LAPORAN KASUS

ST-ELEVATION MYOCARDIAL
INFARCTION (STEMI)
ANTERIOR EXTENSIVE

OLEH :
Akbar Taufik
I4061162046
 
PEMBIMBING :
dr. Arita Setyasari, Sp. JP, FIHA
 
 
KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT JANTUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNTAN
RS TK. II DUSTIRA CIMAHI
2019
Identitas
Pasien

Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 76 tahun
Agama :
Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan -:
Alamat :
Kp. Sindangsari Cisarua
Bandung Barat
Tgl masuk RS : 12 Februari 2019 03.20
WIB
 Anamnesis RPS
• Keluhan nyeri dada dirasakan menembus
hingga ke punggung dan menjalar hingga
Keluhan lengan kiri sejak 7 jam SMRS
Utama • Nyeri dada pertama kali muncul secara
Nyeri dada
tiba-tiba berupa rasa tertekan/berat di
sebelah tengah - kiri dada.
Riwayat • Nyeri dada dirasakan pasien dengan
Penyakit durasi lebih dari 20 menit
Keluarga • Keluhan nyeri dada disertai dengan sesak
Hipertensi (-) DM (-), asma (-)
nafas semakin lama bertambah berat.
• Keluhan nyeri dada belum pernah
Riwayat Sosial dirasakan sebelumnya.
dan Kebiasaan • Nyeri ulu hati (+), mual (+)
Riwayat merokok (+)
Jarang berolahraga.
RPD
DM (-), HT (-), sakit jantung (-)
maag (+), asma atau paru lainnya (-),
kolesterol (-), stroke (-)

3
 Pemeriksaan Fisik Mata : Konjungtiva anemis (-/-)
General TTV Telinga : Sekret (-), aurikula hiperemis
(-/-)
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Hidung : Sekret (-), deformitas (-)
TD : 130/90 mmHg Tenggorokan : Faring hiperemis (-/-),
Nadi : 107 x/m, regular, Leher : Pembesaran KGB (-),
isi dan tegangan cukup hepatojugular refluks (-), JVP
Nafas : 30 x/m 5+2 cm H2O
Temp : 36,5 0C Abdomen
SpO2 : 97% dengan suplemen
Inspeksi : Datar, Sikatrik (-)
O2
Auskultasi : bising usus normal
BB : 58 kg
TB : 160 cm Palpasi : Soepl. Massa(-), Nyeri tekan (+)
IMT : 22,65 kg/m2 epigastrium
Jantung Perkusi : Timpani
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis ICS V linea Eksremitas
CRT < 2 detik
Paru
: edema (-/-) Akral hangat,
midclavicula sinistra, thrill (-)
Perkusi : Batas atas jantung pada ICS II linea Inspeksi : Datar, Sikatrik (-) Simetris
parasternalis sinistra dan dextra, batas jantung kanan dan kiri baik statis dinamis,
kanan pada ICS IV linea parasternalis dekstra, retraksi (-)
batas jantung kiri pada ICS V linea midklavicula Palpasi : Fremitus taktil sama kiri dan
sinistra. kanan, massa (-), nyeri tekan (-),
Auskultasi : S1/S2 regular, murmur (+) krepitasi (-)
sistolik grade 3/6 punctum maximum di apex
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
jantung menjalar ke lateral kiri, S3 gallop (-)
 Pemeriksaan Penunjang

Hematologi Rutin (12/2/2019) Kimia Klinik (12/2/2019)

Ureum : 58 mg/dl
Hemoglobin : 14,6 g/dl
Kreatinin : 1,1 mg/dl
Eritrosit : 5,1 x 106/µl GDS : 115 mg/dl
Leukosit : 20.500/µl SGOT : 506 u/l
SGPT : 81 u/l
Hematokrit : 42,7%
Troponin I : > 10.00 ng/ml
Trombosit : 271.000/µl HBsAg : non reaktif
MCV : 64,6 f
MCH : 28,9 pg
MCHC : 34,2 g/dl
RDW : 12,5%
Ba/Eo/Sg/Li/M : 0,1/0,0/85,8/4,6/9,5%
 Rontgen
■ Interpretasi
CTR >50 %, Untuk menentukan apakah terjadi
kardiomegali maka dihitung dengan rumus: CTR =
(A+B)/C X 100%
■ Kesan
Jantung: Kardiomegali (CTR > 50 %)
Pulmo : Corakan bronkovaskular meningkat
Tidak tampak infiltrate
■ Kesimpulan :
Kesan kardiomegali dengan edema paru
EKG
Irama : Normal sinus rhythm
Frekuensi : 107 bpm
Axis : Left axis deviation
Gelombang P : Normal (0,08 detik)
Interval P-R : Normal (0,12 detik)
Gelombang QRS : 0,04 detik, komplek QS pada

sadapan V2-V6, II, III, aVF

Segmen ST : elevated ST segment pada sadapan

I, aVL, V2-V6 (≥0,2 mV)

