LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Jum’at Malam, 26 Oktober 2018
Jam 16.00 – 07.00 WIB
Tim jaga
Supervisor : dr. Price Maya, Sp.PD
Third Call : dr. Meta Maulinda
Second Call Cardiology : dr. TM. Reza tandi
Second Call Consultant : dr. Afrizal
Second Call PDP : dr. Salwiyadi
Second Call PDW : dr. Chairunnisa
Second Call ISO : dr. Yunita Hafni
FirstCall PDP : dr. Eko SIswanto
First Call PDW : dr. M. Firdaus Kamil
First Call ISO : dr. Taufiqurrahman
First Call IGD : dr. Andri BK, dr. Perdana Liansyah Sihite,
dr. Zuldian Syahputra
1
 Identitas

 Nama Pasien : Tn. S

 Umur : 51Tahun
 Alamat : Bener Meriah
 No. RM : 1-18-96-53
 Pembiayaan : JKN

 Keluhan utama : Bengkak pada lutut kanan sejak

2 bulan SMRS

2
 (IGD RSUDZA)
 Pasien rujukan RSUD Muyang Kute Bener Meriah dengan keluhan
bengkak pada lutut kanan yang dialami sejak 2 bulan SMRS.
 Bengkak lutut terjadi perlahan yang diawali hanya dengan nyeri ketika
ditekuk, memberat dalam satu minggu terakhir.
 Bengkak menyebar ke bagian tungkai bawah dalam satu minggu
terakhir, kulit kaki tampak mengkilat
 Nyeri dikeluhkan yang memberat jika dipegang. Pada perabaan, lutut
terasa hangat.
 Nyeri di sendi yang lain tidak dikeluhkan
 Pasien hanya terbaring di tempat tidur dalam satu minggu terakhir,
karena kaki sulit untuk digerakkan
 Demam dalam satu minggu terakhir, tidak berkurang dengan minum
obat penurun panas, menggigil dan berkeringat setelah diberikan obat
penurun panas
 Pucat sejak 1 minggu terakhir, tidak ada perdarahan dari salah satu
bagian tubuh
 (IGD RSUDZA)
4

 Pasien pernah mengalami trauma pada kaki kanannya, ketika terjatuh

dari sepeda motor 1 tahun yang lalu, yang mengenai lutut kaki kanan,
namun saat itu pasien tidak berobat ke Rumah Sakit, hanya berobat ke
tukang urut
 pasien tidak selera makan dalam 1 minggu ini, setiap makan pasien
merasakan mual dan tidak nyaman di perut
 Mual dan muntah tidak dikeluhkan
 BAK tidak terlalu banyak , sekitar 600 cc per 24 jam, pasien mengaku
tidak terlalu banyak minum air putih. Riwayat BAK berpasir, keluar darah
atau batu disangkal
 BAB tidak ada keluhan, frekuensi 1-2 kali per hari, warna kuning, riwayat
BAB hitam seperti kopi/aspal disangkal
 Pasien sebelumnya memilik badan gemuk, dengan berat 95 kg dan
tinggi 165 cm. Pasien mulai tampak kurus dalam 6 bulan terakhir, namun
tidak diketahui penyebab penurunan berat badan (dalam 6 bulan
berapa banyak berat badan yang hilang )
 Di RS Muyang Kute pasien dirawat 3 hari, dilakukan pemeriksaan foto
rontgen lutut dengan hasil osteoartritis lutut kanan
 Riwayat Penyakit
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat mengalami asam urat tinggi disangkal pasien
Riwayat menderita darah tinggi dan darah manis tidak ada
Riwayat operasi sendi lutut disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita keluhan seperti

pasien

Riwayat Pemakaian obat :

Pasien menggunakan obat anti nyeri meloxicam yang diminum kalau
muncul waktu sakit, namun satu minggu terakhir, obat rutin diminum. Obat
didapat dari Apotk Swasta

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

Pasien tidak bekerja lagi setelah kecelakaan satu tahun lalu, sebelumnya
pasien terkadang masih pergi ke kebun 5
 Pemeriksaan Fisik

 Keadaan Umum : Sedang

 Kesadaran : Compos mentis
 TD : 130/70 mmHg
 HR: 98 x/menit, reguler, isi cukup
 RR : 20 x/menit
 T: 38,6°C
 BB : 70 kg
 TB : 168 cm
 IMT: 24,8 kg/m2 (Normoweight)

6
 Pemeriksaan Kepala
Kepala Inspeksi : Benjolan (-), deformitas (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Rambut Inspeksi : beruban (+), alopecia (-)
Mata Inspeksi : Conjuctiva palpebra pucat (+) / (+), sklera ikterik (-)

