INSTITUTO VERACRUZANO DE SALUD MENTAL

“DR. RAFAEL VELASCO FERNANDEZ”

19 DE SEPTIEMBRE DE 2016
FUNCIONARIADO DE SEFIPLAN Y PROGRAMA DE GOBIERNO
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
 Trastorno de pánico con o sin
agorafobia
 Trastorno de ansiedad generalizada
 Trastorno obsesivo-compulsivo
 Trastorno de estrés postraumático
 Fobia social
 Fobia específica
 GENERALIDADES
 Preocupación, aprehensión y miedo son
términos generales para ansiedad
 Los síntomas son incontrolables,
displacenteros (ego-distónico) e
incapacitantes
 Son los trastornos psiquiátricos más
prevalentes 25%
 Más frecuente en mujeres (excepto TOC)
 Edades tempranas (retraso en el Tx)
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
 Condición crónica con curso fluctuante

 Pueden ser inducidos por condiciones

médicas comórbidas, uso de sustancias o
por efectos secundarios de medicamentos

 Comórbido con otro trastorno psiquiátrico

(TDM, otro trastorno de ansiedad)
 TRASTORNO DE PÁNICO
 Ataques de pánico inesperados y
recurrentes

 Periodo de intenso temor o discomfort,

en el cual se desarrollan abruptamente
cuatro o más de los siguientes síntomas
y que alcanzan su máxima intensidad
durante 10 minutos
TRASTORNO DE PÁNICO
 Palpitaciones, aceleración en el ritmo cardiaco
 Sudoración
 Temblor
 Dificultad para respirar
 Sensación de opresión torácica
 Nausea o malestar abdominal
 Mareo, inestabilidad
 Desrealización (sensación de irrealidad)
 Despersonalización (estar desprendido de uno mismo)
 Temor a perder el control o volverse loco
 Sensación de muerte
 Parestesias (sensaciones de adormecimiento u
hormigueo)
 Escalofríos o bochornos
 TRASTORNO DE PÁNICO
 Un mes de preocupación persistente
acerca de presentar ataques adicionales
 Preocupación sobre las implicaciones o
consecuencias de los ataques
 Un cambio significativo relacionado a
los ataques
 No relacionado a uso de sustancias o a
condición médica
 TRASTORNO DE PÁNICO
 Un ataque de pánico es un síntoma y no
necesariamente confiere un diagnóstico
de trastorno de pánico
 El curso típico incluye ataques de
pánico recurrentes varias veces a la
semana
 Pueden durar minutos, pero a veces
horas
 Diversos grados de intensidad
 AGORAFOBIA
 El miedo a estar en lugares o
situaciones, en donde escapar puede
ser difícil o embarazoso
 Llevando a la evitación de los lugares o
las situaciones
 Cruzar un puente, viajar en vehículos,
espacios abiertos o concurridos
 Puede ocurrir sin un trastorno de pánico
 TRASTORNO DE PÁNICO
 Inicia entre los 17-35 años
 Después de los 40 años sugiere una
condición médica subyacente o TDM
 La prevalencia a lo largo de la vida es de
1.5 % - 3.5 % + mujeres
 Con tratamiento adecuado:
30 % recuperación completa
50 % les va bien, con síntomas ocasionales
20 % con una pobre recuperación, con
síntomas continuos y disfunción
significativa
 TRASTORNO DE PÁNICO
 Altamente comórbido con:
 TDM
 Fobia social
 Alcohol
 Trastornos de personalidad
 Pobre pronóstico con comorbilidad
