Introdução ao

Raciocínio
Clínico

Prof. José Rodolfo Rocco, MD, Ph.D

PCI de Medicina Interrna I
Faculdade de Medicina – Universidade Federal do Rio de Janeiro
 O que é Diagnóstico ?

1a definição - É o reconhecimento
de uma doença pela aparência de
seus sinais e sintomas.
2a definição - Analizar a(s) causa(s)
fisiológica(s)/bioquímica(s)
subjacente(s) da doença.
Elementos da Interpretação Médica

1. Sinais e Inferência

2. Subjetividade e Interpretação

3. Experiência e Viés Individual

4. Contexto
Elementos da Interpretação Médica

Sinais e Inferências
1. Fezes escuras -> representam
sangramento intestinal, mas... podem ser
causadas por ingestão de sais de bismuto,
sais de ferro, etc.
2. Uma pessoa com jaleco branco e
estetoscópio no pescoço -> pode passar
como um médico, sem jamais ter passado
perto de uma escola médica...
Elementos da Interpretação Médica

Sinais e Inferências
3. Falsos sinais podem ser introduzidos por erro de
laboratório ou físico - 1 em 20 exames de
laboratório testados em pessoas normais estará
alterado pois cai fora da curva de distribuição
normal.
4. Testes anormais podem ser causados por
fenômenos fisiológicos - Ex: hiponatremia devido
a elevados níveis de lipídeos e hipercalemia
secundária a níveis elevados de leucócitos ou
plaquetas.
Elementos da Interpretação Médica

Subjetividade e Interpretação
Os sinais não falam, devem ser extraídos e interpretados
pelo médico. Isto depende do conhecimento e das
capacidades individuais - as chances favorecem
apenas as mentes preparadas !
Os diagnósticos não aparecem automaticamente, mas são
obtidos pela procura de um ponto de vista pessoal.
Além do mais, não se faz o diagnostico do que não se
conhece, sendo improvável que se diagnostique algo
que não se suspeite.
Elementos da Interpretação Médica

Experiência e Viés individual

Nossa interpretação tende a ser tendenciosa:
1. Um paciente com tosse sugere asma para um
alergista e refluxo gastroesofágico para um
gastroenterologista.
2. Tendemos a fazer um novo diagnóstico de uma
doença rara devido ao fato de termos feito
recentemente o mesmo diagnóstico - Ex:
Síndrome de Guillain-Barré no próximo paciente
com fraqueza...
Elementos da Interpretação Médica

Contexto
Como todas formas de comunicação simbólica, os sinais
médicos não são mensagens isoladas, elas devem ser
interpretadas em seus contextos:
1. Diarréia em um paciente acamado pode significar (entre
outras coisas) impactação fecal; no jovem saudável,
uma gastroenterite infecciosa transitória.
2. ESV raramente é um problema em uma pessoa
saudável, mas pode ser grave em um paciente com
insuficiência cardíaca.
 O Processo Interpretativo:
Quantificando as Decisões Médicas
Exemplo
Após a adequada anamnese, suspeitamos que o
paciente apresente angina pectoris. Assim,
decidimos solicitar um teste de esforço - A pergunta
que se faz é qual a chance do paciente ter angina
antes do teste e qual a chance de ter angina após o
teste positivo ou de não ter angina em caso de
teste negativo. Isso depende da sensibilidade,
especificidade e a razão de probabilidades (ou
razão de chances) do exame em diagnosticar a
enfermidade.
 O Processo Interpretativo:
Quantificando as Decisões Médicas
Exemplo
Assim, se nossa chance a priori do paciente com dor
torácica ter angina pectoris era 50%, e a razão de
probabilidades do exame positivo seja 10, a
probabilidade (lida num normograma) do paciente
com teste positivo ter angina pectoris sobe para
90%.
Por outro lado, caso o teste forneça resultado
negativo a probabilidade cai para 10%.
 O Processo Interpretativo:
Quantificando as Decisões Médicas
Exemplo
Entretanto, a semiologia nos obriga a interpretar os
resultados dentro do contexto. Mesmo dois pacientes
com dor torácica semelhante e com teste de esforço
positivo podem apresentar significado diferente: a)
significar obstrução coronariana em um paciente
masculino de 64 anos, tabagista, obeso e hipertenso e
b) ser secundária ao prolapso mitral de uma paciente
feminina de 24 anos e atleta.
Portanto, o contexto do sinal difere, assim como a
probabilidade da doença.
 O Processo Interpretativo:
Quantificando as Decisões Médicas
A Linguagem
É necessário conhecer a linguagem que os
pacientes utilizam: Quando o camponês
diz que não consegue chegar aos pés,
significa que ele está com constipação
intestinal ao invés de estar com algum
problema de coluna...
A comunicação não deve ser limitada às
palavras... (linguagem não verbal)
 O Processo Interpretativo:
Quantificando as Decisões Médicas
Nietzche poderia estar perto da verdade
quando afirmou que não existem fatos,
apenas interpretações.
Epistemologia, Hermenêutica,
Fenomenologia, Lingüística e Teoria da
Informação - todas tem a ver com
questões de interpretação e
conhecimento.
 Parcimônia Diagnóstica

