Az autizmus spektrum zavarok klinikai

megjelenésének pszichológiai háttere

Csepregi András
gyógypedagógus – pedagógiai szakpszichológus

Békés Megyei Humán Fejlesztési és Információs Központ

Tanulási Képességet Vizsgáló Szakértői és Rehabilitációs Bizottság
5600 Békéscsaba, Luther u. 5/b.
Tel.: 66 – 326 – 669
E-mail: percepcio@freemail.hu
TÖRTÉNET
ITARD – 1801; Victor az aveyroni fiú
J. HASLAM – 1809; Idiot Savant
M.W. BARR – 1898; Kiváló emlékezet, echoláliával
Eugen BLEUER – 1911; Szkizofrénia egyik tünete,
Autos = önmaga

Leo KANNER 1943; Baltimore

Hans ASPERGER 1944; Bécs
ASPERGER AZ AUTIZMUSRÓL
„…nem vesznek fel szemkontaktust…rövid
mellékes pillantásokkal vesznek tudomást
környezetükről
„…sok …a sztereotip mozgás. Ezeknek nincs
jelentésük.”
A beszédhasználat mindig abnormális…”
„…kizárólag saját indítékaik vezérlik,
függetlenül a környezetük felállította
követelményektől.”
„…nem lehet rávenni őket arra, hogy
tanuljanak a felnőttektől, vagy tanítóiktól.”
Érdeklődési körük izolált.”
„Kiváló képességük lehet az elvont logikai
gondolkodásra.”
„Új, egyéni szavakat alkotnak.” Hans Asperger
1906 - 1980
KANNER AZ AUTIZMUSRÓL

Az „autisztikus magányról”:
„… a kezdetektől fennálló, szélsőségesen
autisztikus magány azt jelenti, hogy a gyermek,
ahol csak lehet, semmibe vesz, figyelmen kívül
hagy és kizár mindent, ami a külvilágból hat rá.
Jó a kapcsolata a tárgyakkal, érdeklődik irántuk,
órák hosszat boldogan eljátszik velük…
Az emberekkel való kapcsolata más…
Leo Kanner1894 - 1981
Viselkedését a mély magányosság uralja.”
Az „állandósághoz való ragaszkodásról”: „…tevékenysége ugyanolyan
monoton módon korlátozott, repetitív, mint artikulációja…az állandóság
fenntartásához való, kínosan rögeszmés ragaszkodás irányítja.”
Az „elszigetelt képességekről”: „A beszélni tudó gyermekek meghökkentő
szókincse, kitűnő visszaemlékezése a több évvel korábbi eseményekre,
fantasztikus memóriája, a versek és nevek bemagolása terén, bonyolult
minták és képsorok pontos felelevenítése…”
A WORLD HEALTH ORGANISATION DIAGNOSZTIKUS RENDSZERÉBŐL
BNO-10 (1995) (AZ ICD-10, 1992 FORDÍTÁSA)

F 84 Pervazív fejlődési zavarok

A zavaroknak egy olyan alcsoportja, melyben a reciprok szociális
interakciók és a kommunikációs sémák minőségi abnormalitása
észlelhető. Ezek a minőségi abnormalitások az egyén funkcióit minden
helyzetben meghatározzák.
F 84.0 Gyermekkori autizmus
F 84.1 Atípusos autizmus
F 84.2 Rett-szindróma
F 84.3 Egyéb gyermekkori dezintegratív zavar
F 84.4 Mentális retardációval és sztereotíp mozgászavarral társult
túlzott aktivitás
F 84.5 Asperger-szindróma
F 84.8 Egyéb pervazív fejlődési zavar
F 84.9 Nem meghatározott pervazív fejlődési zavar
F84 - Pervasiv fejlődési zavarok
A zavaroknak egy olyan alcsoportja, melyben a reciprok szociális
interakciók, és a kommunikációs sémák minőségi abnormalitása
észlelhető. Ezek a minőségi abnormalitások az egyén funkcióit minden
helyzetben meghatározzák. Kiegészítő kódokat lehet használni, ha
szükséges, a társuló mentális vagy más egészségügyi problémára.

