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DOLOR: EVALUACION,

VALORACION Y
TRATAMIENTO
CIENCIAS CLÍNICAS 2008 – I
ANESTESIOLOGÍA
DOLOR: EVALUACION, VALORACION Y
TRATAMIENTO

DOCENTE: Dr. Percy Zambrana Herrera.


INTEGRANTES:
ARRIAGA DELGADO, Janina
BAIQUE TIMANA, Cristian
BRAVO PÉREZ, José Luís
BURGOS SANCHEZ, Ronald
16 de Julio, 2008
INTRODUCCIÓN

Síntoma más comun presentado en


una enfermedad, es una
experiencia sensorial y emocional
desagradable que experimenta la
persona de una manera que es
única para él, razón por la que el
dolor es referido y vivido en cada
paciente de manera diferente.
OBJETIVO GENERAL
Describir la atención que se
brinda al paciente con dolor.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Mencionar las principales características
anatómicas, fisiológicas y bioquímicas del
dolor.
2. Describir las principales escalas de valoración
del dolor que existen y saber cuando
utilizarlas según el tipo de paciente.
3. Proporcionar bases de semiología, evaluación
y manejo del dolor, en el tema que les
permita manejar el síntoma doloroso de los
pacientes que acuden a su consulta con otra
patología.
4. Describir las características generales en el
tratamiento del dolor
DEFINICIÓN
"El dolor es una experiencia sensorial y
emocional no placentera relacionada con
daño potencial o real del tejido, o descrita
en términos de tal daño. El dolor siempre
es subjetivo".
IASP
TEORÍAS QUE EXPLICAN EL DOLOR

1. Teoría de la especificidad del dolor


2. Teoría del patrón del dolor
3. Teoría del control de las compuertas
en la percepción del dolor
4. Teoría psicológica del dolor
BASES
ANATOMOFISIOLÓGICAS
DEL DOLOR
1. Receptores del dolor.
 NOCICEPTORES CUTÁNEOS
Los mecanorreceptores de alto umbral de activación:
Los nociceptores polimodales
Termorreceptores

 NIVEL MUSCULAR
fibras A-delta actúan tanto como HTM como nociceptores polimodales
fibras C como polimodales

 NIVEL ÓSEO las terminaciones nociceptoras inervan tanto el periostio


como la parte esponjosa del hueso, con fibras A-delta y C.

 NIVEL VISCERAL mediado por fibras aferentes viscerales de los


nervios simpáticos. Responden ante estímulos mecánicos (distensión y
tracción) y químicos (inflamación).
2. Fibras nerviosas centrípetas
Nervio periférico: 75 - 80% población axonal son fibras amielínicas,
25-20% restante son fibras mielínicas.
3. Médula espinal.
El Asta posterior: 3 zonas:
1. cabeza: exteroceptiva térmico-dolorosa y tacto-presión a nivel cutáneo.
2. cuello llega la sensibilidad propioceptiva,
3. base la sensibilidad interoceptiva.
4. Fibras de conducción ascendente
- Fascículo espinotalámico (fascículo espinotalámico lateral/fascículo
espinotalámico ventral)

Compuesto por cuatro tipos de neuronas:


1. Neuronas de rango estrecho (o de clase I): se encuentran en las
láminas IV y V
2. Neuronas profundas de las láminas IV y V.
3. Neuronas de amplio rango (o de clase II): se encuentran en la lámina V
4. Neuronas nociceptoras (o de clase III): localizadas en la lámina I

El fascículo lateral atraviesa sin interrupción el bulbo, la protuberancia y el


pedúnculo cerebral, donde vuelve a unirse al fascículo anterior para
terminar ambos en el núcleo posteroventral del tálamo.

Neoespinotalámico ---- núcleos ventroposterolaterales y posteriores del


tálamo.

Paleoespinotalámico
- Fascículo espinorreticulotalámico
afectivo-emocional
Asciende con la vía espinotalámica hasta el tronco del encéfalo
(sinapsis en neuronas de la formación reticular)

- Fascículo espinocervicotalámico
Ascendien por cordón lateral homolateral hasta el núcleo cervical
lateral, cruza línea media integrándose en el cordón anterior y
lemnisco medio, se proyecta en el núcleo ventroposterolateral del
tálamo.

- Fibras postsinápticas de los cordones posteriores


Formadas por haces de Goll y de Burdach.
Transmisión de la sensibilidad propioceptiva consciente.
Láminas IV, V y VI del asta posterior de la médula responden a
estímulos térmicos de carácter nociceptivo.
Vías propioespinales multisinápticas
originadas en las láminas más profundas
del asta posterior medular, se proyectan
hacia la formación reticular del tallo y de
allí a los núcleos talámicos intralaminares.