Occam’s razor - Lex parsimoniae

“entia non sunt multiplicanda praeter
necessitatem”
Todas as coisas sendo iguais, a solução mais
simples tende a ser a melhor. Em outras
palavras, quando multiplas teorias (ou
diagnósticos) são iguais em vários aspectos, o
princípio recomenda selecionar a teoria que
introduz menos prerrogativas e postulados (o
diagnóstico da doença mais comum).
 O Contra-balanço

Hickam’s dictum
“O Paciente pode ter quantas doenças eles
sejam amaldiçoados, por favor”
Em outras palavras, é estatisticamente mais
provável que o paciente tenha várias doenças
comuns do que tenha uma doença rara que
explique a miríade de seus sintomas.
Como se faz o Diagnóstico ?

Anamnese
Exame Físico
Exames Complementares
Seguimento
 Como se faz o Diagnóstico ?
Anamnese I
Etmologicamente, a palavra anamnese vem do
grego anamnesis, e significa recordar.
A anamnese mantém a posição de ser a mais
importante fonte de informação sobre número
elevado de doenças.
A anamnese exerce um efeito psicológico positivo
sobre a recuperação do paciente, “uma relação
terapêutica”, a ponto de Balint & Novell afirmarem
que “quando o doente não se sente melhor depois
da consulta ao médico, é porque este é um mau
médico”.
 Como se faz o Diagnóstico ?
Anamnese II
Qualidades para a coleta de uma boa
anamnese:
1. Detetive - reunir e explicar as pistas
diagnósticas
2. Redator - ordenar de forma cronológica e
sistemática em português técnico e correto
3. Médico - saber o que perguntar
 Como se faz o Diagnóstico ?
Anamnese III
Qualidades para a coleta de uma boa
anamnese:
4. Atitude do Médico - jaleco branco,
sobriedade, inspirar segurança, equilíbrio,
respeito e confiança
5. Abordagem - confiante, delicada e
competente
6. Ética - confidência e segredo médico
 Como se faz o Diagnóstico ?
Exame Físico
O exame físico ou exame clínico é o processo no qual o
agente de saúde investiga o corpo do paciente por
sinais da doença.
Inicia-se pela Ectoscopia e Sinais Vitais.
Começa pela cabeça e termina pelas extremidades.
Após os principais orgãos e sistemas serem
examinados por inspeção, palpação percussão e
ausculta, testes específicos podem ser utilizados
(como para a investigação neurológica e o exame
ortopédico) e testes específicos para determinadas
doenças (e.g. Sinal de Trousseau para
hipocalcemia).
I – Estado Geral (bom, regular, ruim)
II – Estado Mental (lúcido/sonolento/torporoso/coma) LOTE = lúcido orientado no tempo e espaço
III – Estado Nutricional (desnutrido, obeso, ganhou/perdeu peso em pouco tempo)
IV – Peso/Altura
V – Biotipo: Breve líneo: Charpy > 90º - 4º esp. int. Linha hemiclavicular + fora
Normolíneo: Charpy = 90º - 5º esp. int. Linha hemiclavicular
Ectoscopia
Longilíneo: Charpy < 90º - 6º esp. int. Linha hemiclavicular + dentro
VI – Marcha: Atípica, ébria, talonante, espásticas (ceifante, paretoespástica, tesoura), escarvante, parkinsoniana, anserina (pato)
VII – Fácies: atípica, hipocrática, renal, sífilis congênita, hipertireodismo, mixedema, acromegálica, cushingoide, mongolóide, lúpica
VIII – Atitude/posição: atípica, ortopnéia, genupeitoral ou prece maometana, travesseiro , cócoras, antálgica, gatilho, opistótono (nuca –
calcanhar), empostótono (testa – ponta dos pés)
IX – Movimentos involuntários:
Tremores:
a) de repouso – manter braço para frente - parkinson
b) de atitude – pedir para fazer ângulo de 90º mão – antebraço – pré-coma hepático
