LAPORAN JAGA

Senin, 2 Juni 2018

SEORANG ANAK PEREMPUAN USIA 13 TAHUN

DENGAN SLE dengan Manifestasi AIHA, GIZI
KURANG PERAWAKAN Normal
 IDENTITAS PASIEN

• Nama : An. OK
• Jenis kelamin : Perempuan
• Tgl. Lahir : 31 Desember 2004
• Usia : 13 tahun
• Alamat : Pati
• No.CM : C661162
• Masuk RS : 29/6/2018
 ANAMNESIS
Keluhan utama : Pucat
Riwayat Penyakit Sekarang:
5 hari SMRS anak mengeluh pucat (+), mudah lelah, lemas yang
bertambah bila diberaktifitas, sakit kepala (+),Sesak (-),
Mimisan (-), Gusi berdarah (-), perdarahan di kulit (-), menarche
(-), demam (-), sariawan (-), rambut rontok (-), ruam dimuka (-),
nyeri sendi (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan, kemudian anak
di bawa ke RSUD Kayen dicek darah didapatkan Hb 6,9 dan 
di rujuk ke Poli RSDK.
Sejak November 2017 anak didiagnosis SLE dengan komorbid
AIHA dan mendapat terapi metilprednisolon, anak terakhir
kontrol poli desember 2017 mendapat metilprednisolon
0,8mg/kgbb/hari, kalk dan calsitriol  tidak rutin kontrol
 ANAMNESIS

Poli RSDK anak tampak pucat, kurang aktif, sesak (-)  dibawa
ke IGD RSDK

IGD RSDK anak di cek darah : Hb 6,5  usaha PRC

leukodepleted, injeksi methylprednisolon 10mg/kgbb/hari
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat sakit serupa (+)
• Riwayat anemia berulang (+)
• Riwayat perdarahan (-)
• Riwayat transfusi (+)
• Riwayat paparan zat kimia & radiasi(-)
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Riw keluarga dengan sakit serupa (-)
• Riw keganasan dalam keluarga (-)
• Riwayat penyakit kelainan darah dalam keluarga(-)
• Riw terdiagnosis sakit TB dalam keluarga (-)
• Riw batuk lama pada keluarga (-)
 RIWAYAT PERSALINAN
• Prenatal. Anak dari ibu G1P1A0 usia 18 tahun, hamil cukup bulan ,
ANC(+)>8x di bidan puskesmas, ANB(-), penyakit selama
kehamilan disangkal, dikatakan DM (-), HT (-), minum obat-obatan
selain vitamin kehamilan dan penambah darah dari bidan
puskesmas (-), riw difoto rontgent selama hamil(-).

• Natal. Anak lahir secara partus normal, lahir aterm, BBL 2900
gram, PBL orang tua lupa, lahir langsung menangis.

• Pasca Natal. Riwayat biru-biru(-), kuning(-), kejang(-),

perdarahan(-)
 RIWAYAT IMUNISASI
• Hepatitis :4x usia 0,2,3,4 bulan
• BCG : 1x usia 1 bulan, scar (+)
• Polio : 4x usia 0,2,3,4 bulan
• DPT : 3x usia 2,3,4 bulan
• Campak : 1x usia 9 bulan

Kesan: imunisasi dasar lengkap sesuai program pemerintah,

booster (-)
 RIWAYAT MAKAN & MINUM
• 0- 6 bulan :
▫ ASI Eksklusif
• 6-9 bulan
▫ Bubur bayi + ASI
• 9 bulan – 11 bulan
• Nasi dihaluskan , Susu Formula
• 12 bulan – sekarang
▫ Makanan keluarga
Kesan kualitas dan kuantitas Cukup
 BB : 31 kg
PB : 149 cm
Pertumbuhan
WAZ : - 2,78 SD
HAZ : - 1,50 SD
WHZ : - 2,78 SD

Kesan Pertumbuhan:
CS: BB Gizi kurang, perawakan normal
 PERKEMBANGAN
• Senyum : 2 bulan Miring : 3 bulan
• Tengkurap : 4 bulan Merangkak : 7 bulan
• Gigi keluar : 8 bulan Berdiri : 12 bulan
• Jalan : 14 bulan

