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INTRODUCCIÓN

80’S
Técnicas de ecografía Doppler:

Entender de manera más precisa la hemodinámica


feto-placentaria y sus variantes fisiológicas.
Ayudado a reconocer los cambios patológicos
generados en el feto ante diferentes tipos de lesión,
permitiendo actuar de forma oportuna
Impactar de manera importante en la disminución
de los índices de morbilidad y mortalidad neonatal.
INTRODUCCIÓN

Doppler: Estudio que evalúa flujo

Dirección
Velocidad
Resistencia
FLUJO SANGUÍNEO AL US

El comportamiento de los eritrocitos


depende de su volumen, concentración,
propiedades acústicas intrínsecas y del
medio a su alrededor (plasma)

Los eritrocitos son dominantes y


determinantes en el flujo obtenido por estudio
doppler.
Recepción US
EFECTO Doppler
Ninrob, Nicholsen, en Ecografia Obstetrica y Fetal, cap. 21, ED. Marban,2004

En medicina se utiliza
Emisión US
para la detección y
medida del flujo
sanguíneo.
Los reflectores de
onda son los hematíes.

@
. . velocidad

Vaso sanguíneo: hematíes


TAMAÑO DE LA SEÑAL DOPPLER

Depende de:

1. Velocidad de la sangre: a medida que aumenta la


velocidad, también lo hace la frecuencia Doppler

2. Frecuencia de ultrasonido dar aumento de la


ultrasonido: mayor frecuencia de frecuencia Doppler.

3. Elección de la frecuencia

4. Angulo del haz de ultrasonidos


VELOCIDAD EN EL FLUJO DE ONDA

Posición materna

FCF

Movimientos respiratorios
fetales

Viscosidad sanguínea
HISTORIA
Johann Christian Doppler
Físico Austriaco
1803 - 1853

1842: correlación entre modificaciones de


frecuencia y velocidad, basado en el cambio de
color de las estrellas según si estuviesen
aproximándose o alejándose de la Tierra.
Describió el fenómeno que hoy lleva su
nombre, en relación con la luz.

1845, holandés Buys Ballot comprobó experimentalmente el efecto Doppler en las


ondas sonoras. Relación entre cambios de frecuencia y velocidad. Consiste en el
cambio de frecuencia de la onda sonora reflejada con respecto a la emitida
provocado por los tejidos en movimiento atravesados por la onda US
EFECTO Doppler

• Esta frecuencia será mayor o menor


dependiendo de si el tejido se acerca o aleja de
la sonda.
• Podemos obtener la velocidad y dirección de la
sangre (se representan con colores) ya que los
US rebotan en los glóbulos rojos de la sangre
en movimiento y esto cambia la frecuencia.
• Así, podemos seguir el movimiento de los
órganos y detectar anomalías
Utilidad del doppler

• Tecnología.
• Evaluación de flujo sanguíneo.
• No invasivo.
• Evaluación flujo arteria periférica.
• Fisiología fetal
• Fisiopatología fetal.
Tipos de sistema doppler
• Velocidades medias • Espectro (rango) de las
codificadas como puntos velocidades de los
de color. hematíes
• Estimación
• Visualización de los características de la
vasos. onda
• Visualización de la onda
de velocidad de flujo

COLOR PULSADO
Tipos de sistema doppler

Doppler Color Doppler pulsado


Tipos de sistema doppler
• Amplitud de señal
del espectro
Permite mostrar en
• Cálculo integrado de
pantalla la potencia la señal de todos los
de los ecos que glóbulos que
provienen del flujo atraviesan la
sanguíneo, muestra
superpuesta a la
imagen
ANGIO ó
bidimensional POWER
ANGIO DOPPLER
Índices a evaluar

Índices de resistencias Velocidad de los hematíes

Indice de resistencia (IR) Ausencia de flujo

Indice de pulsatilidad(IP) Flujo reverso

Relación Sistole/Diastole Velocidad Máxima (Vmáx)


Índices a evaluar
Para la determinación de índices se debe intentar seleccionar una secuencia no
menor de cinco ciclos en que las ondas de velocidad de flujo sucesivas aparezcan
idénticas.