- Tracto de Lissauer:
- Tracto dorsal intracornual:
- Fibras médulo-hipotalámicas:
5. Centros superiores del dolor
El tálamo
Actúa como un verdadero regulador de las aferencias
nociceptivas

- N. ventroposterolateral: vinculada con el primer dolor.


Forma parte del sistema lemniscal y sus aferencias se
proyectan en las áreas corticales S1 y S2.

- N. intralaminares y paralaminares: segundo dolor. Control


motor subcortical. También acaba en esta zona la vía
espinorreticulotalámica.

- Zonas ventropostero posteriores y medias del núcleo


ventral-posterior: aferencias sensoriales no nociceptivas.
El sistema límbico
 Reacción emocional frente al dolor,
 hipocampo, septum y amígdala
 circunvoluciones del hipocampo y del cuerpo calloso, parte rostral de la
corteza temporal y área inferoexterna del lóbulo temporal

El hipotálamo
 Producción de estímulos aferentes hacia la sustancia gris periacueductal.
 La estimulación eléctrica provoca analgesia, pareciendo estar mediado este
efecto por la acción de los núcleos de la sustancia gris.

La corteza cerebral
 Cuatro componentes del dolor:
- Perceptivo: áreas S1 y S2 de las regiones parietales paracentral e inferior
- Afectivo: regiones asociativas de lóbulos frontales, regiones cingular y
orbitofrontal.
- Mnésico: porción inferointerna del lóbulo temporal
- Víscero-hormonal: regulada por fibras córtico-talámicas y tálamo-hipotalámicas.
BASES Núcleo de los PERCEPCIÓN
NEUROFISIOLÓGICAS Cordones
Posterioriores
Fibra
Espinotalámica
Fibra del Cordón
Posterior

TRANSDUCCIÓN Asta
MODULACIÓN Posterior

Terminal
Nociceptivo Raíz
Posterior
TRANSMISIÓN

G.R.P.

Terminal
Táctil Nervio
Mixro Raíz
Anterior
ACTIVACIÓN DE RECEPTORES

 DISTORSIÓN MECÁNICA.
 ALTERACIONES ESTRUCTURALES
 AMBOS EN EL MICROMEDIO

 RESULTADO: IMPULSO NERVIOSO


MODULACIÓN DE LA
TRANSMISIÓN NOCICEPTIVA

 PERIFÉRICA: cambios
 MEDULAR:
 INHIBICIÓN SEGMENTARIA.
 INFLUENCIA DE CENTROS SUPERIOES:
 SISTEMA CORTICOFUGAL

 SISTEMA RETICOFUGAL.

 SISTEMA MESENCÉFALO FUGAL

 TÁLAMOCORTICAL.
A través de las proyecciones corticotalámicas procedentes de las neuronas
localizadas en las regiones paracentrales de la corteza cerebral. Estas descienden a
través de la cápsula interna hasta el núcleo ventroposterolateral del tálamo donde
ejercen su acción inhibidora.
BASES BIOQUIMICAS

 NIVEL PERIFÉRICO.
 Prostaglandinas
 La sustancia P
 Histamina y serotonina
 Colecistoquinina
 Catecolaminas: la guanetidina, alivia el dolor el la artritis
reumatoide.
 NIVEL MEDULAR.
• Sustancia P
• Serotonina
• Catecolaminas
• Péptidos opioides endógenos (POE)
• Somatostatina
• Calcitonina

 NIVEL CENTRAL
- Noradrenalina
- Somatostatina
- Neurotensina
- Otras sustancias: la sustancia P, la bradiquinina, la
acetilcolina, la histamina y otras catecolaminas.
BASES PSICOLÓGICAS

 ANSIEDAD Y DOLOR .

 DEPRESION Y DOLOR.
EVALUACIÓN DEL
DOLOR
¿Cuándo adquiere
Importancia
Médica el Dolor? ¿Todos perciben un estímulo
doloroso con
igual intensidad?
Experiencia única
DOLOR Carácter Multidimensional
Naturaleza subjetiva.

Difícil su evaluación

Intensidad
Calidad
Evaluación del Cuadro Doloroso

• Anamnesis e historia clínica


general y específicamente
orientada al dolor.
• Exploración clínica.
• Determinar la contribución de
los factores: físicos, sociales,
psicológicos, culturales y
espirituales.
• Diagnóstico.
Evaluación del Cuadro Doloroso

1.- Intensidad
2.- Duración
3.-Característica
somatosensorial
4.- Origen
5.- Etiología
El interés del médico por la historia del
paciente sirve
para restablecer la confianza del paciente en
el médico
Cuantificación del Dolor Las escalas ideales :simples, precisas,
mínima variabilidad interpersonal,
DOLOR
deben cuantificar el dolor
y discernir la respuesta al tratamiento
Evento Subjetivo

Difícil de medir

Niño Adulto

Recién Nacido No puede


Lactante referir dolor

Pre-escolar Refiere dolor


con dificultad
Escolar Refiere dolor
I. Escala Unidimensional
1. Escala visual analógica (EVA -VAS)

Se le pide al paciente que haga una marca en la línea de 10 cm. que corresponda
con el nivel de intensidad del dolor que siente en ese momento.