 Es un factor de riesgo para suicidio
 Incrementa con TDM y alcohol
 TRASTORNO DE PÁNICO
 Es un trastorno caro
 Visitas frecuentes a urgencias
 Hospitalizaciones recurrentes
 Fracaso matrimonial y disfunción social
 Desempleo
 TRATAMIENTO
 Recomendado uso de ISRS y
Benzodiacepinas de alta potencia,
combinado con terapia cognitivo-
conductual
 Sertralina
 Escitalopram
 Paroxetina
 Fluvoxamina
 Fluoxetina
 TRATAMIENTO
 Dosis más altas para tratar la depresión
son requeridas
 Un empeoramiento inicial de los
síntomas ansiosos es esperable
 Iniciar a dosis bajas
 Incremento gradual (dos o tres veces la
dosis requerida de Tx de TDM)
 Tratamiento duración 10-12 semanas
para ser efectivo
 TRATAMIENTO
 Clonazepam y Alprazolam aprobados
 El potencial de abuso debe ser considerado
previo al inicio de Tx
 Terapia cognitivo-conductual
 Focalizada en sensaciones corporales
 12 sesiones (reestructura cognitiva /
respiración)
 Un tratamiento efectivo para hiperventilación
es respirar en una bolsa de papel
 Tratamiento al menos un año, y en caso
necesario, indefinido
 FOBIA SOCIAL
 Un miedo persistente ante una o más
situaciones sociales o actuaciones en
público, en la cual la persona está
expuesta a gente desconocida o bajo el
posible escrutinio de los demás. El
individuo teme a actuar de una manera (o
mostrar síntomas de ansiedad) que serían
humillantes o embarazosos
 La exposición a la situación temida
provoca casi invariablemente ansiedad, la
cual toma la forma de un ataque de pánico
 FOBIA SOCIAL
 Se reconoce el miedo como excesivo o
irrazonable
 Evitación de actuaciones sociales o
experimentados con intensa ansiedad
 La conducta evitativa interfiere con la
rutina normal o funcionamiento de la
persona
 No provocado por efecto de una
sustancia o condición médica
 FOBIA SOCIAL
 “Una mirada es una amenaza”
 Evitan interacciones sociales, debido a
un intenso temor de ser observados,
evaluados, avergonzados o humillados
 Hipersensibles a la crítica
 Baja autoestima
 Pobres habilidades sociales
 Tienden a no mantener contacto visual
 Aislamiento / no amigos
 FOBIA SOCIAL
 Trastorno crónico, fluctuante en
intensidad, la remisión completa es rara
 Generalizada (persistente,
discapacitante y tiende a ser familiar)
 Especifica (mejor pronóstico)
 Miedo a hablar / actuar en público
 Miedo a ser observado utilizando un
baño público (vejiga tímida)
 FOBIA SOCIAL
 Prevalencia a lo largo de la vida 3% -
13%
 Edad de inicio, alrededor 15 años
 Poco probable después de los 30
 No reconocido, inadecuadamente
tratado o no tratado
 Una combinación de TCC y un uso
juicioso de los medicamentos, la mejoría
de los síntomas puede ser dramática
 TRATAMIENTO
 ISRS - Primera elección
 Benzodiacepinas (particularmente
clonazepam)
 ATC inefectivos como monoterapias
 ATC y Buspirona
 Propanolol 20-40 mg 30 minutos antes de
llevar a cabo una actuación pública,
efectivo para reducir la ansiedad
 Terapia cognitivo – conductual /
medicamentos
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

