Asuhan keperawatan

Stroke Hemoragik

MULYANA ANWAR
ANDRYANA AGREVITA
NURUL AWALIAH
RESKY AULIYAH INSANI B
ROHIMIN MUH IKRAM
PENGKAJIAN
 DATA UMUM
Nama/Inisial : Ny G
Umur : 68 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Takalar
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien datang di IGD Rumah Sakit Daerah dengan keluhan 4 hari

sebelum masuk Rumah Sakit klien jatuh terpeleset di kamar
mandi, mengalami penurunan kesadaran, kelemahan anggota
gerak sebelah kiri sejak 2 hari yang lalu, klien tidak dapat
berkomunikasi. Keluarga klien mengatakan ini merupakan
pertama kalinya klien di bawa ke Rumah Sakit karena stroke.
Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat penyakit Hipertensi
± 10 tahun. Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat
hipertensi sejak ±10 tahun. Keluarga klien mengatakan dalam
keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit keturunan
seperti DM, Asma dan Hipertensi
 PENGKAJIAN PRIMER

 Airway: terdapat secret, lidah tidak jatuh ke belakang, klien

kesulitan bernapas, suara nafas ronkhi.
 Breathing: terlihat pengembangan dada, teraba hembusan
napas, klien kesulitan saat bernapas, RR 28x/menit, irama
napas tidak teratur, terlihat adanya penggunaan otot bantu
rongga dada dalam pernapasan, napas cepat dan pendek.
 Circulasi: TD: 230/110 mmHg, N: 92 x/menit, terdengar suara
jantung S1 dan S2 reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan,
cappilary refille kembali <3 detik, akral hangat
 Disability : kesadaran klien somnolen dengan GCS (E2,V2,M4),
keadaan umum lemah, klien mengalami penurunan kesadaran,
saat dirumah bicara klien pelo.
 Exposure : rambut dan kulit kepala tampak bersih tidak terdapat
hematoma, tidak terdapat luka pada tubuh klien.
 PENGKAJIAN SEKUNDER

 Alergi : klien tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan,

minuman dan debu.
 Medikasi : klien saat ini dalam pengobatan penyakit stroke dan
mengkonsumsi obat
 obatan untuk stroke.
 Pastilness : Keluarga klien mengatakan klien belum pernah
dirawat di RS dengan penyakit yang sama sebelumnya, klien
memiliki riwayat sakit hipertensi ±10 tahun.
 Lastmeal : keluarga mengatakan klien makan terakhir pada
pukul 09.00 WIB sebelum dibawa ke rumah sakit, terakhir klien
mengkonsumsi nasi dengan sayur dan lauk pauk.
 Environment : selama dirumah klien tidak dapat melakukan
pekerjaan yang berat dikarenakan kondisi klien yang lemah
 PROGRAM TERAPI

Terapi O2 nasal 4 lpm, infus RL 20 tpm, injeksi

citicolin 500 mg/12 jam, injeksi ceftriaxone 1 gr/24
jam, injeksi furosemid 40 mg/12 jam. Pemasangan
NGT dan DC pada klien. Pemeriksaan GDS dengan
hasil : 152 mg/dl dan pemeriksaan EKG dengan
hasil: Sinus Takikardi.
ANALISIS DATA
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
DS:
- keluarga klien mengatakan 4 hari sebelum masuk RS klien
jatuh terpeleset di kamar mandi
DO
- TTV : TD:230/110 mmHg, N: 92 x/menit, RR: 28 x/menit, S:
36,4 ° C.
-Klien mengalami penurunan kesadaran,
-keadaan umum klien lemah, kesadaran somnolen, terjadi
kelemahan pada ekstremitas kiri atas dan bawah, GCS:
E2V2M4, terdapat gangguan pada nervus VII, IX, X, dan XII.
1. Pola NafasTidak Efektif
DS:
-keluarga klien mengatakan klien sesak nafas
DO
-RR : 28x/menit, GCS: E2V2M4, napas pendek dan cepat, klien
tampak sesak nafas, irama napas tidak teratur, suara nafas
ronkhi, tampak adanya penggunaan otot bantu pernapasan

