Cálcio no Dialisato: Riscos e

Benefícios
Leandro Santos Miranda

Outubro de 2016
Metabolismo do cálcio

• Cátion divalente.
• Papel na fisiologia celular de praticamente todos os
organismos;
• Funções diferentes em cada tecido:
– Permeabilidade das membranas celulares
– Contração e relaxamento muscular
– Excitabilidade nervosa
– Ativação de enzimas
– Coagulação sanguínea
Metabolismo do cálcio

• 99% do cálcio corporal ->Esqueleto/ossos

– Corresponde a 2% do peso corporal
– 1% fica livre para realização de trocas
– Depósito na forma de hidroxiapatita
• Calcio sérico total= 8,5 a 11mg/dl
– Ligado à albumina (40%)
– Ligado à outros ânions (10%): citrato, fosfato
– Cálcio Iônico (50%) = 5mg/dl = 1,25mmol/L = 2,5mEq/L
• Fisiologicamente ativo
Metabolismo do cálcio

• Regulação do metabolismo envolve alguns hormônios

– Vitamina D
– Paratormonio (PTH)
– Calcitonina
• Absorção ao longo do intestino delgado -> duodeno e
jejuno
– Influência de vários fatores
• pH
• Quantidade ingerida
• Ingesta de gordura
• Aminoácidos
• Motilidade intestinal
Órgãos e mecanismos envolvidos na regulação dos
níveis de cálcio
Regulação da calcemia pelo Paratormônio (PTH)
Regulação da calcemia pelo Calcitriol
Homeostase do cálcio

• Balanço do cálcio é a diferença entre a ingestão de cálcio e a

produção de cálcio num estado estacionário.
• Na população geral:
– Entrada: Absorção gastrointestinal de cálcio da dieta;
– Saída: Eliminação nas fezes, suor e urina.
• Em pacientes em diálise:
– Entrada: Cálcio dialisado + Absorção gastrointestinal de cálcio da
dieta + quelantes de fósforo baseados em cálcio + variação na
absorção com análogos da vitamina D.
– Saída: Eliminação nas fezes, suor, urina(?), dialise (UF).
Homeostase do cálcio em pacientes não dialíticos
Homeostase do cálcio em pacientes em diálise
Homeostase do cálcio

O ganho ou perda de cálcio na diálise depende:

• (1) o gradiente de concentração de difusão de entrada do
dialisador (diferença entre o nível de cálcio ionizado do
paciente e a concentração de cálcio dialisado),
• (2) quantidade de ultrafiltração
• (3) atividade do compartimento permutável do osso.
– Acidose (menor influxo)
– Fósforo (menor influxo)
– Idade, DM.
Implicações nas variações de cálcio no
paciente em diálise
• Distúrbios do metabolismo mineral e ósseo;
• Calcificação extra-óssea, principalmente vascular.
• Estabilidade hemodinâmica durante a diálise;
Perspectiva histórica

• 1960: Com a introdução da diálise, a concentração de cálcio

no dialisato de 2,5mEq/L foi arbitrariamente estabelecida,
visando ao balanço neutro de cálcio;

• Final da década e 60: uma vez que os pacientes

desenvolviam hipocalcemia e HPS, houve uma tendência
crescente ao uso de dialisato com concentração de cálcio de
3,5mEq/L4.
Perspectiva histórica

• 1970: Surgimento do Calcitriol no tratamento do HPS

– Menor necessidade de maiores aportes de cálcio através do
dialisato.
– Concentrações de cálcio de 3,5mEq/L, associado ao uso de
calcitriol, visando a uma maior supressão do PTH.