 Obsesiones
 Pensamientos, ideas, impulsos o
imágenes persistentes, intrusivos,
repetitivos, egodistónicos, que son
reconocidos como obsesivos o
absurdos, pero que no fácilmente
pueden ser resistidos o ignorados
 Los síntomas causa marcada ansiedad
 Intento de ignorar, suprimir o neutralizar
a través de algún pensamiento o acción
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

 Compulsiones
 Conductas repetitivas o actos mentales
que la persona debe llevar a cabo en
respuesta a una obsesión
 Se llevan a cabo para prevenir o reducir
la ansiedad
 Prevención de algún evento trágico o
daño a alguien más
 Reconoce como excesivo o irracional
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

 Toman más de una hora al día, o

interfieren en la funcionalidad del
individuo
 No debido a enfermedad médica o uso
de sustancias
 El diagnóstico requiere presencia de
obsesiones y/o compulsiones, aunque
ambas presentes en 80% de los casos
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

 Obsesiones relacionadas con:

 Temor a contaminarse
 Duda patológica
 Obscenidades o temas sexuales
 Temas religiosos
 Daño
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

 Compulsiones
 Neutralizar la ansiedad
 Actos mentales como contar
 Lavado de manos
 Verificación
 Coleccionar
 Ordenar
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

 Frecuentemente “escondido”
 Temor del paciente a que sus
pensamientos sean considerados raros
 Síntomas son crónicos, con patrón
fluctuante
 Naturaleza de las obsesiones varía con
el tiempo
 Síntomas psicóticos poco frecuentes
ESPECTRO OBSESIVO COMPULSIVO
 Trastornos con obsesiones o compulsiones,
en relación a:
 Apariencia corporal (Trastorno dismórfico
corporal)
 Actos impulsivos (Cleptomanía, Compras
compulsivas, Juego patológico, Compulsiones
sexuales, Tricotilomanía, skin picking,
comerse las uñas)
 Trastornos neurológicos (Parkinson, Corea de
Sydenham, Epilepsia, Autismo)
 Peso corporal (Trastornos de alimentación)
 Tics, síndrome de la Tourette
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

 2% - 3% prevalencia, igual en hombres

y mujeres
 EOC afecta 10% de la población
 Comienza en la adolescencia o adultez
temprana frecuentemente debido a un
evento estresante
 Inicio más temprano en hombres
FORMULACIONES ETIOLÓGICAS
 Serotoninérgico: se reconoce la
desregulación de la serotonina como factor
principal (ISRS efectivos)
 Genético: 35% de los familiares con TOC
 Anatómico: alteración de los ganglios basales
(cíngulo, caudado)
 Psicoanalítico: conflictos inconscientes que
son defensivos y punitivos que llevan a la
regresión, a la fase anal del desarrollo TOC
involucra varios mecanismo de defensa como
aislamiento y formación reactiva
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
 Yale-Brown Compulsive Scale (Y-BOCS)
 Escala de 10 items
 Rango de 0 a 40
 Preguntas para TOC:
 ¿Tiene que lavarse las manos
continuamente?
 ¿Tiene que verificar cosas repetidamente?
 ¿Tiene pensamientos que llegan a su mente y
no puede dejar de pensar en ellos y le
provocan angustia?
 ¿Necesita llevar acciones una y otra vez hasta
que se encuentran bien hechas?
DISTINCIÓN ENTRE TOC Y TRASTORNO DE
LA PERSONALIDAD OBSESIVO COMPULSIVO
CARACTERÍSTICAS TOC T. PERSONALIDAD OC

EJE I II
CRONICIDAD Crónico Crónico
INTENSIDAD Fluctuante Constante
OBSESIONES Sí Posiblemente
COMPULSIONES Sí No
ANSIEDAD Sí (severa) No (o leve)
COMORBILIDAD T. Personalidad OC TOC

CARACTERIZACIÓN Ego-distónico Ego-sintónico

DE LOS
PROBLEMAS
TRATAMIENTO Medicamento + TCC Psicoterapia
 TRATAMIENTO
 Combinación de TCC y medicamentos,
lo más efectivo
 TCC (prevención de exposición y
respuesta)
 ISRS y Clorimipamina, primera elección
ISRS mejor perfil de efectos
secundarios
 3 a 12 semanas, reducción de síntomas
 TRATAMIENTO
 Dosis altas requeridas para Tx efectivo:
 Sertralina 100-200 mg. / día
 Fluvoxamina 150-300 mg. / día
 Fluoxetina 40-60 mg. /día
 Escitalopram 20-30 mg. / día
 Paroxetina 40 mg. /día
 Clorimipramina 150-250 mg. / día
 TRATAMIENTO
 Reducción de obsesiones y compulsiones
al 50% con Tx adecuado
 5% - 10% libre de síntomas
 Curso crónico con periodos de
exacerbaciones y remisiones parciales
 80% experimenta recaídas si el tratamiento
es interrumpido
 Duración del Tx mínimo 1 año o indefinido
 Dosis mantenimiento 30% de la dosis total
 Psicocirugía es efectiva del 25% - 30% en
no respondedores a medicamentos
 TRATAMIENTO
 Refractariedad debido a:
 Diagnóstico incorrecto
 Dosis inadecuada de medicamento
 Duración inadecuada del tratamiento
 Condiciones comórbidas sin Tx (abuso de
sustancias TDM)
 Falta de integración del medicamento con
TCC
 Falta de apego al tratamiento
 Resistencia inherente al tratamiento (falta
de respuesta)
ALGORITMO DE TRATAMIENTO
 Iniciar con ISRS
 “Start low, go slow” (inicia con poco –bajo-,
vete lento)
 8-12 semanas
 Respuesta parcial: Clonzepam, antipsicóticos
atípicos, Litio
 No respuesta, cambiar a Clorimipamina
 No respuesta, Estimulación magnética
transcraneal TEC, Clorimipramina intravenosa
 Cingulotomía anterior, tractotomía,
capsulotomía anterior, leucotomía límbica
TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

