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CANCER DE PROSTATA

DR. JOSÉ L. CASTILLO SORIA


HOSPITAL CENTRAL FAP
2016
Miembro Sociedad Peruana de Urologia
American Urological Association
European Association of Urology
International Collegue of Surgeons
CANCER DE PROSTATA

 MAS COMÚN CÁNCER


DIAGNOSTICADO EN VARONES Y 2DA
CAUSA DE MUERTE POR CÁNCER
 VERDADERO PROBLEMA DE SALUD
PUBLICA
 EN EEUU 2009:192,280 NUEVOS
CASOS
29,340 FALLECIDOS
POR CaP

SEER,Cancer Statistics 2010


CANCER DE PROSTATA

2008, APROX 186,320 HOMBRES FUERON DX Y


28,660 FALLEC. POR LA ENF.

A LO LARGO DE LA VIDA EL RIESGO DE SER DX


DE CAP ES AHORA 1 EN 6.
 EN 1980, 20% DE PAC SE PRESENTABAN CON
METÁSTASIS, EN 2004 ,SOLO 5% DE ELLOS.

J Clin Oncol 2004;22:2141-2149


CANCER DE PROSTATA

 AUNQUE NO HAY CURA DISPONIBLE


PARA CAP METASTASICO, EL
TRATAMIENTO PUEDE SER CURATIVO SI
ESTA EN ETAPA TEMPRANA.

 EL OBJETIVO DE DIAGNOSTICO
TEMPRANO Y TRATAMIENTO RADICAL
FUE SUGERIDO PRIMERO EN 1905.

Young HH 2002;167:939-947 J Urol


Ca P
FACTORES DE RIESGO
EDAD

 El RIESGO DE CAP SE INCREMENTA A PARTIR


DE LOS 50 a EN H BLANCOS Y a 40ª EN H
NEGROS Y AQUELLOS CON FAMILIAR DE 1er
GRADO( Padre,hermano)

 + DEL 80% DE LOS CaP SE DIAGNOSTICAN


EN HOMBRES DE 65 a O MAS.
FACTORES DE RIESGO
RAZA

 MUCHO MAYOR INCIDENCIA DE CaP EN EL MUNDO ES EN


H AFRO-AMERICANOS(50-60% MAS ALTO) QUE EN
BLANCOS(ASI MISMO DE MAYOR GRADO Y MAS JOVENES
AL DX)
 EL DOBLE DE POSIBILIDAD DE FALLECER POT CAP

 MAS BAJA INCIDENCIA EN CHINOS Y JAPONESES.


 PERO EN INMIGRANTES EN USA ,LA INCIDENCIA ES LA
MITAD DE LOS HOMBRES BLANCOS
NEJM 2003;349:366-381
FACTORES DE RIESGO
HISTORIA FAMILIAR

 SI EL PADRE O HERMANO HA TENIDO CaP,


TIENE 2 - 2.5 v DE HACER LA ENFERM.
 EL RIESGO SI EL FAMILIAR DESARROLLO LA
ENF A TEMPRANA EDAD Y SI HA TENIDO MAS
DE 1 FAMILIAR CON CAP (9v)

Am J Epidemol 1995;(4):732-740
FACTORES DE RIESGO
FACTORES QUE PUEDEN INCREMENTAR EL
RIESGO DE CaP

 1.COMER ALIMENTOS GRASOS/ CARNES


ROJAS
 2.IMC
 3.ACTIVIDAD FÍSICA(POBRE ACTIVIDAD)

Journal of Human Nutrition and Dietetics 2009


,22:187-199
FACTORES DE RIESGO

FACTORES QUE PUEDEN DISMINUIR EL


RIESGO DE CaP

 1. Vitamina E
 2. Selenio
 3.Tomate y soya ( licopeno e isoflavona)

JAMA 2009 ;301(1):39-51


Ca Epidem Biomarkers Prev
2007;16(5)962-968
FACTORES DE RIESGO

FACTORES QUE NO AFECTAN RIESGO DE CaP

 1. HBP
 2. VASECTOMIA
 2. ACTIVA VIDA SEXUAL
FACTORES DE RIESGO
DIABETES MELLITUS

 ASOCIACIÓN INVERSA ENTRE ESTAS 2 ENF


 (APROX 20% MAS BAJO RIESGO DE
DESARROLLAR CaP QUE EN NO DIABÉTICOS)

 PROMEDIO DE PSA SIGNIFICATIVAMENTE


MAS BAJO EN DIABÉTICOS QUE EN NO
DIABÉTICOS.