Ventajas : sensibilidad, simplicidad, reproducibilidad y universalidad

Desventajas: incapacidad de entender el concepto, variaciones en reproducibilidad


y las dudas relación de medición - experiencia del dolor
2. Escala verbal numérica

Elija un número de 0 a 10 que indique cuan fuerte es su dolor en este momento.

Más útil en pacientes críticos o geriátricos


3. Escala verbal descriptiva (EVD)

Se le pide al Px. Que haga una marca en la frase


que mejor describe su actual nivel de dolor

Es muy fácil de utilizar


Desventaja : no evalúa las características
cualitativas del dolor ( intensidad)
II. Escala Multidimensional

Proporcionan una idea más completa del grado de afectación


del paciente por el dolor.

McGill Pain Questionnaire (MPQ).


Test de Latinen
Test estandarizado de personalidad y psicopatología (MMPI)
Inventario breve del dolor (Brief pain Inventory-BPI)
1. McGill Pain Questionnaire (MPQ)

a) Sensorial discriminativo
b) Afectivo motivacional.
c) Evaluativo
Sensorial(S): 1–10
Afectivo (A): 11–15
Evaluativo (E): 16
Miscelanea (M):17–20.
Permitir diferenciar entre diferentes Sd dolorosos

•Tiempo prolongado
•Niveles de ansiedad disminuyen la
capacidad discriminativa.
• Nivel cultural y vocabulario del
paciente
•Poca utilidad en la valoración del
dolor postoperatorio
2. Inventario breve del dolor (Brief pain Inventory-BPI)

•Intensidad
•Impacto del dolor en las actividades
•de la vida diaria.
• Nivel de alivio, localización del dolor
•y causas del dolor
Utilidad en Pacientes:
Cx y AR
3. Test de Lattinen Lenguaje y fácil
comprensión para el paciente

•Ajuste del sujeto al dolor


Percibido

• Evaluar la eficacia
de los tratamientos

Utilidad del Índice de Lattinen (IL) en la evaluación del dolor crónico: relaciones con afrontamiento y calidad de vida .
Rev. Soc. Esp. Dolor v.13 n.4 Narón (La Coruña) mayo 2006
Evaluación del Dolor en Niños

Monitoreos Fisiológicos

Autorreporte (uní o multidimensionales)

Monitoreos Conductuales o escalas observacionales


I. Evaluación del Dolor por Autoinforme
1. Escala de colores

Intensidad,
Calidad
Localización
2. Escala de Fichas de Hester
o Poker Chip Tool

3. Escalas de caras
II. Monitoreos Conductuales o escalas observacionales
Auto-informe no se puede obtener o suplementar las
medidas fisiológicas o de auto-informe.

Tipo de llanto Expresión facial Comportamiento


1 No 0  Alegre (risa) 1 Tranquilo,
2 Quejidos 1  Preocupado inmóvil
3  Llanto 2  Puchero 2 Agitado, rígido

Brazos Piernas Lenguaje


1 No se toca la 1  Relajado 0 No se queja
herida 2 Movimientos 1 Se queja pero
2 Si se toca la y golpes no de dolor
herida 1 En silencio
2 Se queja de
dolor

Máxima puntuación: 13
>6 puntos requiere tratamiento analgésico
III. Valoración Fisiológica del Dolor

Requieren de sofisticados procedimientos de laboratorio

Son inespecíficos
Escala de Valoración del Dolor en Neonatos

La ausencia de expresión verbal del dolor en éstos niños ha hecho


que la observación clínica de las reacciones de lenguaje
corporal y la alteración de los signos vitales sean los
medios más objetivos y eficaces hasta el momento
para reconocer el dolor en prematuros y neonatos.
1. Dificultades para monitorizar el dolor

2. Ausencia de expresión verbal

3. Observación clínica de las reacciones del lenguaje


corporal (SIGNOS CONDUCTUALES)

