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VALORACION Y
TRATAMIENTO
CIENCIAS CLÍNICAS 2008 – I
ANESTESIOLOGÍA
DOLOR: EVALUACION, VALORACION Y
TRATAMIENTO
NIVEL MUSCULAR
fibras A-delta actúan tanto como HTM como nociceptores polimodales
fibras C como polimodales
Paleoespinotalámico
- Fascículo espinorreticulotalámico
afectivo-emocional
Asciende con la vía espinotalámica hasta el tronco del encéfalo
(sinapsis en neuronas de la formación reticular)
- Fascículo espinocervicotalámico
Ascendien por cordón lateral homolateral hasta el núcleo cervical
lateral, cruza línea media integrándose en el cordón anterior y
lemnisco medio, se proyecta en el núcleo ventroposterolateral del
tálamo.
- Tracto de Lissauer:
- Tracto dorsal intracornual:
- Fibras médulo-hipotalámicas:
5. Centros superiores del dolor
El tálamo
Actúa como un verdadero regulador de las aferencias
nociceptivas
El hipotálamo
Producción de estímulos aferentes hacia la sustancia gris periacueductal.
La estimulación eléctrica provoca analgesia, pareciendo estar mediado este
efecto por la acción de los núcleos de la sustancia gris.
La corteza cerebral
Cuatro componentes del dolor:
- Perceptivo: áreas S1 y S2 de las regiones parietales paracentral e inferior
- Afectivo: regiones asociativas de lóbulos frontales, regiones cingular y
orbitofrontal.
- Mnésico: porción inferointerna del lóbulo temporal
- Víscero-hormonal: regulada por fibras córtico-talámicas y tálamo-hipotalámicas.
BASES Núcleo de los PERCEPCIÓN
NEUROFISIOLÓGICAS Cordones
Posterioriores
Fibra
Espinotalámica
Fibra del Cordón
Posterior
TRANSDUCCIÓN Asta
MODULACIÓN Posterior
Terminal
Nociceptivo Raíz
Posterior
TRANSMISIÓN
G.R.P.
Terminal
Táctil Nervio
Mixro Raíz
Anterior
ACTIVACIÓN DE RECEPTORES
DISTORSIÓN MECÁNICA.
ALTERACIONES ESTRUCTURALES
AMBOS EN EL MICROMEDIO
PERIFÉRICA: cambios
MEDULAR:
INHIBICIÓN SEGMENTARIA.
INFLUENCIA DE CENTROS SUPERIOES:
SISTEMA CORTICOFUGAL
SISTEMA RETICOFUGAL.
TÁLAMOCORTICAL.
A través de las proyecciones corticotalámicas procedentes de las neuronas
localizadas en las regiones paracentrales de la corteza cerebral. Estas descienden a
través de la cápsula interna hasta el núcleo ventroposterolateral del tálamo donde
ejercen su acción inhibidora.
BASES BIOQUIMICAS
NIVEL PERIFÉRICO.
Prostaglandinas
La sustancia P
Histamina y serotonina
Colecistoquinina
Catecolaminas: la guanetidina, alivia el dolor el la artritis
reumatoide.
NIVEL MEDULAR.
• Sustancia P
• Serotonina
• Catecolaminas
• Péptidos opioides endógenos (POE)
• Somatostatina
• Calcitonina
NIVEL CENTRAL
- Noradrenalina
- Somatostatina
- Neurotensina
- Otras sustancias: la sustancia P, la bradiquinina, la
acetilcolina, la histamina y otras catecolaminas.
BASES PSICOLÓGICAS
ANSIEDAD Y DOLOR .
DEPRESION Y DOLOR.
EVALUACIÓN DEL
DOLOR
¿Cuándo adquiere
Importancia
Médica el Dolor? ¿Todos perciben un estímulo
doloroso con
igual intensidad?
Experiencia única
DOLOR Carácter Multidimensional
Naturaleza subjetiva.
Difícil su evaluación
Intensidad
Calidad
Evaluación del Cuadro Doloroso
1.- Intensidad
2.- Duración
3.-Característica
somatosensorial
4.- Origen
5.- Etiología
El interés del médico por la historia del
paciente sirve
para restablecer la confianza del paciente en
el médico
Cuantificación del Dolor Las escalas ideales :simples, precisas,
mínima variabilidad interpersonal,
DOLOR
deben cuantificar el dolor
y discernir la respuesta al tratamiento
Evento Subjetivo
Difícil de medir
Niño Adulto
Se le pide al paciente que haga una marca en la línea de 10 cm. que corresponda
con el nivel de intensidad del dolor que siente en ese momento.
a) Sensorial discriminativo
b) Afectivo motivacional.
c) Evaluativo
Sensorial(S): 1–10
Afectivo (A): 11–15
Evaluativo (E): 16
Miscelanea (M):17–20.
Permitir diferenciar entre diferentes Sd dolorosos
•Tiempo prolongado
•Niveles de ansiedad disminuyen la
capacidad discriminativa.
• Nivel cultural y vocabulario del
paciente
•Poca utilidad en la valoración del
dolor postoperatorio
2. Inventario breve del dolor (Brief pain Inventory-BPI)
•Intensidad
•Impacto del dolor en las actividades
•de la vida diaria.
• Nivel de alivio, localización del dolor
•y causas del dolor
Utilidad en Pacientes:
Cx y AR
3. Test de Lattinen Lenguaje y fácil
comprensión para el paciente
• Evaluar la eficacia
de los tratamientos
Utilidad del Índice de Lattinen (IL) en la evaluación del dolor crónico: relaciones con afrontamiento y calidad de vida .
Rev. Soc. Esp. Dolor v.13 n.4 Narón (La Coruña) mayo 2006
Evaluación del Dolor en Niños
Monitoreos Fisiológicos
Intensidad,
Calidad
Localización
2. Escala de Fichas de Hester
o Poker Chip Tool
3. Escalas de caras
II. Monitoreos Conductuales o escalas observacionales
Auto-informe no se puede obtener o suplementar las
medidas fisiológicas o de auto-informe.
Máxima puntuación: 13
>6 puntos requiere tratamiento analgésico
III. Valoración Fisiológica del Dolor
Son inespecíficos
Escala de Valoración del Dolor en Neonatos
DIFERENCIAS ENTRE
DOLOR SUPERFICIAL
Y PROFUNDO
Cólico renal
No irradiados o atípicos
Concomitantes
Posteriores
Hemorragias
Elevación de enzimas hepáticas
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO
Codeína. Morfina.
Dextropropoxifeno Petidina.
Tramadol. Fentanil.
Nalbufina. Buprenorfina.
Oxicodona.
OPIOIDES
Opiáceos Opioides
- Derivados del opio - Ejercen su acción
- Estructura quimica uniéndose a receptores
similar a la morfina opiáceos endógenos.
(natural o sintético) - Incluye a los agonistas
y antagonistas tipo
morfina,lo mismo que los
péptidos opioides
naturales (opiopectinas)
- y sintéticos,cuya
estructura es distinta a la
morfina.
Mecanismos generales Analgesia
- Hiperpolarización -Terminaciones
- Inhibición nociceptoras periféricas
presináptica - Acción post-sináptica
inhibitoria en las
interneuronas medulares
Receptor Acciones
Muy liposoluble
Vía epidural o intratecal para Tto dolor postoperatorio
agudo, y del dolor crónico.
Náuseas, vómito y escozor con el fentanil.