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Les Pathologies

prostatiques
Pr. Ag. Yassine Nouira
Service d’Urologie, Hôpital La Rabta
Hypertrophie bénigne de
la prostate
Introduction

 La tumeur bénigne la + fréquente chez l’homme

 3ème maladie en termes de dépenses de santé


dans les pays industrialisés

 70% des hommes recevront au cours de leur vie un


traitement pour l’HBP
 25% des hommes qui vivent jusqu’à 75 ans
nécessiteront un geste chirurgical sur l’HBP

 L’incidence est directement liée au vieillissement

 Présente histologiquement chez 90 % des


hommes au-delà de 80 ans
Anatomie zonale de la prostate
Mc Neal 1980
Zone centrale

Zone de transition (ZT)

Zone des glandes périurethrales

Zone périphérique (ZP)

Zone fibromusculaire antérieure

Hypertrophie bénigne de la prostate: ZT


Etiologies
 Mal connues
 2 conditions requises:
• Age
• Fonction androgénique correcte
 Perturbation des mécanismes de l’apoptose et
des facteurs de croissance sont évoqués.
Etiopathogénie

L’infundibulisation du col réalise un véritable entonnoir mictionnel,


les forces d’expulsion sont dirigées vers le centre de l’entonnoir:
flux laminaire

HBP perturbe l’infundibulisation du col: les forces d’expulsion


ne se font plus dans l’axe de l’urètre  perte de charge et la
formation de turbulences
Physiopathologie
 Obstruction  hypertrophie du détrusor (HD)
 Au début: phase compensée
• HD adaptée a l’effort supplémentaire
• Troubles mictionnels
 A la longue: phase décompensée
• Fibrose musculaire, RPM
• Distension vésicale, miction par regorgement
• Insuffisance rénale
Le retentissement de l’HBP sur la vessie

Hypertrophie du détrusor

diverticules vésicaux

Évacuation vésicale
incomplète: RPM
Le retentissement de l’HBP sur le
haut appareil urinaire
Complications de l’HBP

Lithiase vésicale

Insuffisance rénale
due à la dilatation des
voies urinaires supérieures
Infection urinaire Hématurie

Rétention vésicale Rétention vésicale


complète incomplète miction
par regorgement
Diagnostic et recommandations
Découverte fortuite (TR)

Diagnostic HBP symptomatique

HBP compliquée
La symptomatologie
Symptômes obstructifs
Symptomes irritatifs
 Les questions 1, 3, 5 et 6 font référence à l’élément
obstructif
 Les questions 2, 4, et 7 font référence à l’élément
irritatif
0 – 7 : peu symptomatiques
8 – 19 : modérément symptomatiques
20 – 35 : symptômes sévères
Le toucher rectal
 Hypertrophie prostatique
lisse, globuleuse, bien limitée,
régulière, homogène, élastique
et indolore.

 Le sillon médian est souvent


effacé, les sillons latéraux sont
creusés.

 Appréciation subjective du
poids de la prostate.
5ème Consultation Internationale de l’HBP
Paris, Juin 2000

Examens recommandés
Tests optionnels
lors du bilan initial
I. Examens recommandés lors du
bilan initial

1. Interrogatoire: antécédents génito-urinaires


2. Quantification des symptômes:
* Score symptomatique :IPSS
* Score de la qualité de vie
3. Examen physique + TR
4. Analyse d’urines
5. PSA
6. Calendrier mictionnel (fréquence, volume)
II. Tests optionnels
1. Débimétrie urinaire (2, > 150 ml)

2. Résidu post-mictionnel
3. Etudes pression/débit (patient à faible débit)

4. Echographie de la prostate (sus-pubienne ou endorectale)


(si succès du T° dépend de l’anatomie de la prostate, biopsies)

5. Imagerie du haut appareil urinaire ( Echo ou UIV)


(infection urinaire, hématurie, lithiase, insuffisance rénale)

6. Endoscopie du bas appareil urinaire


(si doute sur choix thérapeutique)
CAT de base (médecine générale)
T.U.B.A
Troubles
mictionnels TM isolés
avec: Bilan initial

