaciones puede afectarse gravemente por la secuencia de las
palabras, con la introducción de términos relacionales como las preposiciones de
espacio y tiempo o por estructuras sintácticas más complejas. Por ejemplo: “el padre del
hermano” y “el hermano del padre”; son palabras idénticas en situaciones diferentes
que adquieren significados distintos determinados por la estructura del conjunto.
Es esta significación estructural la que puede presentar dificultades a los pacientes con
lesiones en la región parietal dominante; aunque pueden demostrar clara comprensión
de los elementos aislados.
APRAXIA CONSTRUCTIVA:
Implica un defecto de ejecución dentro del dominio viso espacial o un deterioro de la
actividad combinatoria o de organización en la cual los detalles han de ser percibidos
con claridad y las relaciones entre las partes que componen la entidad han de ser
aprehendidas para alcanzar la síntesis deseada.
Apraxia constructiva es un concepto amplio aplicado a muchos y diferentes tipos de
actividades, las mismas que comparten las características de exigir al paciente que
ensamble o articule partes para formar una estructura unitaria única. Sin embargo
pueden diferenciarse entre sí en muchos aspectos, por ejemplo, en la complejidad, el
tipo de movimiento y el grado de destreza motora necesario para realizar la tarea; la
exigencia que impone a las funciones intelectuales superiores y si implica la
construcción en dos o en tres dimensiones espaciales.
Muchos pacientes con lesión cerebral fracasan en un tipo de test y tiene éxito en otro;
por lo que resulta claramente insatisfactorio usar el fracaso en cualquiera de los tests
como una definición operacional de la apraxia constructiva. Por ejemplo el Test de
Cubos de Kohs es multifactorial y su fracaso puede deberse a muchas causas que
deben ser exploradas; puede originarse en la incapacidad de analizar visualmente un
modelo, o fracasa porque el paciente no puede iniciar ni controlar un plan para para la
solución de la tarea o porque existe una desorganización de los esquemas espaciales
del paciente. Por estas consideraciones sería más apropiado en la mayoría de los casos
el término más general de “incapacidad constructiva”.
La mayoría de investigadores coinciden en que el lóbulo parietal, en especial el del lado no
dominante se relaciona más estrechamente con las incapacidades de construcción e incluso
se afirma que la apraxia constructiva se relaciona con la zona no delimitada en donde
confluyen los lóbulos parietal, temporal y occipital. Las lesiones cerebrales bilaterales o
difusas llevan a perturbaciones muy marcadas en la práctica constructiva y en la orientación
espacial, aunque a menudo se encuentran enmascaradas por una demencia orgánica.
DESPREOCUPACION ESPACIAL
El síndrome se caracteriza por la tendencia a despreocuparse de una mitad del espacio extra
personal en tareas que requieren una exploración buena y simétrica del espacio, como
por ejemplo en el dibujo y en la lectura.
La mayoría de las referencias a los fenómenos de despreocupación se dirigen a lo viso
espacial, sin embargo, estudios recientes han demostrado que también puede
producirse en otras modalidades, como en la táctil, por ejemplo: lo que sugiere que
esta desatención parcial no depende tanto de factores perceptivos y motores como de
una representación mutilada del espacio.
Respecto a la localización de la lesión, gran parte de los estudios tienden a implicar a las
partes posteriores del cerebro en especial del lóbulo parietal no dominante. Pero
también existe la opinión de que aunque la despreocupación no se limita al lóbulo
parietal, en realidad parece reducirse a las zonas retro-rolándicas.
Los pacientes con lesiones del lado derecho mostraban una marcada tendencia a explorar
menos en el lado izquierdo y la gravedad de la despreocupación se relaciona en forma
positiva con la presencia de hemianopsia y con la localización de la lesión en el parietal.
SINDROME DE GERSTMANN
Gerstmann (1930), describió este síndrome caracterizándolo por cuatro síntomas: agnosia
digital, acalculia, desorientación derecha – izquierda y disgrafia pura; entendiéndose por
esta última, la dificultad para escribir que no está asociada a un trastorno de lectura.
Respecto a este síndrome existen varios cuestionamientos sobre si hay relación entre los
cuatro síntomas de modo que constituyan una constelación única que represente un
síndrome en el sentido corriente; o si su asociación surge de un muestreo sesgado o de
otros factores.
En este caso no existe debilidad ni parálisis de los miembros, pero el paciente puede no
moverlos espontáneamente, por ejemplo, sin balancear el brazo afectado cuando
camina. Puede despreocuparse de la mitad izquierda de su cuerpo cuando se baña,
se viste o se peina.
Se ha llegado a determinar que los pacientes con lesiones quirúrgicas en la zona parieto
temporal posterior derecha, tienen grandes dificultades en las actividades complejas
sensorio motoras, incluido el hecho de vestirse.