Diagnosa
Diagnosa Klinis
STEMI Anterior Extensive Killip II
Diagnosa Anatomi
Infarct miokard anterior extensive
Kardiomegali
Diagnosa Etiologis
Atherosclerosis
Penatalaksanaan
Terapi Nonfarmakologi
− Bed rest, posisi kepala elevasi
300
− Diet rendah garam
− Target balance cairan yaitu -
500cc –
- 1000cc/24 jam
− Monitor urin output /24 jam
− Pantau diuresis 1 – 2
cc/kgBB/jam
 
Terapi Farmakologi
− IVFD RL 500 cc/24jam
− Oksigen via nasal kanul 3-4 liter per menit jika
saturasi <90%
− PO. Clopidogrel loading dose 300 mg selanjutnya
1x75 mg
− PO. Asam asetilsalisilat (ASA) 1x80 mg
− PO. Rosuvastatin 0-0-20 mg
− R/ PCI (ditunda pasien tidak memiliki BPJS)
− Bolus Furosemide (Lasix) 40 mg, pantau diuresis 1
– 2 cc/kgBB/jam, selanjutnya 2x40 mg IV
− PO. Ramipril 1x2,5 mg
− PO. ISDN 1x5 mg prn
− Inj. Enoxaparin 2x0,4 cc SC
Terapi Farmakologi (CONT)
Prognosis
− Inj. Ceftazidim 3x1 gr IV
Quo ad vitam : dubia ad malam
− Inj. Lansoprazole 1x30 mg IV
Quo ad sanactionam : dubia ad malam
− PO. Sucralfat syrup 3x1 C
Quo ad functionam : dubia ad malam
− PO. Hepabalance 3x1 caps
− Inj. Metilprednisolone 3x2 mg IV
− PO. Flumusil 3x200 mg
PEMBAHASAN
Sindrom koroner akut (SKA)
SKA adalah manifestasi akut dari plak ateroma pembuluh darah koroner
yang koyak atau pecah

1. Infark miokard dengan elevasi segmen ST (STEMI:

ST segment elevation myocardial infarction)
2. Infark miokard dengan non elevasi segmen ST (NSTEMI:
non ST segment elevation myocardial infarction)
3. angina pektoris tidak stabil (UAP: unstable angina
pectoris).

Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut. Edisi Keempat. Perhimpunan Dokter Spesialis
Kardiovaskular Indonesia. 2018
 Algoritma evaluasi dan tatalaksana SKA
Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut. Edisi Keempat. Perhimpunan Dokter Spesialis
Kardiovaskular Indonesia. 2018
Penegakan diagnosis SKA
■ Diagnosis awal pasien dengan keluhan nyeri dada dapat
dikelompokkan sebagai berikut: non kardiak, Angina Stabil,
Kemungkinan SKA, dan Definitif SKA.1
■ Keluhan pasien dengan iskemia miokard dapat berupa nyeri dada
yang tipikal (angina tipikal) atau atipikal (angina ekuivalen)
■ Keluhan angina tipikal:
– rasa tertekan/berat daerah retrosternal, menjalar ke lengan kiri,
leher, rahang, area interskapular, bahu, atau epigastrium.
– berlangsung intermiten/ beberapa menit atau persisten (>20
menit).
– sering disertai keluhan penyerta seperti diaphoresis,
mual/muntah, nyeri abdominal, sesak napas, dan sinkop.
Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut. Edisi Keempat. Perhimpunan Dokter Spesialis
Kardiovaskular Indonesia. 2018
 Penegakan STEMI
■ Diagnosis STEMI ditegakkan jika terdapat keluhan angina
pektoris akut disertai elevasi segmen ST yang persisten di
dua sadapan yang bersebelahan
– Nilai ambang elevasi segmen ST pada pria usia <40 tahun adalah
≥0,25 mV, pada pria usia ≥40 tahun adalah ≥0,2 mV. Sedangkan
pada perempuan nilai ambang elevasi segmen ST di lead V2-3, tanpa
memandang usia, adalah ≥0,15 mV dan/atau ≥0,10 mV pada
sadapan lainnya

• Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut. Edisi Keempat. Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia.
2018
• Thygesen K, Writing Group on the Joint ESC/ACC/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial
Infarction. Fourth universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2018.
Keluhan nyeri dada dirasakan menembus hingga ke punggung dan menjalar hingga lengan kiri
sejak 7 jam SMRS
Nyeri dada pertama kali muncul secara tiba-tiba berupa rasa tertekan/berat di sebelah tengah -
kiri dada.
Lily LS,
Nyeri dada et al. Pathophysiology
dirasakan of Heart
pasien dengan Disease:
durasi lebih Collaborative
dari 20 menit project of medical
disertai sesak students
nafas
and faculty. Edition 6th. China: Wolters Kluwer; 2016.
 Biomarker Jantung
■ Pemeriksaan marka jantung pada pasien ini menunjukkan hasil troponin I > 10.00
ng/ml (normal <0.02 ng/ml) yang menandakan bahwa terjadi cedera miokardial
pada organ jantung pasien tersebut.
– Cedera miokardial didefinisikan sbg peningkatan cTn darah di atas persentil
ke-99 dari nilai batas atas atau bila terjadi peningkatan atau penurunan dari
nilai cTn

• Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut. Edisi Keempat. Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. 2018
• Thygesen K, Writing Group on the Joint ESC/ACC/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Fourth
universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2018.
 Klasifikasi Kelas Killip

Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut. Edisi Keempat. Perhimpunan Dokter Spesialis
Kardiovaskular Indonesia. 2018

Braunwald E. Braunwald’s Heart Disease: A textbook of cardiovascular medicine. Edition 10th.

Philadelphia: Elsevier Saunders; 2015.
Rekomendasi ESC mengenai
Manajemen STEMI
■ Diagnosis IMA-EST melalui perekaman dan interpretasi EKG 12 sadapan,
selambat-lambatnya 10 menit dari saat pasien tiba (kelas I level B)
■ Terapi reperfusi diindikasikan pada semua pasien dengan gejala
iskemia ≤ 12 jam dan terdapat elevasi segmen ST yang
persisten (kelas I level A).
■ Strategi primary PCI direkomendasikan daripada fibrinolitik
sesuai target waktu yang ditetapkan (kelas I level A).

ESC Guidelines for the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients

Presenting with ST-segment Elevation. European Heart Journal. 2017
Skema waktu penanganan pasien STEMI

ESC Guidelines for the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients

Presenting with ST-segment Elevation. European Heart Journal. 2017
Rekomendasi ESC mengenai
Manajemen STEMI
■ Terapi fibrinolitik direkomendasikan jika primary PCI tidak dapat dilakukan dalam
120 menit dari diagnosis STEMI dan tidak terdapat kontraindikasi (kelas I level A).
■ Jika strategi reperfusi adalah dengan fibrinolysis, target waktu untuk
menginjeksikan bolus fibrinolitik adalah dalam waktu 10 menit dari diagnosis
STEMI ditegakkan (kelas I level B).
■ Pasien yang telah diberi terapi bolus fibrinolitik direkomendasikan untuk ditransfer
ke fasilitas dengan PCI sesegera mungkin terutama 2 – 24 jam setelah fibrinolysis.
(kelas I level A).
■ Rescue PCI diindikasikan pada kasus fibrinolysis yang gagal seperti resolusi
segmen ST < 50% dalam 60 – 90 menit pemberian fibrinolitik atau adanya
ketidakstabilan hemodinamis maupun kelistrikan jantung, perburukan iskemia
atau nyeri dada yang persisten (kelas I level A).

ESC Guidelines for the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting
with ST-segment Elevation. European Heart Journal. 2017
Total waktu penanganan pasca fibrinolitik

ESC Guidelines for the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting
with ST-segment Elevation. European Heart Journal. 2017
Rekomendasi koterapi pada IKP
primer
■ Terapi inhibitor P2Y12 poten (prasugrel atau ticagrelor) atau clopidogrel
direkomendasikan sebelum (atau paling tidak saat) IKP dan
dipertahankan selama 12 bulan, kecuali terdapat kontraindikasi
seperti risiko perdarahan berlebih (kelas I level A).
■ Aspirin (oral atau i.v.) direkomendasikan sesegera mungkin pada
semua pasien tanpa kontraindikasi tertentu (kelas I level B).
■ Antikoagulan direkomendasikan bagi semua pasien disamping terapi
antiplatelet selama IKP primer. (kelas I level B).