2. Resiko Aspirasi
Faktor Resiko
 klien tampak lemah,
 GCS: E2V2M4, kesadaran klien somnolen, RR: 28x/menit, nafas
cepat dan pendek, terdapat secret dimulut
4. Hambatan Mobilitas Fisik
DS:
 Keluarga klien mengatakan tangan dan kaki klien tidak dapat di
gerakkan
DO:
 klien tampak lemah, GCS: E2V2M4, tangan dan kaki kiri tidak
dapat digerakkan, mobilitas klien terganggu total
DIAGNOSA KEPERAWATAN
 ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
berhubungan dengan perdarahan intra cerebral
 Pola napas tidak efektif berhubungan dengan
penurunan kesadaran
 Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan
tingkat kesadaran
 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
kelemahan otot.
 INTERVENSI
1. ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan
perdarahan intra cerebral.
 Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x15
menit, perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal
dengan Kriteria Hasil :
-klien tidak gelisah, TTV dalam batas normal ((TD: sistole <
130, Diastol < 85 mmHg,
-S: 36,5 - 37,5 ˚C
-RR: 18-24 x/menit,
-N: 60-100 x/menit)
-komunikasi jelas
-GCS normal E4V5M6
-kesadaran composmentis.
Intervensi:

 Monitor status neurologik.

- Mengetahui kecenderungan TIK kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan
mengetahui lokasi. Luas dan kemajuan kerusakan SSP.
 Monitor status respirasi.
- Ketidakteraturan pernafasan dapat memberikan gambaran lokasi kerusakan
atau peningkatan TIK
 Monitor bunyi jantung.
- Bradikardi dapat terjadi sebagai akibat adanya kerusakan otak.
 Monitor tekanan darah.
- Untuk meninjau tekanan darah klien
 Berikan posisi kepala lebih tinggi 30º .
- Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi.
Intervensi:

 catat perubahan klien dalam merespon stimulus

- Untuk mengetahui perkembangan kondisi klien.
 anjurkan klien bed rest total, ciptakan lingkungan yang nyaman
dan batasi pengunjung
- Agar klien merasa lebih tenang dan rileks.
 kolaborasi dengan dokter pemberian obat.
-. Untuk pencegahan atau pengobatan penurunan TIK.
2. pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan
kesadaran.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x15
menit, pola nafas menjadi efektif. Kriteria Hasil : RR dalam
batas normal (16-24x/mnt), irama napas teratur.

Intervensi
 Kaji karakteristik pola nafas (frekuensi, kedalaman, irama)
-Untuk mengetahui karakteristik pola nafas, agar dapat di berikan perawatan sesuai dengan
keluhan klien.
 Kaji adanya penggunaan otot bantu pernafasan.
-Untuk mengetahui apakah klien mengalami gangguan pernafasan
 berikan posisi kepala lebih tinggi 30º
-Agar dapat membantu ekpansi dada, agar paru-paru lebih berkembang dengan baik dan
untuk meningkatkan masukan oksigen dalam darah.
 kolaborasi dengan dokter pemberian O2.
-Untuk membantu meringankan kerja paru-paru.
3. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat
kesadaran
Tujuan :Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x15
menit, tidak terjadi aspirasi pada klien.
Kriteria Hasil : dapat bernafas dengan mudah, frekuensi pernafasan
normal, mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi.
Intervensi
 Monitor tingkat kesadaran
-Untuk mengetahui perkembangan tingkat kesadaran klien.
 Reflek batuk dan kemampuan menelan
-Untuk dapat mencegah terjadinya aspirasi
 Pelihara jalan nafas
-Agar klien dapat bernafas dengan mudah tanpa hambatan.
 lakukan saction bila diperlukan
-Untuk membantu mengeluarkan cairan atau sekret yang ada dalam mulut.
 haluskan makanan yang akan diberikan
-Untuk mencegah klien tersedak makanan dan agar dapat di cerna dengan
mudah.
 haluskan obat sebelum pemberian lakukan saction bila
diperlukan
- Agar klien dapat dengan mudah meminumnya.

4. hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot.

 Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x15 menit,

mobilitas klien dapat meningkat.
 Kriteria Hasil: tidak terjadi atropi otot, sendi tidak kaku.

Intervensi
 kaji kemampuan klien terhadap pergerakan
- Untuk mengetahui kemampuan klien.
 ubah posisi klien tiap 2 jam
- Dapat menurunkan resiko terjadinya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah
yang jelek pada daerah yang tertekan dan untuk mencegah adanya dekubitus.
 ajarkan klien melakukan ROM aktif pada ekstremitas yang tidak
sakit dan ROM pasif pada ekstremitas yang sakit
- Pergerakan aktif atau pasif bertujuan untuk mempertahankan fleksibilitas sendi
 pasang side riil di kanan kiri tempat tidur klien.
- Untuk mencegah resiko jatuh terhadap klien.