F84.0 - Gyermekkori autismus

Ennek a pervasiv fejlődési zavarnak a diagnózisához a következőknek
kell teljesülnie, (a), abnormális vagy károsodott fejlődés 3 éves kor
előtti kezdettel,(b), a psychopathologia 3 területén jellegzetes
abnormális funkciók: reciprok szociális interakciók, kommunikáció,
korlátozott, ismétlődő stererotyp viselkedés. A meghatározott
diagnosztikus kritériumokon túl, számos nem specifikus probléma
észlelhető, mint fóbiák, alvás és táplálékozási zavarok, dührohamok,
(önmaga felé irányuló) agressio.
F84.1 - Atípusos autismus

Ezt a pervasiv viselkedészavart megkülönbözteti az autismustól

egyrészt kezdetének az időpontja, másrészt, hogy nem teljesül mind a
3 csoportja a diagnosztikus kritériumoknak. Ezt a tételt csak akkor
lehet használni, ha az abnormális és károsodott fejlődés 3 éves kor
után kezdődik, és az autismus diagnózisához szükséges a
psychopathologiai abnormalitások mindhárom különböző területen
nem észlelhető (reciprok szociális interakciók, kommunikáció, és
korlátozott, ismétlődő stereotyp viselkedés) annak ellenére, hogy a
másik egy vagy két területen jellegzetes rendellenességek figyelhetők
meg. Súlyosan retardált egyéneken és a receptív nyelv meghatározott,
súlyos fejlődési zavara esetén nagyon gyakori az atípusos autismus.
F84.2 - Rett-syndroma

Csak lányokon alakul ki, normál fejlődést követően a 7. hónap és a 24.

hónap között indulva, a beszéd, motoros készségek, a kézhasználat
részleges vagy teljes elvesztése, amit a fej növekedésének a lassulása
kísér. Jellemzi még a célirányos kézmozgások elvesztése, kézszorítási
stereotypia és hyperventillatio. A szociális és játékfejlődés érintett, de a
közösségi érdeklődés megtartott. 4 éves kor körül törzsataxia és apraxia
kezd kialakulni, és ezt követően gyakran choreoatetoid mozgászavar.
Súlyos mentális retardatio majdnem mindig elkerülhetetlen szövődmény.
F84.3 - Egyéb gyermekkori desintegratív zavar

Teljesen normális fejlődési periódust követően alakul ki ez a pervasiv

fejlődési zavar, melynek során pár hónap alatt különböző fejlődési
területeken számos, addig elsajátított készség elveszik. Megszakad a
környezete iránti általános érdeklődés. Ismétlődő stereotyp motoros
mannerismus és a szociális interakcióknak autismushoz hasonló
abnormalitásai alakulnak ki. Egyes esetekben encephalopathia állhat
a háttérben, de a diagnózist a viselkedészavar alapján állítjuk fel.
F84.4 - Mentális retardatioval és stereotyp mozgászavarral társuló
túlzott aktivitás

Nem teljesen meghatározott, bizonytalan nosologiai tétel. Súlyos

mentális retardationban szenvedő gyermekek (IQ 50 alatt), akik
hyperactivak, nagy problémjuk van a figyelemmel és stereotyp
viselkedéssel. A stimuláns gyógyszerek nem hatásosak náluk,
ellentétben a normál IQ-val rendelkezőkkel, és ha stimulánsokat kapnak,
jelentős dysphoriával, időnként psychomotoros retardatioval reagálnak.
A serdülőknél a túlzott aktivitást a semmittevés válthatja fel, ami nem
szokványos a hyperkineticus gyermekeknél, akiknek normális
intelligenciájuk van. Gyakran társul globális vagy specifikus fejlődési
késéssel (zavarral). Nem ismert, hogy a viselkedési sémát milyen
mértékig az alacsony intellektus vagy agyi károsodás okozza.
F84.5 - Asperger-syndroma

Bizonytalan nosologiai tétel, megtalálható az autismusra jellemző

reciprok szociális interakciók minőségi abnormalitása, amihez az
érdeklődés és az aktivitások korlátozott, ismétlődő, stereotyp
repertoárja társul. Az autismustól alapvetően megkülönbözteti, hogy
hiányzik a nyelvi vagy kognitív fejlődés késése vagy retardatioja.
Gyakran társul kifejezett ügyetlenséggel. Határozott tendencia
észlelhető, hogy az abnormalitások egészen a serdülőkorig vagy a
felnőttkorig fennálljanak. Kora felnőtt korban pszichotikus epizód
társulhat hozzá.

F 84.8 Egyéb pervazív fejlődési zavar

F 84.9 Nem meghatározott pervazív fejlődési zavar
***
Ajánlott kifejezés: Autizmus spektrum zavar
Fombonne,E.: PDD 67,5/10.000
Autizmus 10/10.000
Asperger sy. 2,5/10.000

Baird et al.: PDD 57,9/10.000

Chakrabati: PDD 61,3/10.000
Scott et al.: PDD 57/10.000

Nemek szerinti arány

Fombonne: Autizmus – 3:1
Atípusos autizmus – 3:1
Asperger sy – 8:1
AZ AUTIZMUS KIALAKULÁSÁNAK OKSÁGI LÁNCA
Biológiai okok
genetikai, kromoszómális, anyagcsere,
vírusok, immuntolerancia, perinatális
ártalmak