ESC Guidelines for the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting
with ST-segment Elevation. European Heart Journal. 2017
 Dosis antiplatelet dan parenteral antikoagulan pada koterapi IKP primer3

ESC Guidelines for the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting
with ST-segment Elevation. European Heart Journal. 2017
 Dosis koterapi antiplatelet dan parenteral antikoagulan pada terapi fibrinolitik3
ESC Guidelines for the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting
with ST-segment Elevation. European Heart Journal. 2017
 ESC Guidelines for the
Management of Acute
Myocardial Infarction in
Patients Presenting with ST-
segment Elevation.
European Heart Journal.
2017

Strategi terapi reperfusi berdasarkan waktu gejala muncul3

Intervensi koroner perkutan (IKP) primer merupakan IKP emergensi dengan

balloon, stent, atau alat lainya, yang dikerjakan pada arteri yang infark (infarct-
related artery/IRA) tanpa terapi fibrinolitik sebelumnya.
Pembahasan Farmakologi
■ Terapi medis yang dapat diberikan pada pasien yang tidak
menerima terapi reperfusi meliputi DAPT, antikoagulan dan
terapi pencegahan sekunder. Terapi farmakologis yang
diberikan pada pasien berupa loading CPG 300 mg → 1x75
mg, Aspilet 1x80 mg dan Inj. Enoxaparin 2x0,4 mg (s.c.).
■ Pasien awalnya direncanakan untuk menjalani IKP primer
namun terkendala ketiadaan BPJS. Adapun pasien yang akan
menjalani IKP primer sebaiknya mendapatkan terapi
antiplatelet ganda (DAPT) berupa aspirin dan penghambat
reseptor ADP sesegera mungkin sebelum angiografi (Kelas I-
A), disertai dengan antikoagulan (kelas I-C) dan rekomendasi
ini juga berlaku pada pasien yang tidak mendapatkan terapi
reperfusi.
ESC 3 the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting
Guidelines for
with ST-segment Elevation. European Heart Journal. 2017
 Dosis antiplatelet dan parenteral antikoagulan pada pasien tanpa terapi reperfusi 3

ESC Guidelines for the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting
with ST-segment Elevation. European Heart Journal. 2017
Pembahasan Farmakologi

■ Pasien ini juga mendapatkan terapi berupa PO.

Rosuvastatin 0-0-20 mg.
– Hal ini telah sesuai dengan rekomendasi ESC untuk
memulai terapi statin intensitas tinggi seperti
atorvastatin 40 – 80 mg atau rosuvastatin 20 – 40 mg
sedini mungkin, kecuali dikontraindikasikan dan
mempertahankan terapi ini dalam jangka panjang
(kelas I level A).3

ESC Guidelines for the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting
with ST-segment Elevation. European Heart Journal. 2017
Pembahasan Farmakologi

■ Selain itu pasien ini juga mendapatkan terapi berupa

bolus Furosemide 40 mg, pantau diuresis 1 – 2
cc/kgBB/jam, selanjutnya 2x40 mg IV.
– Hal ini sesuai dengan rekomendasi ESC yaitu
pemberian lopp diuretic seperti furosemide 20 – 40
mg i.v. direkomendasikan pada pasien dengan gagal
jantung akut dengan tanda overload cairan untuk
memperbaiki kondisi klinis pasien (kelas I level C).

ESC Guidelines for the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting
with ST-segment Elevation. European Heart Journal. 2017
Pembahasan Farmakologi

■ Terapi lain yang diberikan yaitu PO. Ramipril 1x2,5 mg dan PO. ISDN
1x5 mg prn.
– Kedua terapi tersebut juga telah sesuai dengan rekomendasi yang
diberikan oleh ESC yaitu nitrat direkomendasikan pada pasien
dengan gagal jantung simtomatik dengan SBP > 90 mmHg untuk
memperbaiki kondisi klinis dan mengurangi kongesti paru (kelas I
level C).
– Sedangkan ACE inhibitor seperti ramipril direkomendasikan untuk
dimulai dalam 24 jam pertama pada pasien STEMI dengan bukti
gagal jantung, disfungsi sistolik LV, diabetes ataupun MI anterior
(kelas I level A).3
ESC Guidelines for the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting
with ST-segment Elevation. European Heart Journal. 2017
KESIMPULAN

■ Berdasarkan hasil anamnesis berupa nyeri dada yang

tipikal, disertai dengan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang pasien didiagnosis dengan STEMI
Anterior Extensive Killip II.
TERIMAKASIH