VM

IP: (S-D) / VM (Gosling 1976) <2,4


IR: (S-D) / S (Pourcelot 1974) <0,56
Rel S/D: S/D (Fitzgerald y Drumm 1977;

Stuart 1980) <1,45


Índices a evaluar
La evaluación Doppler de los vasos debe ser efectuada en
ausencia de movimientos corporales enérgicos
y durante episodios de apnea fetal.

Mejor examen para evaluar la Vitalidad Fetal


Tres territorios o circulaciones durante el embarazo:

COMPARTIMIENTO COMPARTIMIENTO COMPARTIMIENTO


MATERNO PLACENTARIO FETAL
• Circulación Útero- • Circulación Feto- • Circulación
Placentaria Placentaria intrafetal
• ACM
• Ductus Venoso
• Vena Umbilical

Arteria Arteria Arterias y


uterina umbilical venas fetales
APLICACIONES

PREVENCIÓN PRIMARIA
• Tamizaje de Aneuploidias
• Tamizaje evaluación Insuficiencia Placentaria

PREVENCIÓN SECUNDARIA
• Dx de R.C.I.U.
• Dx de Anemia Fetal (Iso Rh, gemelar)
Circulación Uterina
• Arteria iliaca interna
–Arteria uterina
• Arterias arcuatas
–Ramas centrífugas
–Arterias Radiales
»Arterias basales
»Arterias espirales
Circulacion arteria uterina
Compartimiento materno
Circulación Útero-Placentaria
Arteria Uterina
Arteria
Espiralada Arteria Radial

Endometrio
Lumen

Miometrio

Arteria
Uterina

Arterias
Arcuatas
Trastornos Hipertensivos del Embarazo

FISIOPATOLOGÍA
Placentación anormal e isquemia placentaria

Sistema de
baja
resistencia

AgHLA-
Mayor flujo DR4
útero
placentario

Gabbe SG. Obstetricia. Cuarta edición, Marbán libros S.L. 2004: 945-96
Compartimiento materno
Circulación Útero-Placentaria
Arteria Uterina

Radiales basales espirales


1° invasión trofoblástica 6-12w: espirales de la decidua basal

2° invasión trofoblástica 16-20w: espirales intramiometriales y


distal de las radiales

Altas resistencias:
Evidencia indirecta de placentación anormal

Dirigir el cuidado prenatal en mujeres a riesgo


de preeclampsia y RCIU
Compartimiento materno
Circulación Útero-Placentaria
Arteria Uterina

 La alteración de la invasión trofoblástica es uno


de los hallazgos en pacientes con preeclampsia y
fetos con restricción de crecimiento
intrauterino.

 Hallazgos histológicos de biopsias placentarias


han mostrado buena correlación con altas
resistencias en las ondas Doppler de las arterias
uterinas.

Brossens I. Clin. Obstet. Gynecol. 1977; 4: 573- 593.


Arterias Uterinas
Técnica
T
• Doppler color o de
Tl
energía
l

• Vía de exploración
– Transabdominal.
– Transvaginal
• 1er trimestre
Arterias Uterinas

Técnica

• Cruce de la arteria uterina con


los vasos ilíacos
Técnica
Doppler color
Doppler de energía
Cruce con vasos ilíacos

A. uterina
A. uterina

Art iliaca ext Art iliaca ext


Técnica
Técnica
Técnica
Técnica
Técnica
Técnica
Metodología / Técnica
• Alcanzado el borde uterino encender el
modo Doppler color
• Identificar los elementos vasculares
– Arteria y/o vena iliaca externa
– Arteria uterina
Técnica
Fisiopatología
Invasión trofoblástica

Arterias espiraladas
• Células trofoblásticas ingresan en la luz de
las arterias espiraladas, destruyendo la capa
muscular y convirtiéndolas en arterias útero -
placentarias.
• Este proceso se completa
aproximadamente en la semana 20.
Invasión trofoblástica
Arterias espiraladas
Fisiopatología
Invasión Trofoblástica
Reemplazo de la capa muscular de las arterias
espiraladas por tejido fibrinoide.
Fisiopatología
Invasión Trofoblástica

