Helmer Palacios – Residente de Cirugía General

El extremo distal de la ampolla desemboca en la

pared posteromedial de la segunda porción del
duodeno, a unos 7cm del píloro en un 75% de
las personas, y a 10cm del píloro sobre la
porción horizontal del duodeno (tercera
porción) en un 25%.
• Grupo heterogéneo de tumores que se ubican en la
región anatómica que les da su nombre

• Son tumores con discreta predominancia de hombre a

mujer con una relación de 1.48:1.

• Se presentan preferentemente entre la sexta a séptima

década de la vida y son de crecimiento lento.
Cabeza del páncreas

Ampolla de Váter

Vía biliar distal

Duodeno periampular
CÁNCER DE PÁNCREAS

 La raza negra
 Algunos productos químicos
 Una dieta rica en grasa y proteínas
 El tabaquismo
TUMORES DE VÍA BILIAR

 La presencia de cálculos
 La ingesta de alimentos contaminados con aflatoxinas
 La colitis ulcerosa idiopática
 Colangitis esclerosante.
 TUMORES DE ORIGEN EN EL DUODENO PERIAMPULAR

 Secuencia adenoma-carcinoma.
 TUMORES AMPULARES

 Asociación con otros tumores malignos del tracto

gastrointestinal
 Neurofibromatosis
 Poliposis adenomatosa familiar
 CA de colon hereditario no poliposico
 Tabaquismo
 Alto consumo de cafeína y alcohol
 Dieta baja en frutas y vegetales, rica en proteínas y
carbohidratos
• Ictericia
• Coluria
• Prurito
• Baja de peso y dolor abdominal.
• Estar atentos a diabetes de reciente aparición.
• Anemia Ferropenica.
• El compromiso de la vía biliar distal
produce ictericia obstructiva de lenta instalación y que puede
llegar a ser muy intensa. Se asocian a ella prurito marcado,
que puede llegar a ser invalidante y coluria acentuada. Algunos
pacientes refieren hipo o acolia.
• baja de peso significativa al momento de la primera
consulta.

• Entre un 30 y un 50 % de los pacientes refieren

náuseas y vómitos, sin embargo la obstrucción
mecánica demostrable por métodos radiológicos es
menos frecuente.
• El dolor es un síntoma frecuente. Un 30 a 40 % de los pacientes
refieren dolor muy importante, sumado a otro 30 % que refiere dolor
algo menos intenso.

• Este puede ser causado por infiltración del plexo celíaco o por
obstrucción biliar y pancreática.
• Algunos pacientes refieren una masa abdominal palpable al
momento de la consulta o ésta se encuentra en el examen
físico.

• Esta puede reflejar la distensión indolora de la vesícula biliar,

que puede alcanzar grandes proporciones (signo de
Courvoisier-Terrier) o el tumor palpable
• Hiperbilirrubinemia de predominio directo
• Aumento de fosfatasa alcalina
• Aumento de transaminasa
• Eventualmente aumento del tiempo de protrombina
ECOGRAFÍA ABDOMINAL

• Se fundamenta en su capacidad para diagnosticar la

naturaleza obstructiva de la ictericia, detectando
dilatación de la vía biliar intra y extrahepática y
eventualmente dilatación marcada e indolora de la
vesícula biliar
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA (TAC)

En especial la TAC helicoidal multicorte, usando

medio de contraste oral e intravenoso, permite una
buena evaluación de las metástasis hepáticas y del
compromiso vascular local, junto a evidencia directa
o indirecta de compromiso peritoneal.
 COLANGIOGRAFÍA, SEA ENDOSCÓPICA O
PERCUTÁNEA