Tartós károsodás az idegrendszer

fejlődésében
Agyi diszfunkció

Szenzomotoros integráció zavarai

Naiv tudatelméleti deficit
Végrehajtó funkciók zavara
Központi koherencia deficit

Tünetek:
kognitív – kommunikáció - szocializáció
SZENZOMOTOROS ZAVAROK

Fokozott szenzomotoros élménykeresés

sztereotípiákkal, repetitív késztetésekkel

VR funkciózavarok tágabb összefüggései

 vesztibuláris és taktilis ingerek sajátos kezelése,
 alak-háttér rendezés zavarai az ingerek kiválasztása
szempontjából,
 megtervezendő, vagy konstruktív dolgok iránti
csökkent érdeklődés, hárítás

Ayres, J. 1979.
LÁTÁS
túlérzékenység:

Fényben eltakarja a szemét, folyamatosan lefelé néz

csökkent működés:

Vonzza a fény, a kezét , a mozgó, pörgő tárgyakat nézi

O.Bogadasina 2003.
 HALLÁS
túlérzékenység:
 befogja a fülét, minden zajra felriad,

 fél a kutyaugatástól, a hajvágó olló hangjától,

 mintha igyekezne saját hangjával kizárni a

bejövő zajokat
csökkent működés:
 keresi a zajforrásokat, konyhában,

közlekedésben szeret lenni, vagy

 maga kelt zajokat papírtépéssel, tárgyak

dobálásával, ajtócsapkodással, stb.

TAPINTÁS
túlérzékenység:
 érintéstől elhúzódik,

 új textíliákat elutasít,

 kerüli a maszatot ételben, játékban,

 élénken reagál a hőmérséklet

változásaira, fájdalomra
csökkent működés:
 önmaga „gyártja” az ingereket,

 nehéz, durva felületeket, szűk ruhákat,

érintést, szorítást kedveli

SZAGLÁS
túlérzékenység:
 szobatisztasági problémák,

 menekül izgatott lesz szagoktól (lovarda),

 nem (nehezen) vált ruhát,

 kerüli az illatokat, az emberek társaságát

csökkent működés:
 keresi a szagok, erős illatok forrását,

 szagolgat, esetleg bepisil, székletével

„játszik”
 ÍZLELÉS
túlérzékenység:
 étkezésben válogatós,
 nyelve hegyét használja ízlelésre,
 bizonyos ételeket korlátlanul fogyasztana

csökkent működés:
 mindent a szájába vesz, rágcsál, lenyel
(PICA),
 a szokatlan, intenzív, ízkombinációkat
kedveli
„ÖNÉRZÉKELÉS” (proprioceptív)
túlérzékenység:
 furcsa testhelyzetek iránti vonzódik,
ügyetlen a finom-mozgása,
 teljes testtel fordul valami irányába,(a testrészek
differenciált mozgatása korlátozott)
csökkent működése:
 gyenge izomtónus,
 nem érzi saját éhségét, fájdalmat,
ügyetlen a mozgása,
 nincs tudatában saját mozgásos sztereotípiáinak
 EGYENSÚLY
túlérzékenység:
 fél a mozgásos játékoktól, magasságtól, instabil,
egyenetlen, felületektől,
 kerüli a feje pozícióját megváltoztató helyzeteket,
megrémül, ha a lába elhagyja a talajt,

csökkent működés:
 nagymozgásos sztereotípiákat keresi,
(forgó fotelban, hintán, magasságban
szeret lenni)
NAIV TUDATELMÉLETI ZAVAR

A naiv tudatelmélet képesség tesz minket arra, hogy mentális

állapotokat tulajdonítsunk másoknak, mások viselkedését ezekből
a mentális állapotokból eredeztessük.
Mentális állapotok: vélekedések
vágyak
érzelmi állapotok
szándékok
Ennek alapján vagyunk képesek a komplex emberi viselkedést
értelmezni
magyarázni
előrejelezni – hipotéziseket alkotni mások belső állapotáról
Sérülése: nem képes mások belső állapotait reprezentálni→nem
hatnak belső viselkedésvezérlésére→szociális és kommunikációs
zavarok, kétirányúság károsodása
I. Modul
SZÁNDÉK AZONOSÍTÁS ID (INTENTIONALITY DETECTOR)
Mozgásos ingerek osztályozása primitív szándékosságot mutató
mentális állapotok szerint.
II. Modul
TEKINTET AZONOSÍTÁS EDD (EYE-DIRECTION
DETECTOR)
Szem, vagy szem-szerű ingerek felismerése
Tekintet irányának kiszámítása
Egyszerű következtetések alkotása mások tekintetéről
III. Modul
KÖZÖS/MEGOSZTOTT FIGYELEM SAM (SHARED
ATTENTION MECHANISM)
Háromoldalú reprezentációk építése (ágens-self-tárgy).
IV. Modul
TUDATTEÓRIA ToMM (THEORY OF MIND MECHANISM)
Mentális állapotokról való fogalmak teljes skálája
metareprezentációkban kifejezve. E tudás tárolása, alkalmazása
teóriaként.
VÉGREHAJTÓ FUNKCIÓK ZAVARA