• Reemplazo de la capa muscular de las arterias


espiraladas por tejido fibrinoide.
• Sistema de baja resistencia
– Cambios en la forma de onda Doppler de la
arteria uterina
Fisiopatología
1er Trimestre
Fisiopatología
1a Oleada de invasión trofoblástica (6ª - 12ª sem.)
Fisiopatología
2a Oleada de invasión trofoblástica. (14ª - 20ª sem.)
Trastornos Hipertensivos del Embarazo

MANEJO EXPECTANTE
DAU (2T Y 3T)

Normal

Doppler de la
Arteria
Uterina

Predicción en Low end-diastolic velocities and an early diastolic notch


preeclampsia

Preeclampsia
Compartimiento materno
Circulación Útero-Placentaria
Arteria Uterina

No embarazada y <12w: IR elevados,


Incisuras protodiastolicas marcadas
(Notch)
Compartimiento materno
Circulación Útero-Placentaria
Arteria Uterina
Embarazo normal 12-22w:
IR disminuyendo, Incisuras
protodiastolicas tenues o
ausentes (Notch)

Embarazo normal 23-40w: IR


bajos, Incisuras
protodiastolicas ausentes
(Notch)
Trastornos Hipertensivos del Embarazo

MANEJO EXPECTANTE
Monitoreo Fetal (1T)

Predicción en preeclampsia
Doppler de la
Arteria Uterina

Martin AM. y cols. Harrington K y cols.


– n = 3324 – n = 626
– ECO-TA (11-14 sem.) – ECO-TV (12-16 sem.)
– IP medio > 2.35 p 95 – notch bilateral:
■ Sensibilidad PE = 27% Sensibilidad PE > 90%
■ Especificidad PE = 95% Especificidad PE  70%
Sensibilidad 80%, Especificidad: 80%, VPP: 30-
60%, VPN: 99-100%
Trastornos Hipertensivos del Embarazo

MANEJO EXPECTANTE
Monitoreo Fetal (1T)

Doppler de la Predicción en
Arteria Uterina preeclampsia

Doppler de Arteria Uterina detecta


50 a 60% de mujeres quienes
desarrollarán preeclampsia severa

20-24w
Compartimiento materno
Circulación Útero-Placentaria
Arteria Uterina

> Uso y aplicabilidad es el IP.


Los puntos de corte para la normalidad:
24w
S/D < 2,4
IR < 0,56
IP < 1,45.
Explicación:
A medida que aumentan los flujos, las resistencias caen.

IP obtenido de la arteria correspondiente al lado placentario, sin


embargo, en la actualidad se toma un promedio de los resultados de
ambas arterias y ese es el reportado.
Compartimiento PLACENTARIO
Circulación Feto-Placentaria
Arteria Umbilical

Cordón
umbilical

Oxígeno, nutrientes y hormonas


liberados al bebé

Disponibilidad nutrientes /oxígeno para el feto


Compartimiento PLACENTARIO
Circulación Feto-Placentaria
Arteria Umbilical

Representa la resistencia vascular placentaria,


no la fetal.

Aumento de la resistencia
Flujo ausente al final de
diástole
Flujo reverso en diástole.

Obtenidas de asa libre


cerca de
la inserción placentaria.
Compartimiento PLACENTARIO
Circulación Feto-Placentaria
Arteria Umbilical

Placenta Normal:

0-15w 16-25w 26-40w


Diástole Cero: NORMAL Diástole presente Diástole presente
Índices de resistencia elevados Índices de resistencia cayendo Índices de resistividad bajos
Compartimiento PLACENTARIO
Circulación Feto-Placentaria
Arteria Umbilical

Placenta Normal:

>25w:

Índices de resistividad elevados o


variable: preeclampsia o RCIU
Diástole cero
Diástole reversa
Baja resistencia: hipoxia fetal
crónica
Compartimiento PLACENTARIO
Circulación Feto-Placentaria
Arteria Umbilical

Valores normales de Doppler de


arteria umbilical (30 semanas, p
Morfología normal Doppler de
50)
AU, con flujo diastólico elevado
Indice Sístole/Diátole (S/D) 2.96
(flecha) y con IP y relación S/D
Indice de Resistencia (IR) 0.65
bajos.
Indice de Pulsatilidad (IP) 1.03

Patrón anormal doppler AU.