4. Alteración de los signos vitales (SIGNOS


FISIOLOGICOS)
Se considerará arbitrariamente que un neonato con una valoración de 0-4 tiene un control del dolor
adecuado. Ponderación: [< 4] (No Dolor); [5-8] (Dolor Moderado) y [>9] (Dolor Intenso)
Escala de disconfort de Hannallah
Observación Criterios Puntos
Presión Arterial +-10% del Preoperatorio 0
>20% del Preoperatorio 1
>30% del Preoperatorio 2
Llanto No llanto 0
Llanto suave (cede al hablarle) 1
Incoercible 2
Movimiento Ninguno 0
Inquieto 1
Agitado 2
Agitación Dormido 0
Tranquilo pero atento 1
Descontrolado 2
Postura Ninguna,relajado 0
Flexionado 1
Agarra zona quirúrgica 2
Queja Verbal No refiere dolor 0
Si, pero no localiza 1
Localiza el dolor 2

Puntaje igual o mayor de 4 indica rescate analgésico.


Evaluación del dolor en el Px no
comunicativo o bajo sedación profunda
• Indicadores conductuales
• Indicadores fisiológicos
La escala BPS (behavioral pain scale): expresión facial,
la movilidad conducta de las extremidades superiores y
la presencia o no de lucha contra el ventilador.
Escala de Campbell: Presencia de dolor y su intensidad
Pardo C., Muñoz T., Chamorro C. Monitorización del dolor. Recomendaciones del grupo de
trabajo de analgesia y sedación de la SEMICYUC. Rev. Med. Intensiva 2006 30 (8): 379 – 385
Evaluación Continua
1.-El dolor debe ser evaluado y documentado.

2.- La valoración debe efectuarse a intervalos


regulares después de iniciar el tratamiento y a
partir de cada informe nuevo del dolor.

3.- Los pacientes deben ser instruidos para


informar sobre algún cambio en las
características del dolor y para permitir así una
reevaluación apropiada y la consiguiente
modificación en el tratamiento.
SEMIOLOGIA DEL
DOLOR
El dolor junto a la hemorragia y la
fiebre, es uno de los síntomas que
mas pronto induce el enfermo a
consultar al médico.

El dolor solo Un gran número


adquiere de enfermedades
importancia se inicia con
médica
DOLOR dolor o lo
cuando es presenta en
intenso, algún momento
persistente o de su evolución.
recurrente.
Existen dolores fugaces o
transitorios que forman parte
de nuestra experiencia
sensorial cotidiana y carecen
de importancia médica
El dolor superficial es de carácter punzante o quemante y es
localizado por el paciente en el mismo sitio donde actúa el
estimulo doloroso (ej. Dolor por quemadura de la piel); se le
denomina dolor epicritico.

DIFERENCIAS ENTRE
DOLOR SUPERFICIAL
Y PROFUNDO

El dolor visceral o profundo, por su parte es de carácter vago;


el paciente no puede señalar con presición los límites del área
dolorosa y la ubicación del dolor no corresponde al sitio donde
actúa el estímulo (dolor protopático)
Semiología General del
dolor
1. UBICACIÓN E IRRADIACIÓN
2. TIPO O CARÁCTER
3. INTENSIDAD
4. COMIENZO Y EVOLUCION
5. HORARIO Y PERIORICIDAD
6. FACTORES QUE LO MODIFICAN
7. ACTITUD DEL ENFERMO
8. SINTOMAS ACOMPAÑANTES
1. UBICACIÓN E IRRADIACIÓN
 Ubicación
 Segmentario

 Localizado: Ej, Dolor de cabeza o hemicránea

 Difuso: Ej, Cefalea generalizada

 Generalizado: Ej, Mialgias

Hay condiciones, que pueden alterar


la posición de un órgano:
Fisiológica, es el cambio de posición del ciego
y apéndice que ocurre durante el embarazo;
Anatómica, las anomalías de origen congénito, de observación
muy excepcional (por ej. la malrotación
intestinal en que ciego y apéndice
se ubican en la fosa iliaca izquierda).
Desplazamiento
del ciego durante
el embarazo, lo
que debe de
considerarse en
el diagnóstico
del dolor de
origen
apendicular
1. UBICACIÓN E IRRADIACIÓN
 Irradiación
 Irradiados:
 El dolor precordial de origen coronario
 Cólico biliar

 Cólico renal

 Dolores neuríticos y neurálgicos

 No irradiados o atípicos

 Migración: cambio de ubicación de un dolor


respecto al sitio inicial de aparición
Dolor
anginoso.
UBICACIÓN E IRRADIACION
2. TIPO O CARÁCTER
Carácter Ejemplo
Constrictivo Angina de pecho
Pungitivo (punzante) Dolor pleural
Urente (quemante) Herpes zoster
Fulgurante (golpes de corriente Tabes dorsal
eléctrica)
Lancinante (pinchazos) Neuralgia del trigemino
Cólico (retorcijón) Cólico intestinal y uterino
Sordo (leve pero continuo) Cáncer
Taladrante o terebrante Odontalgia
Gravativo (pesadez) Derrames
De hambre Ulcera gastroduodenal
Pulsativo (latido) Abscesos
Errante o errático Colon irritable
3. INTENSIDAD
Intensidad Alivio
0. Sin dolor 0. Sin alivio del dolor
1. Dolor leve 1. Alivio leve
2. Dolor moderado 2. Alivio parcial
3. Dolor severo 3. Alivio completo