c) de ação – pegar um objeto – pacientes com lesões cerebelares
d) vibratório – emocional ou hipertireodismo
Mov. Atetósicos ou reptiformes – kernicterus, Mioquimias, Mioclonias, Tiques
Tetania: em hipocalcemia: sinal de trousseau (manguito) e chvostec (percute lobo da orelha)
Coréia (sydenhan-huntington): paciente costuma disfarçar. Coloca-lo deitado.
Hemibalismo, Distonia de torção
X – Pele
1) cor: palidez, vermelhidão, F.raynaud, cianose, icterícia, bronzeamento
2) umidade: passar as mãos (normal, seca, aumentada)
3) textura: passar ponta dos dedos (normal, áspera, enrugada, fina)
4) espessura: pinçar a pele – externo, antebraço, abdome (normal, atrófica, hipertrófica, hipotrófica)
5) temperatura
6) Elasticidade: pinçar (normal, aumentada, diminuída, mobilidade)
7) Turgor: solta a pele pinçada e avalia o retorno
- 6/7 = avaliação da hidratação da pele  pesquisar globos oculares (resistência)
- Edema: localização/limitação/consistência/cacifo + = mole cacifo - = duro/intensidade/sensibilidade
XI – Lesões Elementares
- mácula, pápula, nódulo, tumor, vesícula, bolha, crosta, erosão, fissura, ulceração e cicatriz
 Pensamentos e Aforismas
“Qui bene diagnoscit, bene curat”
Leube
“Quanto mais cuidadosa é a exploração,
tanto maior é o número de sinais que
se obtém”
Hänel
“Busca fatos e terá idéias” Kant
“De um médico tão atento e que maneja
instrumentos tão complicados pode-
se esperar um bom diagnóstico e um
tratamento feliz” Braum
 Pensamentos e Aforismas
“O doente deve sair do consultório com
a sensação de que o exame foi o
mais completo que jamais fizeram”

Riesman
“A maior parte dos erros dos médicos
provém não de maus raciocínios
baseados em fatos bem estudados,
mas sim de raciocínios bem
estabelecidos baseados em fatos
mal observados”
Pascal
 Como se faz o Diagnóstico ?
Quantificação
Estudo realizado por Peterson e colaboradores mostrou que a
história cuidadosa foi capaz de apontar 76% de diagnósticos
corretos entre os diagnósticos diferenciais, previamente
listados por internistas, em pacientes de clínica geral.
Pesquisa realizada em serviços ambulatoriais da Inglaterra
concluiu que diagnósticos corretos foram alcançados em
56% dos casos apenas com a história clínica; com o exame
físico foi possível acrescentar mais 17% de acertos. Desta
forma, não usando quaisquer exames complementares,
houve precisão de 73% nos diagnósticos.
Os exames de rotina de patologia clínica não chegaram a
contribuir com 1% de certeza diagnóstica.
 Como se faz o Diagnóstico ?
Quantificação
Estudo de Hampton (Reino Unido, 1975) avaliou o papel da
anamnese, exame clínico e exames complementares no
diagnóstico de 80 pacientes: a) anamnese – 66 (82,5%); b)
anamnese + exame clínico – 7 (8,75%); c) anamnese +
exame clínico + exames complementares – 7 (8,75%)
Sandler (Reino Unido 1979) estudou 630 pacientes: A = 56%,
A+EC = 17% e A+EC+Ecompl = 27%
Peterson (EUA, 1992) 80 pacientes: A=76%, A+EC = 12%,
A+EC+RCompl = 11%
Roshan & Rao (Índia, 2000) 100 pacientes: A=79%, A+EC=8%,
A+EC+ECompl = 13%
 Como se faz o Diagnóstico ?
Quantificação
No HCFMUSP (95 pacientes)
Anamnese fez o diagnóstico parcial de 100%
dos pacientes. Fez o diagnóstico completo de
56 pacientes (59,0%): A+EC=25 (26,3%);
A+ECompl=10 (10,5%); A+EC+ECompl=2
(2,1%); EComp=1 (1,1%);
A+EC+ECompl+Seguimento=1 (1,1%).