• Pacientes en los cuales el estudio con ecografía o

tomografía axial presenta dudas diagnósticas,
especialmente en aquellos con vía biliar no dilatada
y en los cuales en la TAC no es posible visualizar
tumores que expliquen la obstrucción y en aquellos
pacientes en los cuales se consideran otros
diagnósticos como pancreatitis crónica o tumores
papilares intraductales del páncreas
ULTRASONOGRAFÍA ENDOSCÓPICA
Diagnóstico y etapificación de los tumores de la cabeza
del páncreas y otros periampulares está siendo
evaluada. Puede permitir diagnosticar lesiones
pequeñas (< 2 cm), no diagnosticadas por otros
métodos. Su exactitud para etapificación tumoral local
es del 80 % y la de diagnosticar adenopatías regionales
de solo 50 a 60 %.
• Con aguja fina merece consideraciones, ya que existe
el riesgo de diseminar el tumor en un paciente que
puede ser candidato a resección con fines curativos

• UE: Mayor sensibilidad, menor riesgo de siembra

tumoral
• Puede detectar metástasis pequeñas en la superficie
hepática, peritoneal y en el momento que, por su
tamaño, no son detectadas en los otros exámenes
mencionado
TRATAMIENTO COADYUVANTE

• Quimioterapia+ Radioterapia, no presenta

ventaja clara.
• Qt 5fluoracilo T resecados ganglios+ mejor
control regional, igual sobrevida l. plazo.
• Gencitabina mejores resultados 5-Flu en
adenocarcinoma avanzado de páncreas
 Dentro de las opciones quirúrgicas para la ictericia obstructiva
cabe mencionar aquellas que son resectivas:
• Pancreatoduodenectomía

Las que pretenden desviar el flujo biliar, descomprimiendo la

vía biliar obstruida:

• Drenaje externo (mediante una sonda T)

• Drenaje interno (anastomosis colecistoentéricas y colédoco o
hepaticoentéricas ).
•I ( T1-2 N0 M0) Tumor resecable

• II ( T3 N0 M0) Localmente avanzado

• III ( T1-4 N1 M0) Diseminación regional

• IV ( T1-4 N0-1 M1) Generalización

Enfermedad diseminada

Compromiso hepático

Vena porta y tejidos periportales

Para pacientes con
sobrevida proyectada
menor a 6 meses
(presencia de metástasis
hepáticas,
carcinomatosis) o en
pacientes añosos o de
alto riesgo quirúrgico se
prefiere el drenaje
endoscópico.
Adenocarcinoma Pancreático
 Epidemiología
• Ca exocrino mas común del páncreas
• Cuarta causa de muerte por cáncer en EEUU
• Incidencia anual de 11.7 por 100.000 habitantes
• Supervivencia a 5 años 5%
• Riesgo aumenta sobre los 50 años y la mayoría se presentan entre los
60 y los 80 años de edad
• 10% son familiares y el riesgo aumenta con el número de familiares
afectados
• FR esporádico: cigarrillo, alcoholismo, pancreatitis crónica.
 Presentación clínica
• Variable e inespecífica
• Ictericia: más común por compresión extrínseca de la vía biliar (50%)
• Síntomas constitucionales, pérdida de peso, dolor abdominal
irradiado a la espalda
• Diagnóstico reciente de DM por resistencia a la insulina (polipéptido
amiloideo)
• Dolor preoperatorio y caquexia son indicativos de estado avanzado
• Signos clínicos de inoperabilidad: Virchow, G. Hna. María José, Concha
de Blúmer.
 Evaluación Preoperatoria

• Ca 19-9

• Estudios Radiológicos

• Endoscopia

• Laparoscopia
 Ca 19-9
• S 79% E 82%

• Especificidad disminuye en presencia de colestasis (BBs)

• Ca 19-9 > 37 U/mL + ↓20 lb + BBT >3 mg/dL = S100%, VPP 100%

• Complementar con clínica y otros estudios diagnósticos

 Estudios Radiológicos
• TAC
• Alta sensibilidad para detección de masas
• Aporta información anatómica para estadificación y resecabilidad
• Metástasis peritoneales o hepáticas
• Permeabilidad de la vena mesentérica superior y la vena porta y su relación
con el tumor
• Relación del tumor con la arteria mesentérica superior, el tronco celiaco y la
arteria hepática
• S 93% E 72% VPP 95% VPN 65% para tumores de cualquier tamaño
• S 92% para enfermedad localmente avanzada o metastásica, E 91%, R 92%
 Endoscopia

