Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Identitas pasien :
Inisial Pasien : Tn. R
Jenis Kelamin : laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Tempat/Tgl Lahir : Banda Aceh,03-03-1966
Umur : 50 Tahun
Alamat : Jln. Al-Ikhlas, gampoeng keudah
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : S1 Ilmu Hukum
Tanggal Masuk : 12-01-2017
Diagnosa Medik : AMI (Acut Miokard Infark)
a. Riwayat penyakit saat ini :
pasien di bawa ke rumah sakit bersama
keluarganya dengan nyeri pada dada sebelah
kiri, keluarga mengatakan sebelum di bawa ke
rumah sakit pasien menekan bagian dada nya.
: Perempuan meninggal
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
kotor
6) Genetalia : bersih kotor bau
7) Informasi lain : pasien sanggup merawat diri
sendiri dengan memerlukan
bantuan lingkungan sekitarnya
a) Pola interaksi : pasien bersosialisasi dengan baik
dengan lingkungan dan
keluarganya, banyak saudara/
kerabat yang
menjenguknya .
Komunikasi : pasien terkomunikasi dengan baik
keluarga dan pasien lainnya.
b) Orang yang paling berarti : keluarga
c) Adat/ istiadat bahasa sehari-hari : Aceh dan
indonesia
a. Konsep diri :
1) Gambaran diri : pasien mengatakan cemas
karena takut mati, di sebabkan kondisi penyakitnya
semakin memburuk.
2) Ideal diri : pasien mengatakan penyakitnya
menyebabkan ia terganggu dalam prilaku sehari- hari dan
keinginan untuk sembuh.
3) Harga diri : pasien mengatakan tidak malu dengan
penyakit yang di deritanya saat ini, ia yakin akan
sembuh.
4) Fungsi peran : penyakitnya menyebabkan pasien
kehilangan peran dirinya baik di keluarga/
masyarakat dan lingkungan.
5) Identitas diri : pasien mampu menyebutkan identitas
dirinya dengan benar (Nama, Umur, Dll).
c. Mekanisme koping : pasien mengatakan dalam
mengatasi masalah kesehatan
pasien, meminta dukungan dari
keluarga.
d. Hal yang sangat di pikirkan saat ini : pasien
mengatakan dirinya ingin cepat pulih dan
sembuh dari penyakit.
e. Harapan terhadap perawatan : pasien
mengharapkan perawat dapat merawatnya dengan
baik dan cepat sembuh.
a. Kegiatan keagamaan yang di lakukan selama sakit
1) Berwudhu : ya, 5 kali/hari Tidak
2) Sembahyang : ya, 5 kali/hari Tidak
3) Berdo’a : ya, 2 kali/hari Tidak
4) Berzikir : ya, __ kali/hari Tidak
5) Mengaji : ya, __ kali/hari Tidak
6) Informasi untuk pasien non muslim : Tidak ada
b. Keyakinan terhadap kondisi pasien saat ini :pasien
yakin dapat sembuh.
c. Keyakinan terhadap perawat yang sedang di jalani :
pasien yakin dengan perawatan yang di jalani dan
cepat sembuh.
- Keadaan umum : CM
- Tinggi badan : 170 cm
- Berat badan : 70 kg
- Tanda-tanda vital : TD : 100/60 mmHG
N : 120 kali/ menit
RR : 32 kali/menit
T : 36°c
N Pemeriksaan Hasil Hasil Hasil Hasil
o Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultas
i
1 Mata Simetris Tidak ada
Menggunakan Nyeri --------- ---------
Kaca mata tekan
2 Hidung Simetris Tidak ada
Terlihat kotor Nyeri --------- -----------
tekan
3 Mulut Simetris, tidak Tidak ada
Ada stromatis Nyeri
Tampak kering, tekan ---------- -----------
Bibir, gigi tidak
lengkap
4 Telinga Simetris Tidak ada
Terdapat Nyeri ---------- -----------
kotoran tekan
Ada lesi
5 Jantung Tidak Nyeri Terdapat Bunyi
terdapat tertekan bunyi jantung
edema, saat di jantung s4,s3 atau
simetris palpasi mur mur
6 Paru-paru Simetris, Terasa Suaranya Bunyi
tidak ada nyeri sonor ronchi
edema
7 Perut simetris Tidak ada Suara Bising
nyeri timpani usus
tekan 35x/m
8 Genetalia Normal, Tidak
tidak terdapat ---------- ----------
terpasang nyeri
kateter
9 Kulit Bersih
tursor -------- --------- ---------
jelek
10 Ekstremitas atas Tidak Tidak ada Skala otot
mampu nyeri nya 4 ---------
bergerak tekan
bebas dan
lemas
11 Ekstremitas bawah Mampu Tidak ada Skala nyeri
bergerak nyeri otot 4
bebas, tekan ----------
tidak ada
lesi,
edema
- Pemeriksaan penunjang : - EKG : st elevasi pada lead
II,III, avf
- Pemeriksaan darah ( enzim
jantung: CK dan LDH)
- Aspirin
- Tiklopidin
- Clopidosre