Wajah Inspeksi : simetris,bengkak (-)

Kulit wajah Inspeksi : kuning (-),Pucat (+)
Telinga Inspeksi : bentuk daun telinga normal
Palpasi : nyeri tekan tragus (-)
Sinus Inspeksi : bentuk hidung normal
paranasalis & Palpasi : nyeri tekan (-)
hidung
Bibir Inspeksi : pucat (+), sianosis (-).
Mulut & lidah Inspeksi : stomatitis (-), pucat (+), Basah (+), sub lingual ikterik (-)

GiGi Inspeksi : gigi palsu (-), perdarahan gusi (-)

7
 Pemeriksaan Leher
Tekanan Vena Jugularis R - 2 cm H2O
Kelenjar getah bening Inspeksi : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Palpasi : (kelenjar getah bening preaurikular, postauricular,
oksipital, tonsilar, submandibular, submental, servikal superfisial,
servikal posterior, rantau servikal dalam, supraklavikula)
tidak teraba ( -)

Pemeriksaan Jantung
Inspeksi Bentuk dada normal, Iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi Iktus kordis teraba pada ICS 5 sejajar linea MCS, thrill, heaving, lifiting, tapping
(-)
Perkusi Batas kanan jantung sejajar linea para sternalis dextra
Batas kiri jantung sejajar linea MCS
Batas atas jantung pada ICS 2

Auskultasi A1 < A2, murmur (-)

P1 < P2, murmur (-)
T1 > T2, murmur (-)
8
M1 > M2, murmur (-)
 Pemeriksaan Thorax Depan
Kanan Kiri

Inspeksi Simetris, retraksi (-) Simetris, retraksi (-)

Stem fremitus SF melemah SF melemah

Perkusi Sonor memendek Sonor memendek

Auskultasi

Suara pernapasan Vesikuler Vesikuler

Suara tambahan Ronkhi (-) Ronkhi (-)

Wheezing (-) Wheezing (-)

9
 Pemeriksaan Thorax Belakang
Kanan Kiri

Inspeksi Simetris, retraksi (-) Simetris, retraksi (-)

Stem fremitus SF melemah SF melemah

Perkusi Sonor memendek Sonor memendek

Auskultasi

Suara pernapasan Vesikuler Vesikuler

Suara tambahan Ronkhi (-) Ronkhi (-)

Wheezing (-) Wheezing (-)

10
 Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi Simetris, Umbilicus menonjol (-), Vena Kolateral (-), distensi (-)

Auskultasi Bising Usus normal 4 kali per menit

Perkusi Shifting dullnes (-), Area troube terisi (-)

Palpasi Hepar, Lien dan Renal tidak teraba, Ballotemen (-), Nyeri tekan (-)

Pemeriksaan Ekstremitas
Ekstremitas Atas Pucat (+), edema pitting (-), clubbing fiinger (-)

Ekstremitas Bawah Pucat (+), edema pitting (-), clubbing fiinger (-)
Status lokalis a/r Genu Dextra
I : Swelling (+), Rubor (+)
P : Kalor (+), Dolor (+),krepitasi ada apa tidak bisa di nilai?,tofus gak ada
ya? Dan penilaian ballon sign
ROM : Fungtio laesa (+), ROM terbatas
11
 Pemeriksaan Lab RSUDZA (26 Oktober 2018)

Hasil Nilai Normal Satuan

Hemoglobin 6,4 12-15 g/dl
Hematokrit 26 37-47 %
Leukosit 27,8 4,5-10,5 103/mm3
Trombosit 326 150-450 103/mm3
MCV/MCH/MCHC 85/27/34 80-100/27-31/32-36
Diftell 1/0/0/90/7/3 0-6/0-2/2-6/50-70/20-40/2-8

KGDS 108 <200 mg/dl

Ureum 126 13-43 mg/dl
Creatinin 2,71 0,51-0,95 mg/dl
Natrium 138 132-146 mmol/L
Kalium 4,9 3,7-5,4 mmol/L
Klorida 103 98-106 mmol/L
 Pemeriksaan Lab RSUDZA (26 Oktober 2018)

Hasil Nilai Normal Satuan

Bilirubin direct 0,25 < 0,52 mg/dl
Bilirubin indirect 0,25
SGOT 31 <31 U/L
SGPT 31 <34 U/L
Albumin 2,41 3,5 – 5,2 mg/dL
Asam urat 17,8 3,5 – 7,2 mg/dL
 EKG (26 Oktober 2018)

Interpretasi EKG ST elevasi : (-)