• Descompresión de la vía biliar con Stent

• Enfermedad no tributaria a manejo quirúrgico
• Falla hepática – encefalopatía
• Colangitis

• EUS en el estudio de lesiones pancreáticas pequeñas

• S 99% E 99% para tumores < 2 cm de diámetro
• Estudio de compromiso mesentérico y ganglionar regional
• Aspiración con aguja fina del tumor y ganglios regionales (S 84% E 98%)
 Laparoscopia estadificadora
• Uso limitado ante estudios de imagen avanzados
• 4-13% de laparoscopias contraindican laparotomía cuando las
imágenes son negativas para inoperabilidad
• Estadificación inicial y proceder con laparotomía si es negativa
• Uso en pacientes seleccionados:
• Tumores primarios de gran tamaño
• Tumores en cuerpo y/o cola del páncreas
• Niveles elevados de Ca 19-9
• Perdida severa de peso
• Hipoalbuminemia
• Imágenes con hallazgos inciertos
Estadificación - TNM
 Estadificación
• Potencialmente resecables: Estadío I-II
• Ausencia de enfermedad extrapancreática
• VMS y VP permeables
• Planos libres entre el tumor y el tronco celiaco, A. Hepática y AMS
• Borderline: Estadío III
• Ausencia de enfermedad extrapancreática +1 o>
• Compromiso de la confluencia de la VMS y VP que requiera resección y
reconstrucción
• Compromiso de la AMS en menos de 180°
• Compromiso de tumor de un segmento corto de la arteria hepática
• Localmente avanzados: Estadío III
• Compromiso de la AMS en mas de 180°
• Metastásicos: Estadío IV
 Stent biliar

• Paliación de colestasis, previo a procedimiento quirúrgico en

potencialmente resecables
• Paliación en pacientes no candidatos a cirugía
• Estudios sin cambios en pronóstico, complicaciones perioperatorias y
mortalidad
• Estudios realizados con Stent metálicos
 Tratamiento Quirúrgico
• Consideraciones quirúrgicas

• La mayoría de adenocarcinomas pancreáticos se localizan en la glándula

proximal (Cabeza)
• Pancreatoduodenectomía
• Tumores distales (cuerpo y cola)
• Pancreatectomía distal + esplenectomía
• Pancreatectomía total
• No indicada por alta morbilidad y deficiencia endocrina.
• Objetivo: Resección R0
Consideraciones anatómicas
Consideraciones anatómicas
Consideraciones anatómicas
Consideraciones anatómicas
Consideraciones anatómicas
Consideraciones anatómicas
Consideraciones anatómicas
Pancreatoduodenectomía laparoscópica
 Pancreatoduodenectomía laparoscópica
• Exploración de la cavidad
• Maniobra de Kocher extendida
• Liberando duodeno hasta el ángulo de Treitz
• Exponiendo la vena cava y el borde lateral derecho de la Aorta
• Apertura y sección del ligamento gastrocólico
• Identificación y sección de vasos gastroepiploicos derechos
• Disección de pedículo hepático aislando arterias hepática común,
gastroduodenal, pilórica y hepática propia
• Disección y sección de la vía biliar
 Pancreatoduodenectomía laparoscópica
• Sección de arteria pilórica
• Sección de estómago distal con grapadora lineal
• Liberación de tercera y cuarta porción duodenal del meso colon
transverso
• Sección del yeyuno a 10 cm del ángulo de Treitz
• Sección de arteria gastroduodenal
• Disección roma bajo el cuello pancreático y encima de la vena
mesentérica superior
• Reparo de ángulos pancreáticos y sección con bisturí armónico
Pancreatoduodenectomía laparoscópica
 Pancreatoduodenectomía laparoscópica
• Sección de venas tributarias de la cabeza pancreática a la VMS
• Adelgazamiento y sección del proceso uncinado
• Ascenso de yeyuno proximal ante cólico vs retro cólico
• Anastomosis pancreatogástrica vs pancreatoyeyunal
• Hepatoyeyunoanastomosis
• Colecistectomía
• Drenajes aspirativos subhepatico y adyacente a anastomosis
pancreática
• Extracción de pieza quirúrgica por puerto protegido
Pancreatoduodenectomía laparoscópica
Pancreatoduodenectomía laparoscópica
Pancreatoduodenectomía laparoscópica
 Manejo postoperatorio