Por otro lado los grados menores del trastorno se establecen con dificultad, ya que muchas
personas normales mantienen la confusión lateral en la vida adulta, sin que haya datos o
evidencia de una afectación cerebral.
APRAXIAS
Parte de la circunvolución inferior se extiende hasta la porción lateral basal del lóbulo,
dónde encontramos dos nuevos surcos que permiten diferenciar las circunvoluciones
restantes; surco temporal inferior, circunvolución fusiforme, surco colateral y
circunvolución hipocámpica.
Los límites que no se encuentran objetivamente establecidos por surcos o cisuras son los
existentes entre el lóbulo temporal y sus vecinos; parietal y occipital.
Para esto se utilizan líneas artificiales de separación, así el límite posterior lo forma la
línea artificial o imaginaria que une el surco parieto occipital con la muesca preoccipital
y el límite superior se extiende desde el extremo superior de la cisura de Silvio hacia
atrás, hasta unirse en ángulo recto con el límite posterior.
Las lesiones unilaterales de las zonas auditivas primarias del córtex no tienen un efecto
notorio en la agudeza auditiva; aunque un estudio más cuidadoso de los dos oídos,
realizando un contraste de su agudeza auditiva evidenciaría una elevación de los
umbrales auditivos en el oído contralateral a la lesión.
Esto puede explicarse porque las fibras que llevan los impulsos producidos por sonidos
de alta frecuencia se encuentran en las porciones mediales del córtex auditivo; en tanto
que las fibras que llevan información producida por sonidos de baja frecuencia,
terminan en las partes laterales del mismo.
En lo que se refiere a esta parte del sistema auditivo, tiene evidente especialización
lateral; el Hemisferio dominante para el habla se responsabiliza en especial del análisis
de los sonidos del habla; mientras que en la percepción auditiva del material no verbal,
incluyendo la música, parece intervenir más el Hemisferio no Dominante.
DEFECTOS PERCEPTIVOS DE LA AUDICION
Las lesiones del córtex auditivo de asociación del lado izquierdo producen Afasia
Sensorial o de recepción; la dificultad surge solo cuando el paciente tiene que distinguir
sonidos del habla. Esto es lo que la diferencia de la Agnosia Acústica que está
relacionada con la incapacidad de distinguir sonidos no verbales y está asociada a
lesiones del Hemisferio Derecho.
El trastorno de la audición fonémica se produce en gran parte por lesiones que afectan
la circunvolución temporal superior, en la región adyacente al córtex auditivo primario
del hemisferio izquierdo.
Las lesiones temporales posteriores del lado izquierdo producen a veces dificultades
para usar las palabras que nombran a los objetos; se conoce como Afasia Nominal; en
estos casos el paciente percibe los objetos, su significación, puede describir su uso y
funciones en forma indirecta. En este caso pierde la asociación entre la aprehención
visual de un objeto determinado y una palabra precisa.
PERCEPCION VISUAL Y LOBULO TEMPORAL
Los lóbulos temporales contienen una parte de las radiaciones ópticas que hacen una curva
hacia delante, después de abandonar los cuerpos geniculados laterales y antes de dirigirse
hacia atrás para terminar en los lóbulos occipitales. Por esto las lesiones temporales
producen defectos en el campo visual, que afectan en forma característica los cuadrantes
superiores homónimos y pueden llegar a producir una hemianopsia completa.
Además, se ha demostrado que los pacientes con lesiones temporales derechas tenían
dificultad para reconocer objetos de una representación pictórica incompleta, cosa que no
sucedía con pacientes del lado izquierdo.
MEMORIA Y LOBULOS TEMPORALES
La relación entre memoria y lóbulos temporales comenzó a estudiarse con gran interés
desde que se aceptó el uso de la lobectomía temporal exterior como tratamiento para la
epilepsia del temporal. Generalmente la resección inclye más o menos los seis
centímetros anteriores del lóbulo y sus estructuras subyacentes, el uncus, el núcleo
amigdalar, el hipocampo y la circunvolución hipocámpica.
Además, los pacientes con epilepsia temporal del hemisferio dominante, tienen
problemas para recordar material lógico de prosa en condiciones de recuerdo demorado,
dificultad que se agrava después de la lobectomía anterior izquierda.
Los pacientes con lesiones del lóbulo temporal no dominante y con extirpaciones; no
presentan defecto de memoria verbal, pero sufren deterioro para memorizar estímulos
configurados visual o auditivamente y de naturaleza no verbal.