Irama : Sinus ST depresi : (-)
Rate : 94 x/menit, reguler T inverted : (-)
Axis : Normoaxis (30º) Q patologis : (-)
Gel. P : 0,08 s LVH : (-)
PR interval : 0,16 s RVH : (-)
QRS kompleks : 0,08 s RsR’ : (-)
Kesimpulan : Sinus ritme, normoaksis,
94 kali per menit
 30°

 Normal Axis Jantung : -30º s/d +120º

 EKG pasien : Resultan sadapan I : +8, Resultan sadapan
aVF : +3
Foto Toraks AP (27 Oktober 2018)
 Kelayakan
• Identitas (+)
• Marker (+)
• Kesimetrisan: Simetris
• Posis : AP
• Inspirasi Cukup
• Ekspose : Cukup
 Trakea : kesan letak tengah
 Soft tissue : Swelling (-), emfisema subcutis (-)
 Tulang : Fraktur (-), Sela iga kesan normal
 Paru : Corakan bronkovaskular normal
 Jantung : Normal CTR 57%, Aorta normal,
Pinggang jantung normal
 Diafragma: normal
 Sudut costoprenikus kiri dan kanan tajam
 Kesan Foto thorak : Paru dan jantung normal

16
 Foto Genu Dextra AP/Lateral
(27 Oktober 2018)
17

 Soft tissue  swelling (+)

 Tulang : Osteofit (+) Genu
dextra
 Celah sendi : menyempit
dan irreguler
Kesan : Osteoartritis genu
dextra
 Kebutuhan Kalori Basal

 BB: 70 kg TB: 168 cm IMT: 24,8 kg/m2

 BEE pada pria : 66,47 + (13,75 x BB) + (5xTB)- (6,76xU)
= 66,47 + (13,75x70) + (5x168) – (6,76x51) = 1524 kkal
 Faktor aktifitas : tirah baring : 1,2

 Faktor stres : 1,2

 TEE = BEE x faktor tirah baring x faktor stres

 TEE = 1263 x 1,2 x 1,2 = 1818 kkal = 2100 kkal

 Kebutuhan KH : 315 gr

 Kebutuhan lemak : 78 gr

 Kebutuhan protein : 131 gr

 Resume
 Anamnesis
 Bengkak di lutu kanan sejak 2bulan yang lalu, memberat dalam 1 minggu
 Lutut kanan tidak bisa digerakkan, terasa panas dan nyeri bila dipegang
 Bengkak menyebar ke bagian tungkai bawah
 Hanya terbaring di tempat tidur 1 minggu terakhir
 Demam dan lemas
 Trauma pada lutut kanan satu tahun lalu, terjatuh dari sepeda motor
 Mual dan muntah
 Pucat 1 minggu ini, tidak ada perdarahan
 BAK 600 cc per 24 jam, tidak ada BAK nyeri, keluar batu atau berdarah
 BAB tidak ada keluhan
 Badan pernah gemuk
 Riwayat nyeri di sendi lain tidak ada
 Riwayat hipertensi dan diabetes tidak ada
 Pemeriksaan fisik
 Kes : CM, TD : 130/70 mm Hg, HR : 98 x/menit, RR : 20 x/menit, T : 38,6 VAS : 6-7
 Konjungtiva palpebra inferior pucat
 Jantung : Batas jantung kiri sejajar LMCS
 SL a/r Genus dextra : swelling, kalor (+), dolor (-), Robor (+), ROM terbatas
 Lab : Anemia sedang normokrom normositer, leukosistosis, peningkatan N.segmen,
peningkatan ureum dan kreatinin, hipoalbuminemia. hiperuresemia
 EKG : Sinus ritme, normoaksis, 94 kali per menit
 Foto Toraks : Paru dan jantung dalam batas normal
 Foto genu dextra : Osteoartritis genus dextra 19
 Daftar Masalah

1. Artritis Septik
2. AKI Stage 3 Pre renal
3. Anemia sedang normokrom normositer
4. Hipoalbuminemia

Di daftar masalah ni bwt saja diagnosa

sebenarnya dengan DD nya hal ini sering di
komentari sama Konsulen
20
21
1. Artritis Septik
22