(Benseñor et al., 2003)

 Sites na INTERNET

Universidade da Califórnia - San Diego

http://medicine.ucsd.edu/clinicalmed

http://medicine.ucsd.edu/clinicalimg
 Exemplo I
I – RC, 49 anos, fem, casada, natural de SP, do lar
QP – Dor na barriga
HDA – Há 2 dias com dor abdominal em QSD,
acompanhada de nauseas e vômitos, que
piorou com a ingesta de alimentos gordurosos.
HFamiliar – Vive com marido e 4 filhos saudáveis
HPessoa – Obesa, diz já ter tentado diversas
dietas sem resultado.
 Exemplo I
I – RC, 49 anos, fem, casada, natural de SP, do lar
QP – Dor na barriga
HDA – Há 2 dias com dor abdominal em QSD,
acompanhada de nauseas e vômitos, que
piorou com a ingesta de alimentos gordurosos.
HFamiliar – Vive com marido e 4 filhos saudáveis
HPessoa – Obesa, diz já ter tentado diversas
dietas sem resultado.
 Exemplo I
Paciente com dor abdominal em QSD + sintomas
digestivos + intolerância a alimentos gordurosos
Além disso apresenta os 4 F (Fat, Female, Forty,
Family)
Diagnóstico provável – doença da via biliar calculosa.
Confirmação diagnóstica foi fornecida pela realização
de US abdominal que revelou colelitíase.
A cirurgia laparoscópica transcorreu sem
anormalidades.
 Exemplo I
Para isso, é necessário saber os sintomas
da colelitíase, os 4F (um aforisma), saber
que a ultrasonografia abdominal é o
melhor método para a detecção de
cálculos biliares e que a cirurgia de
colecistectomia laparoscópica é,
atualmente, o melhor método para a cura
cirúrgica da enfermidade.
 Exemplo II
I – RC, 44 anos, masc, divorciado, natural do RJ,
engenheiro
QP – “Check up”
HDA – Quer fazer exames preventivos, algo habitual desde
os 40 anos. Nada refere, além de constipação leve.
HPessoa – Acima do peso, tabagista de 40 maços/ano.
Estressado com o trabalho e sedentário.
Sinais Vitais – PA 170/102 mmHg (sentado) 168/100
mmHg (deitado) e 166/96 mmHg (após repouso)
O IMC foi de 29
Foram solicitados exames de laboratório e solicitado o
retorno do paciente com os exames para a mensuração
da pressão arterial.
Foi recomendada a dieta hipossódica perda de peso e
abstenção do fumo
 Exemplo II
Paciente retornou após 14 dias com exames
complementares que revelaram:
Colesterol total=318 mg/dl, HDL=22 mg/dl,
LDL=212 mg/dl, VLDL=84 mg/dl
Triglicerídeos=420 mg/dl, Ácido úrico=8,9 mg/dl
PA nesta ocasião = 174/110 mmHg (sentado),
178/106 mmHg (deitado), 166/100 mmHg (após
repouso)
 Exemplo II
Diagnósticos
1. Hipertensão arterial sistêmica (EF)
2. Hiperlipidemia mista (LAB)
3. Hiperuricemia (LAB)
4. Sobre-peso (EF)
5. Tabagismo (ANM)
6. Sedentarismo (ANM)
 Exemplo II
Para isso é necessário saber que o
diagnóstico de hipertensão arterial não é
feito com uma única tomada da PA (3
tomadas em 3 visitas diferentes nas quais
mais da metade esteja acima de 140/80
mmHg)
Saber o que é IMC (índice de massa
corpórea) e seu significado.
Conhecer os valores normais de laboratório
de patologia clínica
 Exemplo III
I – CRO, fem, 29a, br, advogada
QP – Dor na barriga muito forte
HDA – Há 2 dias com dor em QSD, acompanhada de
vomitos. Procurou pronto atendimento sendo
medicada com buscopan composto IV com melhora,
sendo liberada em seguida. Entretanto a dor retornou
em 6 horas, utilizando a mesma medicação por via
oral com resultado insatisfatório.
EFísico – Dor à palpação do HD com Murphy positivo.
Afebril
Foi feita a hipótese diagnóstica de cólica biliar por provável
litíase vesicular.
Foi solicitado US abdominal que cujo laudo foi normal.
Foi novamente internada sendo medicada com buscopan
composto IV de 4/4 horas. Obteve alta com
medicação VO após dois dias, assintomática.
 Exemplo III
Seguimento...