Flujo diastólico disminuido y los
índices anormalmente altos:
S/D 5 e IP 1,41
Compartimiento FETAL
Circulación Intrafetal
¿Qué sucede en el feto?

Alto gasto cardíaco fetal


Distribución del gasto cardíaco fetal. 3

4
Qué sucede en el feto?
Fisiología de la circulación fetal

O2
4
A. Umbilical
A. Cerebral 1/2

PLACENTA
Cerebro
2

AD AI
V. Umbilical A. Carótida Int

VD VI
Tronco
Braquicefalico

V. Hepática Izq
Ductus Arterioso

3
Ductus Venoso
Coronarias
1 Curva de disociación de la oxihemoglobina de la sangre materna
Saturación de oxígeno en la sangre venosa uterina
Compartimiento FETAL
Circulación Intrafetal
¿Qué sucede en el feto?

Cerebral media
Ductus venoso
Sección axial media – inferior
Valoración alas del esfenoides • Representa la
Doppler color y zoom función ventricular
Doppler pulsado
Segmento mas cercano del derecha.
poligono de Willis
Obtención de tres ondas
• La onda de flujo
pulsatil es debida a
los cambios de
presiones en la
aurícula derecha
Onda anormal con contracción atrial negativa
S: Sístole. D: Diástole. A: Contracción auricular
Compartimiento FETAL
Circulación Intrafetal
ACM y Ductus Venoso

< 15w

Art. Cerebral media - Índices de resistividad Ductus venoso


altos Onda A positiva

16-32w

Índices de resistividad altos Onda A positiva


Compartimiento FETAL
Circulación Intrafetal
ACM y Ductus Venoso

33-40 w

Indices de resistividad variables Onda A positiva


Compartimiento FETAL
Circulación Intrafetal
ACM y Ductus Venoso del feto anormal

NORMAL

Índices de resistividad bajos a los del componente placentario:


hipoxia crónica

Índices de resistencia elevados


Onda A negativa
Compartimiento FETAL
Circulación Intrafetal
Ductus Venoso del feto anormal

Hipoxemia
• Es el reflejo de la Crónica • Inversión de la onda
función del ventrículo A
izquierdo • Alteración de la
• Precarga y la función miocárdica
contractilidad • Alteración del flujo
miocárdica. revertido al final de la
diástole
Ductus
Doppler DV
Venoso
En fetos hipóxicos la relación entre IP
(AU/ACM)
Esta morfología anómala sugiereestá incrementada
que el feto esta empezando un proceso de
descompensación hemodinámica.
Compartimiento FETAL
Circulación Intrafetal
Vena Umbilical

 Onda de flujo plana.


 Representa la distensibilidad
del sistema circulatorio y la
capacidad de adaptación.
 Signo de falla sistémica
severa y de muerte fetal
inminente

HIPOXIA CRONICA
Flujo ausente en diástole y vena
umbilical pulsátil.
R.C.I.U
Compromiso circulación útero placentaria
Restricción de aporte de nutrientes y oxigeno
diagnóstico
cambios hemodinámicos de redistribución de Q: cerebro, corazón, adrenal
 tasa de crecimiento y oligoamnios (hipoperfusión ósea, hepática y renal)