Homloklebeny (DLPFC)végrehajtó funkciói:

- viselkedés távoli célok érdekében történő összerendezése
- koordináció
- cél és körülmények reprezentációja
- valóság monitorozása alapján rugalmas viselkedési terv készítése

Sérülése:komplex, célvezérelt viselkedés zavara→sztereotip, repetitív

viselkedésmintázatok, beszűkült érdeklődés
VR – Hippokampusz – Nukleusz Kaudátusz – Kisagy – DLPFC
- perszeverációs hibák
- késleltetési képesség zavara
FEJLŐDÉS IDŐI MINTÁZATA
FUNKCIONÁLIS EKVIVALENCIA ELTOLÓDÁS
 A KÖZPONTI KOHERENCIA – DEFICIT
MEGNYILVÁNULÁSAI AUTIZMUSBAN
Kognitív zavarok
percepció zavarai Kommunikáció
gépies memória intenciós kommunikáció zavarai
figyelmi problémák idioszinkratikus beszéd
térfüggetlenség echolália

Szociabilitás
kétirányú kapcsolatok zavarai
tekintetkontaktus hiánya
beleélés problémái
 EGY ÉVES KORI VIDEOFILMEK ELEMZÉSE

Szociális viselkedés Érzelmi megnyilvánulások

Mások arcára nézés - másra tekintés, - distressz
amikor nevet, vagy ránevet - felnőttel való - dühkitörések
kontaktus keresése - más viselkedésének
imitálása Kommunikáció
Közös figyelem - fecsegések, gagyogások,
Mutatás - nyúlás valamiért, kommunikációs ciklizálások
célzattal - egy tárgy megmutatása másnak - szavak mondogatása
- alternatív nézés egy tárgy és egy másik - konvencionális gesztusok
személy arca között használata (pl. pá-pá)
Specifikus „autista” viselkedéses jegyek - verbális utasítások követése
Öningerlő viselkedés - fülek befogása
- nevének hallatára orientáció elmaradása
- üres nézés a semmibe - „nyers Dawson – Osterling 1994.
támadások”
 AUTIZMUST ELŐREJELZŐ TÜNETEK 18 HÓNAPOS KORBAN
A CHAT (Checklist for Autism in Toddlers) alapján

Hiányzó viselkedés Meglévő viselkedés

szerepjáték funkcionális játék
közös figyelem protoimperatív mutatás
protodeklaratív mutatás ép motoros fejlődés
szociális érdeklődés
szociális játék

Simon Baron - Cohen 1993

 KONTAKTUSTEREMTŐ GESZTUSOK

Működő gesztusok: Hiányzó/inadekvát/

protoimperatív készségek rugalmatlan gesztusok:
érintkezésre ható gesztusok rámutatás
megmutatás
ajánlás
adás
Utaló gesztusok
Kísérő gesztusok

Camaioni és mtsai 1997.

 PIA - Parent Interview for Autism
Szülők által leggyakrabban
felismert tünetek:
1. Szociális kapcsolatok,
2. Kölcsönös kapcsolatok,
3. Motoros utánzás,
4. Nem verbális kommunikáció,
5. Nyelvi megértés,
6. Tárgyhasználat/játék
zavarai
Szülők számára kevésbé feltűnő tünetek:
1. Érzelmi válaszok,
2. Észlelés,
3. Mozgásos viselkedés zavarai,
4. Állandóság szükséglete
Stone,W.L, Hogan, K.L. 1993.
„Nem értem az értelmét. Ott kimegy,
utána meg megtörli a szemét. Mi lehet
ebben szomorúság? Egy anyuka
kimegy a faajtójukon. Ha kint van a
hagymakertje, vöröshagymát vesz ki.
Arra gondol, hogy hagymás ételt
készít. Könnyek. Ott csillog.”
Zavarónak találom az embereket…
A második fő ok, hogy beszéd közben az
emberek gyakran használnak metaforákat.
Például ezek metaforák:
Halálra röhögtem magamat.
Összekarmolja magát tőle.
A füleden ülsz?
Hülye, mint a sötét éjszaka.
A kutya alulról szagolta az ibolyát.

Mark Haddon