 La persona ha estado expuesta a un

evento traumático, donde dos de los
siguientes están frecuentes:
 La persona experimentó, atestiguó o fue
confrontada por un evento o eventos
que involucran amenaza a la vida o
lesiones graves, o amenaza a la
integridad física propia o de otros
 La respuesta de la persona involucra
miedo intenso, horror o indefensión
TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

 El evento traumático es reexperimentado

persistentemente en una o más de las
siguientes formas:
 Recuerdos recurrentes e intrusivos del evento,
incluyendo imágenes, pensamientos o
percepciones
 Pesadillas
 Episodios disociativos “flashback”
 Actuar o sentir que el episodio traumático vuelve
a ocurrir
 Estrés psicológico intenso ante la exposición
que simbolizan o recuerdan algún aspecto del
trauma
TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

 Evitación persistente a estímulos

asociados al trauma
 Esfuerzos para evitar pensamientos,
sentimientos o conversaciones asociados
al trauma
 Evitar lugares o actividades que recuerden
el trauma
 Incapacidad para recordar aspectos
importantes del trauma
 Afecto restringido
 Sentimientos de desesperanza
TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

 Dificultad para dormir

 Irritabilidad o episodios de ira
 Dificultad para concentrarse
 Hipervigilancia
 Los síntomas deben durar más de un
mes y afectar la funcionalidad
 Inicio retardado (6 meses después del
estresor)
TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

 Hallazgos comunes en TSPT:

 Amnesia psicogénica (incapacidad para
recordar aspectos del trauma)
 Alexitimia (incapacidad para identificar o
estados de ánimo)
 Adormecimiento psíquico (disminución a
las respuestas del mundo externo)
 Síntomas depresivos o trastornos
depresivos
 Impulsividad, ideas de auto- daño,
conducta agresiva
TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

 Aislamiento social
 Culpa del sobreviviente
 Afectación importante de la funcionalidad
 Veteranos de Vietnam, mayores índices de
suicidio que la población normal
 Descrito a partir de experiencias de guerra
(neurosis de combate, síndrome
postviolación, síndrome postVietnam)
 Estrés agudo, duración 4 semanas
TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

 Prevalencia a lo largo de la vida 8%

 Grupos de alto riesgo 30% veteranos de
guerra, 80% víctimas de violación
 Activación de la amígdala y disminución
del volumen del hipocampo
 TRATAMIENTO
 Inhibidores selectivos de la recaptura de
serotonina
 Sertralina
 Benzodiacepinas
 Estabilizadores del ánimo
 Propanolol
 TCC
 Psicoterapia individual orientada al insight
 Terapia de inoculación de estrés,
movimientos rápidos y desensibilización
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

 Ansiedad y preocupación excesivas, que

ocurre la mayoría de los días, por lo menos
6 meses
 Dificultad para controlar la ansiedad
 Incapacidad para relajarse
 Fácilmente se fatiga
 Irritabilidad
 Tensión muscular
 Alteraciones del sueño
 Dificultad para concentrarse
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

 Tiende a ser crónica, con síntomas

persistentes
 Comórbido con TDM (62%)
 Dependencia a alcohol (37%)
 Prevalencia del 5%
 Más común en mujeres
 Inicio temprano “soy ansiosa desde que
recuerdo”
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

 Escala de Ansiedad de Hamilton

 Permite evaluar la intensidad de los síntomas de
forma periódica
 14 reactivos para evaluar estado ansioso, tensión,
miedo, insomnio, funciones intelectuales, estado de
ánimo depresivo, síntomas somáticos musculares,
somáticos generales, cardiovasculares,
respiratorios, gastrointestinales, genitourinarios y del
sistema nervioso autónomo, y conducta en el
transcurso de la evaluación.
 Se califica de 0 a 4 puntos
 La puntuación máxima corresponde a 56 implica el
nivel más grave de ansiedad.
 TRATAMIENTO
 Inhibidores ISRS, al menos 12 meses
 Benziodacepinas
 Terapia Cognitivo Conductual
GRACIAS