La intensidad de un dolor tiene su mayor


importancia clínica para decidir la
urgencia del tratamiento y la naturaleza
del analgésico a emplear.
4. COMIENZO Y EVOLUCION
 Comienzo:
 Insidioso: se inicia vagamente y aumenta
progresivamente de intensidad hasta alcanzar
su máximo en cuestión de varios minutos u
horas
 Brusco o agudo: alcanza su mayor intensidad
pocos segundos o minutos después de haber
comenzado
 Súbito o instantáneo: alcanza su intensidad
máxima desde el momento mismo de su
aparición suele ser brutal, de gran intensidad y
persistencia
4. COMIENZO Y EVOLUCION
 Comienzo:
 Insidioso:
 Dolor ulceroso
 Cólico biliar
 Cólico renal
 Pancreatitis aguda
 Brusco o agudo:
 Infarto del miocardio
 Lumbago agudo por discopatía lumbar
 Súbito o instantáneo:
 Dolor abdominal por perforación de una úlcera péptica
 Cefalea por ruptura de un aneurisma cerebral
 Aneurisma disecante de la aorta.
4. COMIENZO Y EVOLUCION
 Evolución:
 Agudo

 Continuo: Ej, Dolor anginoso o el cólico biliar

 Intermitente: Ej, Cólico intestinal, dolor


ulceroso
 Paroxistico: Ej, Dolores neurálgicos
 Crónico
 Continuo: Ej, Ca gástrico o Ca pancreático
avanzados
 Recurrente (periódico): Ej, Dolor ulceroso
5. HORARIO Y PERIORICIDAD
6. FACTORES QUE LO
MODIFICAN
7. ACTITUD DEL ENFERMO

 Debe observarse la actitud del enfermo


aquejado de dolor.
 Muy quieto, temeroso de moverse, como
ocurre en el infarto agudo del miocardio
 En los cuadros abdominales agudos que
compromete el peritoneo (peritonitis aguda)
el enfermo permanece quieto en cama.
 Por otra parte, el sujeto con un cólico renal
está inquieto, moviéndose de un lado a otro.
8. SINTOMAS ACOMPAÑANTES
 Los síntomas acompañantes al dolor pueden ser:
 Anteriores

 Concomitantes

 Posteriores

Un dolor intenso, cualquiera que sea su origen, se


acompaña de síntomas neurovegetativos (palidez,
sudación fría y sensación de fatiga, etc.).

 Los síntomas acompañantes (vómitos, fiebre, diarrea,


tos, etc.), ayudan a precisar el sistema o aparato
comprometido.
8. SINTOMAS ACOMPAÑANTES
 Aparato respiratorio: dolor torácico acompañado de tos y
expectoración

 Aparato digestivo y sus glándulas anexas: dolor abdominal


con vómitos y/o diarrea.

 El dolor abdominal junto a la fiebre y escalofríos tiene


distinta significación que sin ellos:

 Por otra parte, la ausencia de algunas funciones excretorias


normales tiene también importancia diagnóstica.
CLASIFICACION
DEL DOLOR
Clasificación del dolor
1. Según el tiempo de
evolución

2. Según la fisiología del dolor

3. Según la localización del


dolor
Clasificación del dolor

1. Según el tiempo de evolución:

 Dolor crónico: Es el dolor que dura más


de tres meses, como el dolor oncológico.

 Dolor agudo: Es el dolor que dura poco


tiempo, generalmente menos de dos
semanas, como un dolor de muelas, o de
un golpe.
 Dolor crónico

 Dolor canceroso: Se interpreta como un dolor


agudo que persiste en el tiempo. Tratamiento
igual que en el dolor agudo: conseguir el alivio
durante las 24 horas del día. Los opiáceos son los
fármacos de elección, aunque puede haber un
componente neuropático y del estado de ánimo
que requiera tratamiento específico.

 Dolor neuropático: Es el producido por lesión


del SNC o del sistema nervioso periférico;
responde más a anticonvulsivantes y
antidepresivos que a opiáceos.
 Dolor crónico

 Dolor asociado a enfermedades crónicas:


Neuropatía diabética o la artritis, en las que el
tratamiento debe dirigirse a la enfermedad
subyacente, prevenir las complicaciones del
dolor y combinar el tratamiento del dolor
agudo y del crónico.