• 1980: a ocorrência de hipercalcemia, secundária à [Cad]

3,5mEq/L, em associação com o uso de calcitriol, e a
mudança dos quelantes de fósforo à base de alumínio por
aqueles à base de cálcio reconduziram ao uso de dialisato
com cálcio de 2,5mEq/L.
Perspectiva histórica

• Da década de 90 até os dias atuais, com o advento dos

quelantes de fósforo não contendo cálcio, dos novos
análogos de vitamina D e dos calcimiméticos, a
concentração ideal de cálcio no dialisato continua em
aberto.
Metabolismo mineral e ósseo

• As anormalidades no metabolismo mineral em pacientes

com DRC em diálise estão associadas:
– Risco de fraturas
• Paciente em diálise tem um 2 a 3 vezes maior risco de fratura de quadril
do que uma pessoa na população em geral.
– Doenças cardiovasculares.
• Risco duas vezes maior que na população geral.
Metabolismo mineral e ósseo

DMO-DRC compreende um espectro de alterações.

• Clinicamente a distinção entre o diagnóstico patológico é baseada no
PTH.
– Doença óssea de alta remodelação (PTH >300)
• Hiperparatireoidismo Secundário – Osteíte fibrosa
• Doença mista (intermediária)
– Doença óssea de baixa remodelação (níveis normais ou baixos de
PTH)
• Osteomalácia
• Doença óssea adinâmica

• O Cálcio no dialisato tem correlação inversa com PTH e, portanto, maior

Cad irá suprimir PTH e menores níveis de Ca irão aumentar PTH.
 Evolution of predialysis serum total calcium after DCa changes.

Guillaume Jean et al. Nephrol. Dial. Transplant.

2013;28:176-182

© The Author 2012. Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA. All rights
reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oup.com
 Evolution of predialysis serum PTH levels after DCa changes.

Guillaume Jean et al. Nephrol. Dial. Transplant.

2013;28:176-182

© The Author 2012. Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA. All rights
reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oup.com
Metabolismo mineral e ósseo

• A escolha da concentração de Cad para controlar

anormalidades no metabolismo mineral precisa ser
individualizado para atender aos objetivos específicos do
paciente.
Metabolismo mineral e ósseo

• Para os pacientes com doença óssea adinâmica presumida

(PTH <100),
– [Cad] que é ligeiramente menor do que o nível de cálcio ionizado
do paciente podem resultar num aumento no nível de PTH.
– Balanço negativo de cálcio;
– [Cad] 2,5 mEq/L (1,25 mmol / L) é adequado.
– Mudança para quelantes de fosfato não baseados em cálcio e
interrupção ou redução da dose de vitamina D podem ser
considerados.
Metabolismo mineral e ósseo

• Para os pacientes com hiperparatiroidismo

– [Cad] maior do que o nível de cálcio ionizado do paciente (por
exemplo, 2.75-3.0 mEq/L) pode ser suficiente.
– Efeito na redução do PTH.
• Alternativamente, quando [Cad] de 2,5 mEq/L:
– Aumento da dose de análogos de vitamina D e
– Quelantes de fosfato à base de cálcio
• Podem resultar em controle de PTH semelhante.
• Efeito secundário indesejado de aumentar o nível de fosfato no soro.
Mortalidade cardiovascular e calcificação
vascular
• A principal causa de mortalidade em pacientes com DRC-5D
é a doença cardiovascular.
– Em comparação com a população em geral, 3 a 30 vezes aumento
na mortalidade, dependendo da faixa etária.
– Calcificação vascular é provavelmente o principal fator adicional
de risco:
• Elevações no FGF-23, fosfato e cálcio nestes pacientes são
cada um associado a um aumento da mortalidade, ao passo
que mudanças no hormônio da paratireóide (PTH) têm uma
associação variável
Mortalidade cardiovascular e calcificação
vascular

Nature Neph Reviews, 2016

Mortalidade cardiovascular e calcificação
vascular
• Ok et al. investigaram o efeito da [Cad] sobre a progressão da
calcificação das artérias coronárias e histologia óssea em
doentes em hemodiálise.
• Um total de 425 pacientes com PTH ≤300pg/ml em diálise com
[Cad] ≥1.5 mmol foram randomizados para dialisar:
– [Cad] 1,25 mmol/l
– [Cad] Ca 1,75 mmol.
• Após 24 meses, os pacientes dialisados [Cad] 1,75 mmol/L
tinham
– maiores concentrações séricas de Ca,
– níveis mais baixos de PTH,
– menores taxas de formação óssea,
– Progressão mais rápida da calcificação das artérias coronárias em
comparação com aqueles dialisados com [Cad] 1,25mmol/L.
Mortalidade cardiovascular e calcificação
vascular
Mortalidade cardiovascular e calcificação
vascular
• Merle et al. Estudaram a associação entre a redução do PTH e
mortalidade em pacientes incidentes em hemodiálise.