Patient non gêné ou


Symptômes
TR suspect ne désirant pas être
gênants
Hématurie traité
PSA Anl.
Douleurs, Infections
Globe vésical
Pathologie neuro. Tests
optionnels

Référer le patient à un
urologue pour Discuter options Observation
évaluation et T° thérapeutiques
Traitement

Traitement médical

Méthodes Traitement chirurgical

Les alternatives à la chirurgie


Le traitement médical

HBP

Composante mécanique Composante fonctionnelle

Dépend du volume et de En rapport avec la tension des


la forme de la prostate fibres musculaires lisses
Médicaments

α-bloquant Inhibiteur de
5α-réductase

Phytothérapie
Les alpha-bloquants

Diminuent le tonus de
l’urètre et de la capsule
prostatique par la
relaxation des fibres
musculaires lisses

Réduisent l’instabilité
vésicale
Les alpha-bloquants

Alfuzosine

Doxazosine

Tamsulosine

Térazosine
Inhibiteur de la 5α-réductase
Inhibiteur de la 5α-réductase

Suppression de 80% du
DHT intracytoplasmique

Réduction du volume prostatique

Réduction de la résistance
Inhibiteurs de la 5α-réductase

Finastéride
Chibroproscar *

Dutastéride
Avodart *
Phytothérapie

Pygeum africanum

Serenoa repens

 Mode d’action: mal connu:


effet anti-oestrogénique, anti-androgénique,
(-) 5αR, (-) facteurs de croissance.
Le traitement chirurgical

Chirurgie endoscopique

Chirurgie à ciel ouvert


Traitement de l’HBP
 Surveillance clinique:
 Hygiène de vie
 Médicaments à éviter
 Traitement médicamenteux:
 Alpha-bloquants
 Inhibiteurs de la 5α-réductase
 Traitement instrumental:
 Dilatation de l’urèthre prostatique
 Prothèse intraprostatique
 Traitement chirurgical
 Nouvelles thérapeutiques
Traitement chirurgical

 Adénomectomie
transvésicale:
Adénome > 60gr
Traitement chirurgical
 Résection endoscopique:
 petit adénome < 60 gr
 Problème d’éjaculation
rétrograde
Traitement chirurgical

 Incision trigono-cervico-prostatique
 Sujet jeune avec un petit adénome scléreux (<40 gr)
gênant et redoutant l’éjaculation rétrograde
 Sujet âgé en mauvais état général porteur d’un petit
adénome
Indications thérapeutiques
 Patient peu symptomatique: surveillance

 Patient modérément symptomatique: TT


médicamenteux

 HBP compliquée ou ne répondant pas au TT


médical: chirurgie en tenant compte des
caractéristiques du patient et de la prostate
Traitement chirurgical
 Indiqué si:
 RVC
 Infections urinaires récidivantes
 Hématurie macroscopique
 Calculs vésicaux
 Gros diverticules
 Important résidu post mictionnel
 Insuffisance rénale
Le Cancer de la prostate
Modalités diagnostiques

 Combinaison TR + PSA

 Echographie endorectale: non indiquée


dans le dépistage (faible valeur prédictive
positive)
PSA et diagnostic du cancer
prostatique
 Marqueur de pathologie prostatique et non
de cancer
 PSA élevé n’implique pas un cancer
prostatique
 Valeur seuil: 4 ng/ml controversée
 Tendance actuelle à faire baisser ce seuil
au prix de réaliser des biopsies
prostatiques inutiles
Densité du PSA, Vélocité du PSA, PSA libre

Améliorent la spécifié du PSA

 Densité du PSA = PSA/ Volume prostate : Nl < 0,15


 Vélocité du PSA: doit être < 0,75 ng/ml/an
 PSA libre/ PSA total : >25%  HBP
< 15%  KP !!
Biopsies prostatiques
PSA
Taux de PSA et/ou 50-59 ans: > 2,5
TR anormal 60-70 ans: > 4

KP ?