• Anak tidak ada gangguan dalam berjalan, berlari, melompat. Anak

dapat berkomunikasi dimengerti, anak dapat melakukan kegiatan
pribadi seperti makan, minum, mandi, belajar.
• Saat ini anak sekolah SMP kelas 2 dapat mengikuti pelajaran
• Kesan : perkembangan sesuai usia, genital tanner 2
 Pemeriksaan Fisik
• KU : sadar, cukup aktif, pucat (+) • Aksila: pembesaran limfonodi kanan (-),
• TV : HR : 110 x/menit nyeri tekan (-),
• RR : 24 x/menit • Thorax : simetris, retraksi –
• TD : 100/60 mmHg ▫ Cor : BJ I & II N, bising (-), gallop (-)
• n : reg, i/t cukup ▫ Pulmo : SD vesikuler +/+ +/+
• t : 36,8°C (axiler) ST hantaran -/- -/-
• Kepala : rambut rontok (-) ronchi -/- -/-
• Mata : anemis +/+, ikterik -/- weezing -/- -/-
• Wajah : malar rash (-), moon face (-), • Abdomen :
discoid (-) • datar, supel, BU (+) N, nyeri tekan
• Telinga : discharge (-) epigastrium
• Hidung : nafas cuping (-),epistaksis(-) ▫ Hepar : Lien : tak teraba
• Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), • Extremitas
mukosa basah, stomatitis (-)
• Leher : ▫ Sianosis -/- -/-
pembesaran nnll (-), buffallo humps (-) ▫ Cap. Refill <2” <2”
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH
RSDK - Nilai 29/06 RSDK - Nilai 1/07
Normal Normal
Hb (g/dL) 12 – 15 6,5 Hb (g/dL) 12 – 15 12,2
Ht (%) 36 – 47 18,9 Ht (%) 36 – 47 37,4

Erit 4.4 – 5.9 1,82 Erit 4.4 – 5.9 4,4

(juta/uL) (juta/uL)
MCH (pg) 27– 32 35,7 MCH (pg) 27– 32 27,9
MCV (fL) 76– 101 103,8 MCV (fL) 76– 101 85,6
MCHC 29 – 36 34,4 MCHC 29 – 36 32,6
(g/dL) (g/dL)
Leu 5 – 14.5 6,5 Leu 5 – 14.5 13,6
(ribu/uL) (ribu/uL)
Tro 150 – 400 267 Tro 150 – 400 258
(ribu/uL) (ribu/uL)
RDW (%) 11.6 – 14.8 29,7 RDW (%) 11.6 – 14.8 17,8
MPV (fL) 4 – 11 9,5 MPV (fL) 4 – 11 9,5
 Eritrosit :
• Hasil 30/6/2017: Sebaran eritrosit tampak
• Coombs test direk : aglutinasi (+), anisositosis
• Positif 3 ringan (normosit, makrosit)
• Coombs test Indirek : Poikilositosis ringan (ovalosit,
• Positif 2 eliptosis, tear drop cell)

Trombosit :
Jumlah normal, bentuk normal

Leukosit :
Jumlah tampak normal
 Kimia klinik

29/6/18 Nilai Hasil • 26/10/2017

normal • Anti Ds DNA +
Glukosa 80 – 160 73 • ANA +
SGOT 15 – 34 28
SGPT 15 – 60 38
Ureum 15 – 39 24
Kreatinin 0,6 – 1,30 0,9
Calcium 2,12 – 2,52 2,3
Natrium 136 – 145 142
Kalium 3,5 – 5,1 3,4
Chlorida 98 – 107 112
Urin Lengkap 30/6/2018
Nilai Normal Hasil
Warna - Kuning
Kejernihan - Agak keruh
Berat jenis 1,003 – 1,025 1,005
pH 4,8 – 7,4 8
Reduksi Negatif 100
Epitel 0,0 – 40,0 1-2
Lekosit 0,0 - 25,0 0-1
Kristal 0,0 – 0,5 Ca oxalat
Bakteri Negatif Positif
 DAFTAR MASALAH
1. Pucat
2. Riwayat Anemia berulang
3. Riwayat AIHA
4. Riwayat SLE
5. Nyeri ulu hati
 DIAGNOSIS
1. SLE dengan manifestasi AIHA
2. Anemia Gravis
3. Obs. Abdominal pain dd/ gastritis
4. Gizi kurang, perawakan normal
TATALAKSANA PROGRAM

• Inf. D5 12 NS 480/20/5 tpm • Evaluasi tanda reaksi transfusi

• Injeksi methylprednisolon • Cek darah rutin post transfusi
10mg/kgbb/hari  375mg/24 • Evaluasi KU ,TV
jam • TD/8 jam
• Injeksi intravena Ranitidin
50mg/8 jam
• Paracetamol 500mg/6jam p.o
bila T > 38oC /> Nyeri skala 2
• Lactus calsicus 1 tab/24 jam
• Calcitriol 1 tab/24 jam
• Transfusi PRC Leukodepleted
150cc, 250cc
Pediatric Nutrition Care
• Nutr. Assesment : Gizi kurang perawakan normal
• Nutr. Requirement : 2460 kkal/day
• Route of administration: Oral
• Formula:
BBI: 41 kg (Darrow) 60 1
kkal/kg/day g/day
1820 Cairan 2460 Kalori 41 Protein
Kebutuhan 24 jam cc kkal gr

D5½NS 480 81.6 -

3 x nasi 300 1566 53,7
3x 200 cc susu 600 600 17,4
Total 1380 2247,6 71,1
% AKG 75,82 % 91,36 % 173 %

• Monitoring :
Toleransi, akseptabilitas diet, kenaikan BB tiap hari
TERIMAKASIH, MOHON ASUPAN