Três meses depois a paciente foi internada

com pancreatite biliar. Foi submetida a
colecistectomia com retirada de 29
cálculos biliares...
 Exemplo III
Lições a serem tiradas do exemplo
1. NUNCA confie somente nos exames
complementares !!!
2. A CLÍNICA É SOBERANA, SEMPRE.
3. Quem errou foi o médico assistente, não
o médico do ultrasom
4. Se o exame complementar (laboratório,
radiológico, etc.) vier em desacordo com
o esperado, desconfie do exame.
Solicite novo exame em outro local, com
outro operador.
 Como fazer o diagnóstico ?
Os melhores médicos selecionam
algumas poucas características ou
dados da anamnese e do exame
físico para proceder ao diagnóstico.
Quais ? Vide a(s) queixa(s) principal(is)
 Tipos de Diagnósticos

1. Diagnóstico sindrômico
2. Diagnóstico anatômico ou topográfico
3. Diagnóstico funcional
4. Diagnóstico diferencial
5. Diagnóstico etiológico
 Diagnóstico Sindrômico
Sintoma é a sensação subjetiva referida pelo
paciente, como dor, mal estar, ansiedade,
sensação de vertigem, etc. É um fenômeno só
por ele percebido.
Sinal é a manifestação objetiva da doença, física
ou química, diretamente observada pelo
médico ou por ele provocada, como tosse,
alterações da cor da pele, ruídos normais do
coração (sopros, etc.).
Sinais ou sintomas patognomônicos são aqueles
exclusivos de uma doença determinada e
indicam, de maneira quase absoluta sua
existência.
 Diagnóstico Sindrômico

Síndrome é um conjunto de sinais e sintomas que

se apresentam para definir uma entidade
mórbida que pode, entretanto, ser produzida
por causas muito diversas por ex. síndrome
urêmica, síndrome febril, síndrome de derrame
pleural, síndrome do desconforto respiratório
agudo, síndrome de mononucleose infecciosa
etc.
Entretanto, nem tudo é ou pode ser uma síndrome.
Por vezes é melhor traduzir por problemas, por
ex. pneumonia comunitária, pericardite, fratura,
etc.
 Diagnóstico Anatômico ou
Topográfico

Presume-se o local da doença do paciente,

com base nos principais sintomas, por
exemplo: náuseas e vômitos - doença
localizada no aparelho digestivo, na
região abdominal.
Tosse com catarro amarelo - esverdeado
– doença localizada no tórax,
provavelmente no aparelho respiratório
 Diagnóstico Funcional

Os dados propedêuticos indicam o mal

funcionamento de orgão ou sistema.
Exemplos são a insuficiência renal
crônica, insuficiência cardíaca
congestiva, insuficiência hepática, etc.
E necessário o conhecimento de como se
comportam as diversas disfunções
orgânicas.
 Diagnóstico Diferencial

Os dados propedêuticos indicam diversas doenças

potencialmente capazes de serem
responsáveis pelos sinais e sintomas
apresentados pelo paciente.
Exemplo: Paciente com dor abdominal e ictericia
pode ser portador de: hepatite viral, hepatite
transinfecciosa, hepatite medicamentosa,
doença da via biliar calculosa ou não, doença
pancreática, tumor de papila, anemia
hemolítica, anemia falciforme, etc.
Quanto melhor o médico, maior o número de
diagnósticos diferenciais ele é capaz de fazer.
 Diagnóstico Etiológico