 Anamnesis
 Bengkak di lutut kanan sejak 2 bulan lalu, memberat dalam 1 minggu
 Lutut kanan tidak bisa digerakkan, terasa panas dan nyeri bila dipegang
 Bengkak menyebar ke bagian tungkai bawah
 Hanya terbaring di tempat tidur 1 minggu terakhir
 Demam disertai menggigil dan lemas
 Trauma pada lutut kanan satu tahun lalu, terjatuh dari sepeda motor
 Mual dan muntah
 Badan pernah gemuk
 Riwayat nyeri di sendi lain tidak ada
 Pemeriksaan fisik
 Kes : CM, TD : 130/70 mm Hg, HR : 98 x/menit, RR : 20 x/menit, T : 38,6 VAS : 6-7
 SL a/r Genus dextra : swelling, kalor (+), dolor (-), Robor (+), ROM terbatas
 Lab : Leukosistosis, peningkatan N.segmen, hiperuresemia
 Foto genu dextra : Osteoartritis genus dextra
Dipikirkan sebagai Artritis septik genu dextra dengan kemungkinan
lain :
1. Gout artritis
2. Osteoartritis
3. Sinovitis
4. Hemartrosis

Planning diagnostik :
1. LED
2. Analisa cairan sendi
3. Kultur cairan sendi
4. Kultur darah
5. USG
Terapi Non farmakologis
- Immobilisasi
Farmakologis
- IVFD NaCl 0,9%20 tts/menit
- IV cefazoline 1g/8 jam
- Parasetamol 3x1000 mg
- Tramadol 3x50 mg
Monitoring :
- Evaluasi VAS
Edukasi :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga,
penyakit yang diderita pasien adalah
radang sendi lutut yang sudah terinfeksi
oleh kuman
- Nyeri dan demam yang timbul merupakan
gejala dari infeksi padalutut
- Menjelaskan rencana pemeriksaan cairan
sendi
- Menjelaskan pengobatan yang dilakukan
dengan pemberian antibiotik dan
menunggu hasil pemeriksaan cairan sendi
untuk menyesuaikan jenis kuman
- Menganjurkan untuk tidak terlalu banyaj
melakukan gerakan pada lutut kanan
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
2. AKI Stage III Pre renal
33
 Anamnesis
 Mual dan muntah
 Pucat 1 minggu ini, tidak ada perdarahan
 BAK 600 cc per 24 jam, tidak ada BAK nyeri, keluar batu atau berdarah
 Riwayat hipertensi dan diabetes tidak ada
 Pemeriksaan fisik
 Kes : CM, TD : 130/70 mm Hg, HR : 98 x/menit, RR : 20 x/menit
 Konjungtiva palpebra inferior pucat
 Jantung : Batas jantung kiri sejajar LMCS
Lab : Anemia sedang normokrom normositer, peningkatan ureum dan

kreatinin, hipoalbuminemia. Hiperuresemia
 BUN : Kreatinin ratio = 21
 EKG : Sinus ritme, normoaksis, 94 kali per menit
 Foto Toraks : Paru dan jantung dalam batas normal

 Dipikirkan sebagai AKI Stage III Pre renal, dengan kemungkinan

penyebab
 Infeksi
 Dehidrasi
34

Planning diagnostik :
1. Urinalisis
2. USG Abdomen

Terapi Non farmakologis

- Balance cairan positif 300 cc per 24 jam

Farmakologis
- N-Asetilsistein 3x200 mg

Monitoring
- Cek ulang fungsi ginjal per hari
35
36
37
38
39
40
3. Anemia sedang normokrom normositer
41

Atas dasar  Dipikirkan sebagai Anemia

 Anamnesis Sedang Normokrom Normositer,
 Pucat, tidak ada perdarahan dengan kemungkinan penyebab :
 Lemas dan tidak selera makan  Penyakit Kronis (CKD)
 Mual dan muntah  Perdarahan

 Pemeriksaan fisik
 Konjungtiva palpebra inferior pucat  Planning terapi
 Bibir pucat  Transfusi PRC s/d Hb > 10 gr/dL
 Ekstremitas pucat  Kebutuhan PRC : (10-8,2) x70x4
= 500 cc
 Pemeriksaan penunjang
 Hb : 6,4 g/dL
 MCV/ MCH/MCHC :85/27/34  Planning diagnostik
 MDT
 Retikulosit
42
43
44
4. Hipoalbuminemia
45

Atas dasar  Dipikirkan sebagai

 Anamnesis
 Lemas, mual dan muntah
 Tidak selera makan
 BAK 600 cc per 24 jam
 Pemeriksaan fisik
 Planning terapi
 Ekkstremitas inferior: edema (+/+)
 Pemeriksaan penunjang
 Albumin : 2,41
Hipoalbuminemia sedang
dengan kemungkinan penyebab :
 Gastrointestinal loss
 Low intake
 Infeksi
 Drip Human albumin 20% 100 cc
per hari

 Planning diagnostik
 Urinalisa
47

Terima Kasih..