JS, Giovanucci E
Ca Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15(11):2056-2062
FACTORES DE RIESGO
INFECCIONES SEXUALMENTE TRANSMITIDAS

 Gonorrea y sifilis no son fact de riesgo


Cancer Epidemiol Bionarkers Prev 2006;
15(11):2160-2166

 Un gran estudio prospectivo reciente de CaP


no evidencio una relacion consistente con
infeccion sex transmitida especificas(Herpes
virus 2 y 8,CMV HPV
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009;
17(9):2374-2381
ANATOMIA PATOLOGICA

Los tumores prostáticos se dividen según las células que lo


originan, en EPITELIALES:
Adenocarcinoma 95%
Carcinoma de cel. transicionales 1-5%
T Neuro-endocrinos(cel pequeñas)
ESTROMALES:
Rabdomiosarcoma (<10 a) Leiomiosarcoma (> 40 años)
LESIONES PREMALIGNAS

1) PROLIFERACIÓN ACINAR PEQUEÑA ATIPICA


2)NEOPLASIAS INTRAPROSTÁTICAS (PIN) VAN
DESDE GRADO BAJO A ALTO GRADO, SE ASOCIAN
CON CaP EN UN 60 A 100% DE LOS CASOS.
PIN DE ALTO GRADO(PIN 2 – PIN3): 80% CON Ca P.
.
PIN DE BAJO GRADO (PIN 1): 12% CON Ca P.
DIAGNOSTICO

1.-EDR: DETECTA SOLO 15 a 25%DE CaP.


2.-PSA: GLICOPROTEINA DE 240 AA SE ENCUENTRA EN
CÉLULAS EPITELIALES PROSTÁTICAS Y LÍQUIDO SEMINAL
LA SENSIBILIDAD GLOBAL ES ENTRE 50-70%
3.-USTR: NOS PERMITE EVALUAR LA EXTENSIÓN DE LA LESIÓN
NEOPLÁSICA Y NOS PERMITIRÁ TOMAR BIOPSIAS
SISTEMÁTICAS DE LA GLÁNDULA.
CaP

 COMO RESULTADO DEL SCREENING CON PSA,


50 % DE PAC DIAGNOSTICADOS SE PRESENTAN
CON ENFERMEDAD LOCALIZADA EN ESTADIO
MUY TEMPRANO.
 ESTO REPRESENTA UNA CONSIDERABLE
MIGRACIÓN DEL ESTADIO EN LAS ULTIMAS 2
DECADAS,DERIVADO CASI ENTERAMENTE POR
EL PSA
CANCER DE PROSTATA

 LA DETECCIÓN TEMPRANA HA
RESULTADO EN UNA REDUCCIÓN
DRAMÁTICA EN MORTALIDAD CA
ESPECIFICO DE PRÓSTATA:
 20 a ANTES, 1 DE 3 HOMBRES CON CAP
FALLECÍAN POR LA ENFERMEDAD,
AHORA SOLO 1 EN 100

American Cancer Society 2008


DETECCION TEMPRANA DE CANCER DE
PROSTATA (GUIAS AUA 2013)

 SE HIZO LA GUIA PARA DETECCION TEMPRANA


DEL CANCER DE PROSTATA (CaP), CON EL
PROPOSITO DE REDUCIR LA MORTALIDAD POR
LA ENFERMEDAD Y PARA QUE SEA USADA POR
LOS UROLOGOS.
 DIRIGIDO PARA PERSONAS ASINTOMATICAS
URINARIAS
RECOMENDACIONES DE LAS
GUIAS

1.- EL PANEL ESTA EN CONTRA DE


RECOMENDAR EL SCREENING EN
HOMBRES MENORES DE 40 a
 EN ESTE GRUPO ETAREO HAY UNA
BAJA PREVALENCIA DE CANCER DE CaP
CLINICAMENTE DETECTABLE.
 NO HAY EVIDENCIA QUE
DEMUESTRE BENEFICIO DE SCREENING.
RECOMENDACIONES DE LAS
GUIAS

 2.- EL PANEL NO RECOMIENDA EL SCREENING DE


RUTINA EN HOMBRES ENTRE LOS 40 a 54 a
 PARA HOMBRES MENORES DE 55 a Y DE
ALTO RIESGO (HISTORIA FAMILIAR O DE RAZA
NEGRA) LA DECISION RESPECTO AL SCREENING
DEBERIA SER INDIVIDUALIZADA.
RECOMENDACIONES DE LAS GUIAS