SINDROME AMNESICO - O DE KORSAKKOFF
Bekthterev; en 1899 relacionó por primera vez con los lóbulos temporales; determinando
que esta forma de amnesia se produce siempre que existe una destrucción bilateral de
ciertas estructuras mediales e internas de los hemisferios cerebrales próximas al eje central
(de ahí su nombre de axial), estas estructuras se identificaron como: hipocampo, fórnix,
cuerpos mamilares, núcleo anterior del tálamo y córtex cingulado; “todo el sistema forma
una estructura funcional de línea media que interviene en los procesos de memoria”
LOBULOS OCCIPITALES
Los lóbulos occipitales son las porciones más posteriores de los hemisferios cerebrales. En
sus caras internas o mediales se encuentra una línea de demarcación llamada la cisura
parieto – occipital. En las caras laterales o convexas no existen grandes señales que puedan
servir de límites y el lóbulo occipital se une al lóbulo parietal por arriba y al lóbulo temporal
por debajo.
El método de Brodmann, divide cada lóbulo occipital en tres áreas con una composición
celular diferente. El área 17 limita con la cisura calcarina, se denomina área estriada; ocupa
gran parte de la cara medial del hemisferio y también cubre el polo posterior de éste. En
esta zona terminan las fibras nerviosas que transmiten la información desde los receptores
visuales de la retina; es por esto que corresponde al córtex visual primario.
El área 18, rodea al área 17, se denomina región para estriada; representa una zona
sensorial secundaria que se cree está relacionada con la elaboración y síntesis de la
información visual. En esta zona existen numerosas conexiones de fibras interhemisféricas
o comisurales con las áreas correspondientes del otro hemisferio.
El área 19 rodea a su vea al área 18, se llama región periestriada; tiene abundantes
conexiones con otras regiones de los hemisferios, limita con los lóbulos temporal y parietal;
por lo que parece ser la mayor implicada en la integración de la información visual con la
información recogida por el sistema auditivo y demás sistemas sensoriales. Une también la
información visual con los sistemas cerebrales que sirven al habla y a otras funciones
ejecutivas. También participa junto con las zonas temporales en la memoria visual.
CEGUERA CEREBRAL
Una de las causas más corrientes de defectos hemianópticos es la isquemia cerebral que se
produce por un estrechamiento u oclusión de la arteria cerebral posterior. Cuando los
lóbulos occipitales están afectados en ambos lados se produce una hemianopsia bilateral
homónima o ceguera total.
Luego el campo visual se hace más claro, pero no ha percepción de formas. A esto sigue
una apreciación de movimientos primitivos, es decir, la apreciación de que el objeto se
mueve o se ha movido, sin precisar la dirección ni la rapidez. Gradualmente emergen los
contornos, aunque vagos e inestables. La última experiencia que se recupera es el color.
Aún en esta etapa los procesos visuales se fatigan fácilmente de modo que la percepción se
enturbia después de un tiempo. Algunos pacientes llegan a recuperar su visión normal,
pero otros permanecen fijos en una etapa de recuperación parcial.
SINDROME DE ANTON
AGNOSIA VISUAL
Se refiere a la incapacidad de reconocer objetos mediante el sentido visual, sin que haya
pérdida sensorial primaria ni deterioro mental.
El fundamento del trastorno según explicó Freud (1891) que fue quien introdujo el término
“agnosia”, es una interrupción de la relación entre las cosas mismas y los conceptos que el
sujeto tiene de las cosas (“conceptos de objetos”).
La agnosia cromática parece estar formada al menos por dos entidades separadas: la
agnosia visual de colores (no ve los colores) y un defecto para la denominación de colores.
El paciente con agnosia cromática tiene dificultades para identificar los colores. Es incapaz
de clasificar colores u ordenarlos en series.
La agnosia de colores, tal como otros trastornos viso agnósicos, se asocia a menudo con
defectos del campo visual especialmente, en este caso, con hemianopsia homónima
derecha. Más a menudo se ha informado sobre trastornos en el reconocimiento de colors
en lesiones ocurridas en el hemisferio dominante.
Se refiere a la incapacidad de reconocer palabras sin que haya evidencia de disfasia, por
ejemplo: trastornos del habla o de la escritura. Se la ha llamado también alexia sin
agrafia, pues este paciente puede escribir espontáneamente o al dictado. La base visual
de la dificultad se manifiesta cuando el paciente es incapaz de copiar el material impreso
y también es incapaz de leer una frase escrita en una tarjeta colocada frente a él, que el
examinado ha acabado de leer y que el paciente ha comprendido claramente.
• Existir una correlación muy significativa entre la ceguera pura de palabras y la agnosia
cromática.
• En algunos casos no se encuentra perturbada la lectura de cifras.
• Casi siempre está presente una hemianopsia homónima derecha.
La concurrencia de síntomas se explica por una lesión que daña la región occipital
izquierda y el esplenio o porción posterior del cuerpo calloso que une los dos lóbulos
occipitales. Ambas regiones están irrigadas por la arteria cerebral posterior y el infarto en
la distribución de este vaso es casi la única causa del síndrome; pues es poco probable
que otras lesiones afecten a ambas áreas de forma tan completa y exclusiva.