 Dolor de etiología desconocida:


Grupo más numeroso. Incluye, por ejemplo, el
20 % de los pacientes con dolor de espalda, y
puede decirse que constituye la epidemia de
los países desarrollados.
2. Según la fisiología del dolor:

 Dolor nociceptivo: Es el producido por una


estimulación de los nociceptores. es decir los
receptores del dolor, provocando que el
"mensaje doloroso" sea transmitido a través de
las vías ascendentes (químico, térmico o
mecánico), hacia los centros supraespinales y
sea percibido como una sensación dolorosa.

 Dolor neuropático: Es producido por una


lesión directa sobre el sistema nervioso, de tal
manera que el dolor se manifiesta ante
estímulos mínimos o sin ellos y suele ser un
dolor continuo, (p. ej., la neuropatía diabética).
 2. Según la fisiología del dolor:

 Causalgia, distrofia simpática refleja o dolor


simpático sostenido. Está originado por una
lesión nerviosa periférica; se acompaña de
alodinia, sensación urente, y cambios
vasomotores y de hiperfunción simpática.

 Desaferenciación. Es el dolor crónico


causado por pérdida de la aferencia al SNC (p.
ej., lesiones de la médula espinal o por sección
de un nervio periférico).

 Neuralgia. Es el dolor lancinante producido


por lesión o irritación en la distribución de un
nervio.
 2. Según la fisiología del dolor:

 Radiculopatía. Se trata de un dolor que está


originado por compresión o alteración de una raíz
nerviosa (p. ej., discopatía).

 Central. Está causado por una lesión traumática o


vascular del SNC que afecta las vías espinotalámicas
corticales (p. ej., infarto talámico). Es constante, urente
o como una descarga eléctrica y aumenta por la
actividad o los cambios de tiempo; existe alodinia,
hiperestesia o hiperpatía y es muy rebelde al
tratamiento.

 Psicogénico. Constituye un dolor que no mantiene


ninguna relación con la distribución anatómica del
sistema nervioso, lo cual denota que el origen del dolor
no es orgánico.
3. Según la localización del dolor:

 Dolor somático: Está producido por la


activación de los nociceptores de la piel,
hueso y partes blandas. Es un dolor
sordo, continuo y bien localizado, por
ejemplo un dolor de hueso o de una
artritis. Suelen responder bien al
tratamiento con analgésicos según la
escalera de la OMS.
3. Según la localización del dolor:

 Dolor visceral: Está ocasionado por la


activación de nociceptores por infiltración,
compresión, distensión, tracción o isquemia
de vísceras pélvicas, abdominales o torácicas.
Se trata de un dolor pobremente localizado,
descrito a menudo como profundo y
opresivo, con la excepción del dolor ulceroso
duodenal localizado a punta de dedo.

Cuando es agudo se acompaña


frecuentemente de manifestaciones
vegetativas como náuseas, vómitos,
sudoración, taquicardia y aumento de la
presión arterial.
TRATAMIENTO DEL
DOLOR
Escala analgésica de la OMS
ESCALÓN 1

 Los AINEs son los fármacos indicados en


el tratamiento del dolor leve a moderado.
 Se pueden combinar con fármacos
coadyuvantes (sedantes, antidepresivos,
etc)
AINES
 Efecto: antiinflamatorio, antipirético y
analgésico

 Acción: inhibe la ciclo-oxigenasa y las


prostaglandinas

 Indicación: dolor leve-moderado


Reacciones adversas comunes
 Gastroenteropatía

 Síndrome nefrótico, nefritis intersticial aguda,


necrosis tubular aguda

 Rinitis alérgica, edema angioneurótico, erupciones


maculopapulares, urticaria generalizada, asma
bronquial

 Hemorragias
 Elevación de enzimas hepáticas
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO

 Se absorbe muy bien en el estómago y duodeno


 Acción: Antiinflamatoria, antipirética, analgésica,
antitrombótica
 La dosis y duración del tratamiento son función
de su uso clínico
 Reacción adversa: gastrointenstinal
METAMIZOL

 Dolores agudos de tipo moderado/ medio


 Por su acción relajante de la musculatura lisa es
útil en dolores de tipo cólico
 La acción analgésica es dosis dependiente, hasta
un máximo de 2 g vía IV
 Su acción gastrolesiva es escasa
 vía oral (en cápsulas, 500-1000 mg/6-8 horas)
IBUPROFENO

 Como analgésico y antitérmic:200-400 mg/4-6


h
 Como antipirético, en niños >6 meses: 5-10
mg/kg, /4-6 h
 Antirreumático, en adultos: 1.200-3.200 mg/día
PARACETAMOL

 Carece de actividad antiinflamatoria


 Eficacia antipirética y analgésica
 Metabolito activo llamado N-acetil-p-
benzoquinoneimina
 La dosis es 500mg 4-6 veces al día, hasta
una dosis máxima de 4g al día.
ESCALÓN 2
Se debe utilizar:
 Cuando el dolor no cede tras un AINEs.