 3.- PARA HOMBRES ENTRE 55 - 69 a EL PANEL


RECONOCE QUE LA DECISION PARA SOMETERSE A
UN SCREENING DE PSA COMPRENDE SOPESAR
LOS BENEFICIOS DE LA PREVENCION DE
MORTALIDAD DE CaP EN UNO DE CADA 1000
HOMBRES EVALUADOS SOBRE UNA DECADA
CONTRA EL CONOCIDO DAÑO POTENCIAL
ASOCIADO CON SCREENING Y TRATAMIENTO
 POR ELLO EL PANEL RECOMIENDA
FUERTEMENTE HACER UNA DECISION
COMPARTIDA PARA HOMBRES ENTRE 55 Y 69 a
QUE ESTAN CONSIDERANDO HACER SCREENING
DE PSA
RECOMENDACIONES DE LAS GUIAS
 4. PARA REDUCIR LOS DAÑOS DE SCREENING, UNA
RUTINA DE SCREENING CON INTERVALO DE 2 años
o MAS PUEDE SER PREFERIDO A UN SCREENING
ANUAL EN AQUELLOS HOMBRES QUIENES HAN
PARTICIPADO EN COMPARTIR DECISIONES Y
HACERSE EL SCREENING. COMPARADO AL
SCREENING ANUAL SE ESPERA QUE LOS
INTERVALOS DE SCREENING DE 2 a PRESERVEN
LA MAYORIA DE LOS BENEFICIOS Y REDUZCAN EL
SOBREDIAGNOSTICO Y FALSOS POSITIVOS
 ADICIONALMENTE INTERVALOS PARA
RE-SCREENING PUEDEN SER INDIVIDUALIZADOS
POR UN NIVEL BASAL DE PSA
RECOMENDACIONES DE LAS
GUIAS
 5. EL PANEL NO RECOMIENDA UNA RUTINA DE
SCREENING DE PSA EN HOMBRES MAYORES DE
70a O CUALQUIER HOMBRE CON EXPECTATIVA
DE VIDA MENOR DE 10 a 15a
 ALGUNOS HOMBRES MAYORES DE 70a
QUIENES TIENEN UNA EXCELENTE SALUD
PUEDEN BENEFICIARSE DE UN SCREENING EN CaP
Epidemiología

Ca Próstata latente : 30% (6ta decada vida)


Prevalencia CaP fue (estudio 2950 pac).
PSA (ng/ml) %CaP
0.0 ------ 0.5 6.6
0.6 ------ 1.0 10.1
1.1 ------ 2.0 17
2.1 ------ 3.0 23.9
3.1 ------ 4.0 26.9
N Engl J Med 2004;
350:2239 - 2246
CaP
FORMAS DE PRESENTACION

 1.- CaP Latente


 2.- CaP Incidental
 3.- CaP Clinico
 4.- CaP Oculto
DIAGNOSTICO

1. EDR.
2. PSA.
3. USTR. (Biopsias)
4. Estadiaje local (cT) basado en
hallazgos de EDR (y posiblemente RM),
así como nª cores positivos.
5. Estadiaje linfático (cN) solo es importante cuando
el tratamiento potencialmente curativo es
planeado. ( estadiaje exacto solo con cirugía)

6. Metástasis ósea (cM): Gama ósea, evitar en


asintomáticos, PSA < 10ng/ml, CaP bien
diferenciado
DIAGNOSTICO

 5-8% de población tamizada (screening).


tiene EDR anormal.
 PSA 4- 10 ng/ml: 15- 30% de
probabilidad de ser positivo.
 PSAmayores de 10 ng/ml: + 2/3 casos
positivos
PSA FORMAS MOLECULARES

PSA total
. PSA complejo
- Ligado a α1- antiquimiotripsina: PSA – AcT
- Ligado a α2- macroglobulina : PSA A2MG
. PSA libre
Indice PSA (%PSA libre)
PSA

 Mayorìa PSA (suero) esta ligado a α1- antiquimiotripsina


(PSA- ACT)
 Pequeña cantidad PSA. ligada a α2- macroglobulina (PSA -
α2M)
 El resto del PSA no esta ligado : PSA libre
 PSAt= PSA ligado + PSA no ligado
 % PSA libre: PSA libre/ PSA total
PSA