CONSECUENCIAS FETALES PLACENTA


Alt hemodinámica gran magnitud Resistencia Vr placentaria 1
Compromiso de la circulación venosa: Liberación prostanoides
DV: Pérdida onda A (contracción auricluar)  Q A. Umbilical
Refleja compromiso función miocárdica
Acidósis MECANISMOS FETALES
Pobre respuesta Muerte COMPENSADORES
prenatal a la hipoxia Redistribución de Q áreas críticas
crónica: alt PBF, Q otras áreas
PNS SNC; brain-sparing:
INVERSIÓN Q A. UMBILICAL Q diastólico en ACM
Compromiso venoso mas profundo  IP
Redistribución más severa
Hipoxia-acidósis mas marcadas Quimio y baroreceptores
Angiotensina II
Cayado Aórtico
Inversión Q atrial en DV Arterias carótidas
Grave compromiso función ventricular
Q pulsatil en Vena Umbilical Pérdida del Q diastólico de la A. Umbilical
Proceso de hipoxia compensada
7-10 días antes descompensación fetal y
acidemia
Compartimiento FETAL
Circulación Intrafetal
R.C.I.U. CASCADA DE HARRINGTON
COMPENSADA DESCOMPENSADA LESION ISQUEMIA

Reducción del
crecimiento fetal
Detención
crecimiento
RCIU
Reducción
LA
Arteria umbilical Patrones anormales
alterada PBF
R AU/ACM FCF
Arteria cerebral
Resistencia Media alterada Falla cardíaca
placentaria R Aorta/ACM
Doppler venoso
Redistribución alterado
hemodinámica
R.C.I.U
diagnóstico
HISTORIA
CPN ECOGRAFÍA DOPPLER
CLÍNICA

• Identificar FR: • W fetal • Alteraciones


antecedentes • Medición • Medidas QS feto-
de RCIU, sistemática de fetales placentario
cigarrillo, altura uterina • DBP, LF, PA • Circulación
embarazos • 18-30w arterio-venosa
• CA: S 71% y E 81%
múltiple, pre- • Momento
• Pobre • ILA
eclampsia, óptimo
ganancia de • LF/PA, PA/PC
baja ganancia interrupción
peso
de peso • Ecografía cada del embarazo
2 semanas
R.C.I.U
diagnóstico

TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV TIPO V

• sin signos • moderado • severo de • Signos de • alteración


sugestivos de de resistencia resistencia redistribución hemodinámica
insuficiencia placentaria, placentaria sin hemodinámica grave. A.
placentaria sin signos de signos de • vasodilatación Umbilical con
redistribución redistribución cerebral = flujo reverso
• (A. Umbilical • A. Umbilical ACM IP <p5) y/o V.
con IP >p 95) con flujo Umbilical
diastólico pulsátil y/o D.
ausente Venoso con
flujo ausente o
reverso
Compartimiento FETAL
Circulación Intrafetal
R.C.I.U.

 Arteria umbilical: la velocidad relativa


aumenta durante la diástole con  EG

  Velocidad diastólica = RCIU

 Arterias intracerebrales:  Velocidad


diastólica = RCIU,  resistencia
Compartimiento FETAL
Circulación Intrafetal
R.C.I.U.

 Venas:  velocidad de flujo invertido.

 Mortalidad 54%.

  Resistencia placentaria,  flujo ventricular


derecho, redistribución de gasto cardiaco, vaso
dilatación cerebral, mayor poscarga de VD.

 Vasoconstricción sistémica.
Compartimiento FETAL
Circulación Intrafetal
ACM del feto anormal con R.C.I.U.

Patrón de alta resistencia


y bajos volúmenes
diastólicos

IR,  IP,  S/D

Es el vaso en el que se  Estados hipóxicos severos


  Efecto de conservación Q cerebral
empiezan a evidenciar los   IP
cambios de redistribución  Ausencia Q diastólico
 Flujo reverso
de flujo  Estado crítico fetal
 Muerte inminente <24h
Compartimiento PLACENTARIO
Circulación Feto-Placentaria
Arteria Umbilical en R.C.I.U.

Es el reflejo de la
circulación placentaria

Patrones similares a
A. Uterina: alto flujo y
baja impedancia que
cambian ante Insuficiencia Placentaria
obstrucción vascular RVr
Componente diastólico
IR,  IP, S/D Ausencia Q diastólico reverso
Pobre Px fetal