Echo. endorectale
Zones suspectes
+
Biopsies randomisées
Biopsies prostatiques
Indications de la biopsie
prostatique

 Espérance de vie >10 ans

 TR anormal avec ou sans PSA élevé

 PSA élevé
Traitement du cancer prostatique
localisé
 Expectative armée

 Prostatectomie radicale

 Radiothérapie externe

 Brachythérapie
Expectative armée

 Justificatif:
– Risque d’ADK prostatique tout au long de la
vie: 16%
– Risque de mort par ADK prostatique tout au
long de la vie d’un homme: 3%

Sakr et al. Eur Urol 1997


 Usage du PSA:
1/3 patients traités par prostatectomie
radicale ont une tumeur de faible volume
(<0.5 ml) et de bas grade
peu probable que ce cancer tue ces
malades

Horan et al BJU Int 2000


 Expectative armée = minimiser les risques
de surtraiter les patients porteurs de
cancers non significatifs

 Premiers signes de progression =


traitement
Indications de la surveillance
 Pt1c, PSA densité <0.15 ng/ml/cm3
 Critères négatifs:
– Gleason ≥ 7
– Un Gleason 4 ou 5
– ≥3 carottes biopsiques positives (/12)
– >50% ADK sur une carotte

Carter et al J Urol 2002


Surveillance (armée)

 PSA + PSAL + TR / 6 mois

 EER + biopsie / an (≥12 carottes)

Carter et al J Urol 2002


Indications d’une intervention
thérapeutique
 Découverte à la biopsie:
– Gleason ≥ 7
– Un Gleason 4 ou 5
– ≥3 carottes biopsiques positives (/12)
– >50% ADK sur une carotte

Carter et al J Urol 2002


Prostatectomie radicale

 Traitement de référence
 A ciel ouvert: rétropubienne / périnéale
 Laparoscopique +++
 Complications: saignement – plaie rectale
- incontinence - impuissance
Radiothérapie externe
 Résultats à 10 ans comparables à la
prostatectomie radicale

 Radiothérapie conformationelle: doses


plus élevées, efficacité plus élevée, effets
secondaires réduits
Brachythérapie
 Patients avec un pronostic favorable:
– PSA < 10ng/ml
– Gleason ≤ 6
– Stade ≤Pt2a
 Complications: RVC, fistule uréthrorectale,
diarrhé, tenesmes, rectorragies,
hémospermie, trouble érectiles
Cryochirurgie
 Azote liquide ou Argon
 Sondes introduites en transpérinéal
 Contrôle par échographie endorectale
 Réchauffage uréthral
Traitement du cancer prostatique
localement avancé

 Prostatectomie radicale ±

 Radiothérapie externe

 Hormonothérapie
Hormonothérapie

 Castration chirurgicale

 Castration chimique ( analogues LHRH):


– Continue
– intermittente
Problème de l’échappement
hormonal
 Elévation continue du taux de PSA avec un
taux de testostéronémie très faible
 Pronostic fâcheux: survie <20mois
 Taxanes: paclitaxel – docétaxel
 Association: docétaxel + prédnisone
– Réduction du PSA de 50%
– Amélioration de la survie
Cancer de la prostate et
métastases osseuses
 Biphosphonates:
– Réduction de la symptomatologie douloureuse
– Réduction du risque de fractures osseuses

 Radiothérapie systémique:
– Strontium
– Samarium
La prostatite aigue
 Inflammation prostatique d’origine
bactérienne
 Douleurs pelviennes ou sus-pubiennes
 BM, dysurie, Pollakiurie, RVC
 Fièvre, frissons
 Traitement: ATB
Conclusions
 HBP = Problème de santé publique

 Importante répercussion économique

 Prise en charge codifiée: Consensus

 Implication de la médecine générale


Conclusions
 PSA: révolution dans le dépistage du cancer de
la prostate mais risque de surtraitement des
petits cancers

 Prostatectomie radicale: traitement de référence


dans le cancer localisé

 Cancer évolué: Hormonothérapie