 PSA ESTATICO
 PSA total
 PSA libre
 Densidad de PSA

 PSA DINAMICO
 Velocidad de PSA
 PSA doubling time
PSA

 PSA-VES EL % ABSOLUTO DE CAMBIO DEL PSA EN


EL TIEMPO.
 ≥0.75 NG/ML/A : CA P
 <0.75 NG/ML/A : HBP
 VARIABILIDADBIOLÓGICA DEL PSA:EN AUSENCIA
DE ENFERMEDAD, LA VARIACIÓN DÍA A DÍA EN
PSA A SIDO ESTIMADA EN 34%
PSA

 PSA DOUBLING TIME( PSA-DT) ES EL TIEMPO


REQUERIDO PARA QUE EL PSA DOBLE EN VALOR.
 PSA-DT :FUERTE PREDICTOR DE RESULTADOS
CLÍNICOS PARA PAC. CON RECAÍDA PSA.
 PSA-DT >12 M (OBSERVACIÓN VIGILADA)
 PSA-DT 6-12M (DECISIÓN INDIVIDUAL)
 PSA-DT < 6 (DEPRIVACIÓN ANDROGÉNICA)
PSA

 ESTRATIFICADO AL TRATAMIENTO

 Bajo riesgo :PSA-DT > 12 m


 Riesgo intermedio :PSA-DT 6-12 m
 Alto riesgo : PSA-DT < 6 m
VALORES DE PSA DE ACUERDO A LA EDAD

40 – 49 2.5ng/ml
50 – 59 3.5
60 – 69 4.5
70 a + 6.5
EDR PSA CONDUCTA

 EDR N PSA N Reevaluacion al año


 EDR N PSA A Solicitar % PSAl( si es <10%: BpP.
Si es > Tx ATB x2m y nuevo PSAt. Si cae PSA=
Observacion
 EDR A PSA N o A BpP bajo guía ecografica
DIAGNOSTICO DE EXTENSION DE
ENFERMEDAD

Post RTU o adenomectomia:


- EDR
- PSA
- Bp de próstata ecodirigida (para demostrar el tumor
residual) Si es positivo: Estudio extensión enfermedad . Si es
negativa: Observación trimestrales (TR-PSA) -
TAC
- GAMA OSEA
- RX PULMONES
ESTADIOS (TNM 2009 )

T1 Tumor no palpable
T1a < 5% de tejido resecado
T1b > 5%
T1c EDR: N PSA: A, Bp por aguja .
T2 Tumor confinado a la próstata
T2a Mitad de un lóbulo ó menos.
T2b Más de la mitad de un lóbulo.
T2c Ambos lóbulos.
 T3 T. se extiende a traves de la cápsula prost.
T3a Extensión extracapsular (uni o
bilateral)incluyendo compromiso microscópico
de cuello vesical
 T3b T. en vesículas seminales.
 T4 T. Fijo que invade estruct. adyacentes: cuello de
vejiga, esfínter ext., recto, M. Elevador, pared
pélvica.

 N1 Ganglios linfáticos regionales
 M1 Metástasis a distancia
 M1a Ganglios linfáticos no regionales
 M1b Hueso
 M1c otros sitios
GRUPOS DE GRADOS ISUP 2014

 SCORE GLEASON  GRUPOS DE GRADOS

 2-6  1
 7(3+4)  2
 7(4+3)  3
 8(4+4)(3+5)  4
(5+3)  5
 9-10
GRUPOS DE RIESGO

 BAJO RIESGO R INTERMEDIO ALTO RIESGO

 PSA < 10 10-20 > 20


GLEASON <7 7 > 7
 T T1- T2b T2c ≥ T3
Tx Primario de CaP

Bajo Riesgo Espera vigilante


Vigilancia activa
Pro Radical. No linfadenectom
RT. Dosis: 7400 a 7800cGy
Crioterapia
HIFU
R Intermedio Espera vigilante
Prost Radical. Si Limfadenectomia
RT. Dosis igualq BR(previa HT)
Tx Primario de CaP

 Alto Riesgo

Espera vigilante
Prost Radocal
Radiotarepia+ 7800cGy + Terapia de
Depriv Androgenica a largo plazo( 3 a)
Monoterapia de Depriv androgénica
CaP

COMPLICACIONES DEL Ca P

 1. DOLOR (Lesiones osteoblasticas)


 2. SANGRADO (CID sub-agudo y
fibrinolisis)
 3. COMPRESION MEDULAR