 Cuando la intensidad del dolor hace suponer que


no va a responder a AINEs.
 Cuando el dolor que se aliviaba con AINEs ha
dejado de hacerlo.
- se utilizan los fármacos del grupo denominado
opiáceos débiles: codeína, dihidrocodeína y el
tramadol
Opioides débiles Opioides potentes

Codeína. Morfina.
Dextropropoxifeno Petidina.
Tramadol. Fentanil.
Nalbufina. Buprenorfina.
Oxicodona.
OPIOIDES
Opiáceos Opioides
- Derivados del opio - Ejercen su acción
- Estructura quimica uniéndose a receptores
similar a la morfina opiáceos endógenos.
(natural o sintético) - Incluye a los agonistas
y antagonistas tipo
morfina,lo mismo que los
péptidos opioides
naturales (opiopectinas)
- y sintéticos,cuya
estructura es distinta a la
morfina.
Mecanismos generales Analgesia
- Hiperpolarización -Terminaciones
- Inhibición nociceptoras periféricas
presináptica - Acción post-sináptica
inhibitoria en las
interneuronas medulares
Receptor Acciones

Mu-1 Analgesia encefálica (supraespinal), con efecto


euforizante y liberación de prolactina
Mu-2 Depresión respiratoria, miosis, euforia y
disminución de la motilidad intestinal
kappa-1 Analgesia a nivel raquídeo
kappa-2 cuyas propiedades farmacológicas no se han
dilucidado
Kappa-3 aliviarían el dolor por medios de mecanismos
suprarraquídeos.
Delta Potencian las acciones de los receptores mu y
kappa
- Agonistas: Morfina, oxicodona, metadona, fentanilo y
análogos, (codeína y tramadol: fármacos peculiares)
Actividad sobre receptores mu, aunque también kappa y
delta.
- Agonistas parciales: Buprenorfina. Actúa sobre los
receptores mu

- Agonista-Antagonista (de acción mixta): nalorfina,


nalbufina, pentazocina, ciclazocina, butorfanol
Agonistas kappa y antagonistas mu
- Antagonistas: naloxona, naltrexona
Bloquea los tres tipos de receptores
CODEINA

 A diferencia de la morfina, la codeína es 60% más


eficaz por VO que por VE
 Antitusígeno
 Tiene 1/6 de la potencia analgésica de la morfina y
carece de efecto euforizante
 Su potencia adictiva es muy pobre
 Indicado para dolor leve a moderado, su adultos
es 15-60mg IM, EV, SC c/4-6h y en niños 0.5 mg
IM, SC c/4h.
 Mareo, náuseas y estreñimiento, de intensidad
relacionada con la dosis.
TRAMADOL
 Análogo de la codeína sintética
 Agonista débil de los receptores mu
 Dolor leve a moderado
 El tramadol es tan util como la meperidina en el tto
de dolor de parto, y puede causar menos
depresión respiratoria neonatal
 La analgesia dura 6h. La dosis diaria máxima es de
400mg.
 Nauseas, vómitos, mareos, boca seca, sedación y
cefalalgia.
ESCALÓN 3

 Cuando el dolor es muy intenso


 Está indicada la utilización de un opiáceo
potente.
 La morfina es el fármaco de elección
MORFINA
 Ejercen su efecto por medio de receptores
de mu
 la analgesia ocurre sin perder el
conocimiento
 Dolores severos
 Efecto analgésico cuando se administra en
forma regular es de tres a cinco horas.
 Analgesia, somnolencia, cambios de estado
de ánimo y embotamiento mental
 Disminuye la temperatura corporal.
 Inhibe la descarga de hormona liberadora
de gonadotropina y del factor liberador de
corticotropina.
 Miosis
 Depresión de la respiración
 Deprimen también el reflejo de la tos
 Reducen la secreción de ácido clorhídrico.
 Disminuye las secreciones biliares, pancreáticas
e intestinales.
 Disminuyen las ondas peristálticas propulsoras
en el colon
 Constricción del esfínter de Oddi
 Incrementa el tono y la amplitud de las
contracciones del uréter
 Dilatación de los vasos sanguíneos cutáneos.
Vías de administración:

