INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HGZ#2 HERMOSILLO, SON.

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

Oclusión intestinal
R1 Anestesiología
Ailed Yttel Heredia Gutiérrez
HISTORIA CLÍNICA
 FICHA DE IDENTIFICACIÓN

 Nombre: H. R M. J.
Sexo: Femenino
 Edad: 97 años
 Religión: Católica
 Ocupación: Ama de casa
 Estado civil: Viuda
 Hemotipo: A+
 Alergias: Negadas
 Fecha ingreso: 03/03/2017
 Interrogatorio: Indirecto (Hija)
 Tipo de cirugía: Urgencia
 ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Sin relevancia para el padecimiento actual

ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÓGICOS
Alcoholismo, tabaquismo y toxicomanías
negadas
 
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

No se conoce diabética ni hipertensa, enfermedades

cronicodegenerativas, infectocontagiosas, cardiopatías, neoplásicas,
endocrinológicas, renales, hepáticas, hematológicas negadas, ´solo
gastritis.

Antecedentes quirúrgicos:
Postoperada de hernia hiatal, colecistectomía, fractura de cadera
bilateral, hernia inguinal derecha, hernia umbilical, sin complicaciones
anestésicas
Hospitalizaciones previas: En relación a eventos quirúrgicos
Transfusiones: negadas
 PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia hace 2 semanas presentando dolor abdominal tipo

cólico generalizado así como estreñimiento intermitente,
una semana posterior al inicio de los síntomas es valorada
en el servicio de urgencias y manejada como infección de
vías urinarias, sin mejoría de síntomas y agregándose
náuseas y vómitos de contenido gastroalimenticio, se decide
llevarla con médico particular quien maneja con analgésico y
solicita TAC abdominal, reportándose datos compatibles con
oclusión intestinal y es referida a esta unidad.
Tomografía computarizada
 EXPLORACIÓN FÍSICA:

 Somatometría: Peso: 60 kg Talla: 1.55m

 Signos Vitales: TA 130/78 FC: 72 FR:
12 T:37 °C

 Paciente orientada, cooperadora, con palidez de piel y

tegumentos, normocéfala, exploración de ojos con
presencia de arco senil, pupilas isocóricas,
normorrefléxicas, narinas permeables, cavidad oral con
adoncia total, lengua saburral, cuello cilíndrico, corto sin
masas palpables con movilidad limitada, tráquea central.
  
 Vía aérea: Mallampati III, Patil Aldreti: II, Distancia
interincisivos: II, Protusión mandibular II, Bellhouse D: III,
Cormack-Lehane: I.

 Tórax: a la exploración de tórax con movimientos

respiratorios simétricos, murmullo vesicular presente, sin
ruidos patológicos agregados, adecuada entrada y salida de
aire, ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, sin
soplos agregados.
 Abdomen: abdomen globoso, peristalsis disminuida,
timpánico, doloroso a la palpación media de manera
generalizada, sin datos de irritación peritoneal.

 Columna y extremidades: Columna vertebral con cifosis

torácica marcada, se palpan apófisis espinosas, se identifican
espacios intervertebrales, espacio intervertebral entre T12-L1
cerrado. Extremidad superior izquierda con catéter #18 con
venoclisis y solución de cloruro de sodio 0.9%.Extremidades
inferiores íntegras, simétricas, hipotróficas, sin presencia de
edema, pulsos periféricos presentes.
  
 Impresión diagnóstica: Oclusión intestinal
NOTA PREANESTÉSICA
 
 Femenina de 97 años de edad con diagnóstico de oclusión intestinal pasa de
urgencia a quirófano a laparotomía exploradora. Es ama de casa, viuda,
alergias negadas, hemotipo A+, en ayuno.
 Antecedentes personales patológicos: antecedentes quirúrgicos de
hernioplastía inguinal y umbilical, colecistectomía, prótesis de cadera, sin
complicaciones anestésicas, niega antecedentes cronicodegenerativos,
infectocontagiosos, transfusiones negadas.
 
 EF: Peso: 60kg talla: 1.55
 TA 117/68 FC: 80 FR: 12 T: 37 °C SpO2: 95%
 Alerta, orientada en espacio y persona, cooperadora, piel y mucosas
deshidratadas, cavidad oral sin piezas dentarias, lengua saburral, cuello
cilíndrico, corto, tráquea central con deglución, campos pulmonares
ventilados, murmullo vesicular , ruidos cardiacos rítmicos, no soplos. Vía
aérea: Mallampati III, Patil Aldreti II, Distancia interincisivos: II, Bellhouse D : III,
Cormack L : I.

  
NOTA PREANESTÉSICA
 Laboratorios: BH: Hb: 13.27, Hto: 38.1,
Plaquetas 269, TP: 14.1, TP%92, TPT: 26.2
 Glucosa: 93, Urea 57.8, Cr 1.29
 Electrolitos séricos: Ca: 8.1 , P: 3.2, Cl: 97 , K:

5.1, Na 131, Mg: 3.17

 
 RAQ. U III B

Plan anestésico: Bloqueo peridural a nivel de

T10-11  
NOTA POSTANESTESICA
 

Se ingresa a sala consciente, se realiza monitorización tipo 1, se

coloca en decúbito lateral izquierdo, se realiza antisepsia y
localización de espacio T10 T11, se infiltra con lidocaína simple 1%, y
se introduce aguja Weiss #17 con técnica de pérdida de resistencia,
se introduce catéter peridural se aspira sin obtener sangre o LCR y se
administra dosis con ropivacaína 37.5mg y se fija catéter
NOTA POSTANESTÉSICA
 posterior a colocación en decúbito supino la paciente
presenta hipotensión, bradicardia y desaturación. Se ventila
con mascarilla facial sin respuesta, con TA 60/20 ,FC 56, FR
2, Sat O2 78%, sin respuesta a órdenes verbales ni estímulos,
se realiza intubación orotraqueal con hoja Mac #3 TET # 7,
cormack atraumática y al primer intento y se administra
efedrina 20mg fraccionado y atropina 100 mcg fraccionado,
venoclisis a libre demanda, pasa a ventilación mecánica,
controlada por volumen con VT 460, FR10, PEEP off, plimit
50 EI 1:2, buena respuesta a reanimación con líquidos , cifras
tensionales de 170/90. FC 110 SpO2 99%
NOTA POSTANESTÉSICA

cursa cirugía sin más incidentes ni accidentes, hemodinámicamente

estable, emersión por lisis, extubación con previa aspiración de
secreciones, con ventilación espontánea, reflejo de deglución
presente. Sangrado de 30cc, diuresis: 80cc, líquidos administrados:
1000 cc requerimiento total de líquido 1870 por 2 hrs de tiempo
quirúrgico, balance negativo de 870. Signos vitales TA 120/67, FC 88
SpO 93%, aldrete de 7. Pasa a recuperación para vigilancia estrecha.
Ver detalles en hoja de registro transanestésico.