• Um total de 1983 pacientes foram incluídos seguidos

prospectivamente por 24 meses.
– A diminuição do PTH do nível normal ou alto para valores baixos entre o
início e o 12 meses foi associado com maior mortalidade cardiovascular
em 12 a 24 meses (hazard ratio, 2,03; 95% intervalo de confiança, 1,22-
3,36).
– O principal fator independente em 6 meses para uma diminuição a
baixos níveis de PTH foi [Cad] (1,75 mmol / L);
– A mortalidade cardiovascular no subgrupo dos pacientes que adquiriram
um status baixo PTH em 12 meses, o principal fator independente para
mortalidade em 12 meses foi a [Cad] (odds ratio, 5,44; IC 95%, 2,52-
11,75).
Associação entre mortalidade e redução nos
níveis de PTH em pacientes incidentes em diálise.

Kidney International (2016)

Hipocalcemia em pacientes em diálise

• Hipocalcemia significante está presente em 20% dos

pacientes após PTX;
– O uso de calcio venoso ou uma alta concentração de calcio no
dialisato (3,5mEq/l) pode ser temporariamente necessário.

• Sete vezes mais comum em pacientes tratados com

cinacalcete;
– Considerar:
• Redução da dose;
• Aumento da dose de vitD;
• Aumento da dose de quelantes de fósforo com cálcio;
• Aumento no cálcio do dialisao;
Estabilidade hemodinâmica

• A pressão arterial pode ser alterada por mudanças na

concentração de cálcio:
– alterações na resistência vascular sistêmica;
– mudanças no débito cardíaco, ou ambos.

• Num estudo caso controle grande, os doentes tratados com a

menor concentração de cálcio dialisado tinham maior diminuição
na pressão sanguínea arterial média pré/pós HD (~ 7 mm Hg).

• Em um estudo cruzado randomizado, a queda máxima na pressão

sanguínea, durante a sessão de HD foi maior durante o
tratamento com [Cad] 2.5 mEq/L, em comparação com [Cad] de
3,0-mEq/L.
 Panels A–D: Haemodynamic consequences of changing the calcium concentration in dialysis
fluids.

Luca Gabutti et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2009;24:973-

981

© The Author [2008].

Estabilidade hemodinâmica

• Um aumento na concentração de cálcio do dialisato deve

ser considerado nos pacientes:
– Insuficiência cardíaca;
– hipotensão que limita a ultrafiltração, quando outras
intervenções falharem.
Morte súbita

• Há uma alta prevalência de arritmias cardíacas em

pacientes em diálise
– Risco aumentado de arritmias ventriculares;
– Uma em cada 4 mortes para pacientes com doença renal em
estágio final .
• Alterações no nível de cálcio podem ser importantes na
morte súbita cardíaca
– Alteração no potencial de ação e
– Aumento da duração do intervalo QT -> Arritmia ventricular.
• Num estudo de caso controle, a concentração de cálcio
dialisado, 2,5 mEq /L foi associada com um risco duas vezes
maior de morte súbita cardíaca durante HD.
Morte súbita

• O prolongamento do iQTc se inicia durante o tratamento, e

persiste durante várias horas após a HD, e pode explicar
parte da mortalidade cardiovascular observada após o
intervalo de diálise.

• Para os pacientes em HD considerados em maior risco de

morte súbita cardíaca, a utilização de uma concentração de
cálcio de dialisado de 2,5 mEq/L, deve ser evitada.