Após o correto processo propedêutico chega-se ao

diagnóstico da causa da doença. Geralmente é
acompanhado do melhor tratamento disponível
para o caso.
Poucas doenças apresentam cura (por ex.
doenças infecciosas e parasitarias), a maioria
tem controle (por ex. diabetes mellitus,
hipertensao arterial) e em poucas não existe
tratamento disponível (por ex. câncer
metastático, AIDS em fase terminal). Neste
último caso se não é possivel curar tratar
controlar, devemos cuidar da pessoa doente.
 Tipos de Diagnósticos

Doença comum − Apresentação comum

− fácil diagnóstico
Doença comum − Apresentação incomum
− difícil diagnóstico
Doença rara − Apresentação comum
− diagnóstico diferencial bem feito soluciona
Doença rara − Apresentação incomum
− dificílimo diagnóstico, requer grande
conhecimento e muita perspicácia...
 O bom médico...

Doença comum − Apresentação comum

− fácil diagnóstico
Doença comum − Apresentação incomum
− difícil diagnóstico
Doença rara − Apresentação comum
− diagnóstico diferencial bem feito soluciona
Doença rara − Apresentação incomum
− dificílimo diagnóstico, requer grande
conhecimento e muita perspicácia...
 O bom médico...

Doença comum − Apresentação comum

− fácil diagnóstico
Doença comum − Apresentação incomum
− difícil diagnóstico
Doença rara − Apresentação comum
− diagnóstico diferencial bem feito soluciona
Doença rara − Apresentação incomum
− dificílimo diagnóstico, requer grande
conhecimento e muita perspicácia...
 O bom médico...

Doença comum − Apresentação comum

− fácil diagnóstico
Doença comum − Apresentação incomum
− difícil diagnóstico
Doença rara − Apresentação comum
− diagnóstico diferencial bem feito soluciona
Doença rara − Apresentação incomum
− dificílimo diagnóstico, requer grande
conhecimento e muita perspicácia...
 O bom médico...

Doença comum − Apresentação comum

− fácil diagnóstico
Doença comum − Apresentação incomum
− difícil diagnóstico
Doença rara − Apresentação comum
− diagnóstico diferencial bem feito soluciona
Doença rara − Apresentação incomum
− dificílimo diagnóstico, requer grande
conhecimento e muita perspicácia...
 Como Estudar Semiologia no
Século XXI ?
1. Quantificação da anamnese, exame
clínico e exames complementares no
diagnóstico clínico.
2. Discutir a quantificação dos sinais do
exame clínico - dicotomia ou em cruzes ?
3. Verificar a acurácia das informações
coletadas na anamnese e no exame
clínico.
4. Trabalhar com conceitos de sensibilidade
e especificidade dos sinais e sintomas;
conceitos de VPP e VPN; razões de
verossimilhança positivas e negativas.
 Como Estudar Semiologia no
Século XXI ?
Sensibilidade - taxa de verdadeiros positvos (TVP); é
a proporção de pessoas com certa doença e
resultado do teste positivo.

Especificidade - taxa de verdadeiros negativos

(TVN); é a proporção de pessoas sem a doença
ou distúrbio com resultado de teste negativo.

Acurácia = (TVP + TVN) / (no de pessoas avaliadas)

RVP = sensibilidade / (1 - especificidade)

RVN = (1 - sensibilidade) / especificidade
 O valor da Semiologia
“Mesmo quando os pacientes são referenciados
a centros terciários após exaustiva investigação
laboratorial, a atenção do especialista se
direciona apropriadamente à anamnese e
exame clínico. Quando um gastroenterologista
de um centro terciário recebeu um paciente já
submetido a uma ampla investigação
laboratorial (endoscopia, exames de sangue e
radiológicos), ele exclamou: Só sobrou para nós
fazermos a anamnese e o exame clínico!...”
 Medicina
Perguntaram-me se a Medicina era
baseada mais na Arte ou na
Ciência Médica...
Respondi que a Medicina não é
Arte nem Ciência, é uma
Profissão...
Obrigado pela atenção