• Manejo inicial en unidad de cuidados intensivos

• Trombo profilaxis con compresión neumática intra y postoperatoria
por 24 horas y continuar con HBPM
• Retiro de sonda vesical y nasogástrica con adecuada diuresis y débitos
bajos
• Realimentación con líquidos fraccionados posterior a resolución de
íleo postoperatorio
• Retiro de drenes al disminuir su debito al tercer día postoperatorio
 Pancreatoduodenectomía
• Laparotomía mediana o incisión subcostal bilateral

• Inspección del Hígado y el Peritoneo en busca de metástasis ocultas

1. Maniobra de Cattell Braasch para movilizar el colon derecho y

exponer el duodeno. Apertura del plano avascular del omento
mayor separándolo del Colon Transverso. Identificación de VMS a
nivel infrapancreático siguiendo el curso de la VCM hacia la raíz del
mesenterio.
 Pancreatoduodenectomía

2. Maniobra de Kocher para movilizar el duodeno y la cabeza del

Páncreas a nivel de la Vena Ranal Izquierda.
 Pancreatoduodenectomía

3. Disección portal para exponer la AHC proximal y distal al origen de

la AGD la cual se liga y divide. Se realiza colecistectomía y el
Conducto Hepático común se secciona justo proximal a su unión
con el Cístico. La VP se expone al dividir el Hepático Común y
haciendo retracción cefálica de la AHC.
 Pancreatoduodenectomía

4. Si el Píloro se va a preservar el duodeno se secciona 1 a 2 cm

distales a el, de lo contrario se realiza antrectomía usual.
 Pancreatoduodenectomía

5. El Yeyuno se secciona 10 cm distales al ligamento de Treitz. El

mesenterio duodenal y Yeyunal es ligado y seccionado al nivel de la
Aorta. El Duodeno y Yeyuno son rotados alrededor de los vasos
mesentéricos.
 Pancreatoduodenectomía

6. El Páncreas es dividido con electrodisección a nivel de la VP. El

espécimen es separado de la VMS ligando y dividiendo las venas
tributarias del proceso uncinado y la cabeza del Páncreas. La AMS
es expuesta y el aspecto lateral de los vasos se esqueletoniza en el
plano peri adventicio hasta su origen en la Aorta. Entonces el
espécimen es removido del abdomen.
 Pancreatoduodenectomía
1. Pancreatoyeyunoanastomosis termino-lateral

2. Coledocoyeyunoanastomosis termino-lateral

3. Duodenoyeyunoanastomosis termino-lateral o
Gastrectoyayunoanastomosis

4. Colocación de gastrostomía, yeyunostomía, sonda nasoyeyunal y

drenes a consideración del cirujano
 Variantes Anatómicas Vasculares

• Arteria Hepática Derecha Reemplazada: 11%, origen en AMS, curso

posterior y superior y entra en el porta hepático por detrás del
proceso uncinado y cabeza del Páncreas donde puede verse envuelta
por el tumor.

• Arteria Hepática Común originada en AMS: 2.5%, similar a AHDR*.

• Arteria Hepática Izquierda Reemplazada: 10%, origen AGI.

Gracias