Oral: absorción 50% de dosis


Jarabe, comprimidos de acción corta y
retardada

Subcutánea: ½ de dosis que vía oral/4 h

Endovenosa: 1/3 de la dosis oral


 El dolor se controla con dosis de 10 a 30
mg /4h.
 La morfina de acción prolongada deberá
administrarse cada 12 horas.
 La náusea y el vómito, son efectos
adversos
Meperidina y derivados
 Agonistas mu
 Analgesia rápida: analgesia de mejor calidad que
la morfina en lo que se refiere al dolor agudo
 Equivalencia: 75-100mg = 10mg de morfina
 Dosis altas = estado de excitación general del
SNC, con temblores, calambres y convulsiones
previas a una marcada depresión respiratoria.
 La normoperidina (derivado de la meperidina) es
altamente tóxica y convulsivante.
Fentanil
 Fentanil y sus congéneres, sulfentanil, alfentanil y
remifentanil agonistas mu.
 El fentanil es 100 veces más potente que la morfina, y
el sulfentanil, unas 1000 veces más potente.

 Muy liposoluble
 Vía epidural o intratecal para Tto dolor postoperatorio
agudo, y del dolor crónico.
 Náuseas, vómito y escozor con el fentanil.

 Depresión respiratoria después de dosis pequeñas es


más breve que con la morfina
 El fentanil y sus derivados disminuyen la FC y pueden
aminorar levemente la PA.
FÁRMACOS
COADYUVANTES
ANTIDEPRESIVOS

- Subdividen en tricíclicos, heterocíclicos e


inhibidores de la recaptación de la serotonina
- Eficacia en el tratamiento del dolor
neuropático
- Las dosis son mucho más bajas que las
necesarias para evaluar el componente
antidepresivo
NEUROLÉPTICOS
 Tto del dolor agudo y moderadamente para
el Tto de dolor crónico de carácter
neuropático (neuralgias postherpéticos)
 Bloquear receptores dopaminérgicos D1 y D2

Dos grupos principales:


- Fenotiacinas: clorpromacina, promacina,
levomepromacina, perfenacina.
- Butirofenonas: haloperidol, droperidol.
ANSIOLÍTICOS:
 Tto del dolor cronico, especialmente las
benzodiacepinas
 Su papel se limita a reducir la ansiedad y
la agitación y no tienen acción analgésica
directa
ANTICONVULSIVANTES
 El dolor de características neuropáticas, tan
frecuentemente rebelde a los analgésicos de tipo
AINES y opioides

 Carbamacepina, clonacepán, gabapentina,


topiramato, pregabalina

 Bloquear o interferir la hiperexcitabilidad y


la descarga excesiva de focos irritativos
CARBAMACEPINA: dolor neuropático
lancinante (neuralgia del trigémino esencial o
del glosofaríngeo)así como otros tipos de
dolor neuropático
Dosis inicial 200-400 mg/día aumentando hasta
instaurar la analgesia, con 200 mg/6-8 h.

GABAPENTINA: aumenta niveles de GABA en el


SNC y disminuyendo los de glutamato. Dosis
eficaz es de 900 mg-3600 mg/día repartidos
en tres dosis
CORTICOSTEROIDES
 Potente efecto antiinflamatorio

 Empleados tanto en el dolor oncológico


como en el no oncológico.

 Dolor neoplásico óseo, visceral o


neuropático, en compresiones medulares y
en las metástasis cerebrales
SIMPATICOLÍTICOS
 Reducen la activación excesiva de las vías
noradrenérgicas
 La clonidina es un agonista de los α2 –
adrenoceptores que produce una
reducción del tono noradrenérgico
 Se utiliza para aliviar cuadros dolorosos
resistentes a los analgésicos tradicionales
CONCLUSIONES
 Anatómicamente el estimulo doloroso
empieza en los nocireceptores y viaja a
través de las fibras nerviosas centrípetas,
médula espinal, fibras ascendentes hasta
llegar al centro superior del dolor.
 Para que se produzca la nocicepción, se
requiere: el estímulo doloroso, activación
del receptor, trasducción del estímulo,
transmisión, modulación y percepción; y
de diversos mediadores bioquímicos a
diferentes niveles: periférico, medular y
central.
 Las escalas unidimensionales evalúan solo
la intensidad del dolor mientras que las
multidimensionales evalúan además,
localización, cualidad y propiedades
temporales del dolor. Cuando evaluemos a
niños y neonatos debemos de valernos de
escalas conductuales y fisiológicas.

 La semiología sirve de base para esclarecer


el diagnóstico de las enfermedades al
ayudar en la busqueda del origen del dolor
en las diversas patologías.

 El tratamiento analgésico se basará de


acuerdo a las manifestaciones clínicas del
dolor
GRACIAS

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