• IDENTITAS PASIEN

• NAMA (INISIAL) : NY. “R”

• NAMA PANGGILAN : NY. “R”
• UMUR / TANGGAL LAHIR : 80 TAHUN / 01 JULI 1938
• JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
• PENDIDIKAN : TIDAK SEKOLAH
• DIAGNOSA MEDIS : ANOREKSIA
• NO.REG : 165889
• ALAMAT : SELOGABUS RT. 03/04 PARENGAN - TUBAN
• KELUHAN UTAMA
LEMAS

• RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

PASIEN MANGATAKAN LEMAS DAN BADAN PANAS, BATUK PADA TANGGAL 20 FEBRUARI
2019 JAM 12.00 WIB, SEHINGGA KELUARGA MEMBAWA KE IGD RUMAH SAKIT AISYIYAH
BOJONEGORO PADA PUKUL 16.00 WIB DAN MENDAPATKAN KAMAR DI MUSDALIFAH PUKUL 18.30
WIB DIKAMAR NOMOR M 6B DAN PASIEN MENEMUI SAYA PADA PUKUL 07.45 WIB

• RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

PASIEN MENGATAKAN PADA SEMINGGU YANG LALU ATAU PADA TANGGAL 21 FEBRUARI
2019 DIRAWAT DI RUMAH SAKIT AISYIYAH BOJONEGORO DENGAN DIAGNOSA HIPERTENSI DAN
BADAN PANAS PASIEN SELAMA SATU TAHUN INI MENDERITA HIPERTENSI.
No Data Subyektif / Obyektif Kemungkinan Penyebab Masalah TTD

ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. “R”
DS : Px menyatakan tidak nafsu makan sejak 3 hari yang lalu dan lemas Anoreksia Umur : 80 tahun
DO : Px lemah, mukosa bibir kering, porsi makan 1-2 sendok ↓ No Register : 165889
48 48 Reschicting
A : IMT = = = 22,8
1,45 2,1 ↓
Ketidakseimbangan
Intake makanan dan cairan turun
B : HB = 14,9 gram / dl nutrisi kurang dari
↓
1 kebutuhan tubuh b.d
C : Nafsu makan menurun Malnutrisi berat
nafsu makan
↓
D : NT menurun
BB turun
↓
E : Lemas
Ketidakseimbangan nutrisi kurang
Tidak mual tidak muntah dari kebutuhan tubuh

Ronchi basah
DS : Keluarga mengatakan batuk sudah 3 hari tidak bisa mengeluarkan sekret ↓
DO : TTV : RR = 25x / menit Intasi mukosa paru
SPO2 : 85% tanpa bantuan alat ↓ Bersihan jalan nafas
2 TD : 120/70 mmHg Reflek batuk tidak efektif b.d
Denyut nadi : 78x / menit ↓ pengeluaran secret
S : 36,70 C Penumpukan secret
Auskultasi terdengar ronchi, pasien batuk berdahak, pasien mampu tidur, dahak belum bisa keluar ↓
Bersihan jalan nafas tidak efektif

DS : Px mengatakan lemas dan batuk terus, berbaring di tempat tidur Anoreksia

DO : Px tampak lemas dan terpasangan kanul nasal 3 lpm ↓
Motorik Purging Intoleransi aktivitas
3 Mampu menahan tahanan ↓ b.d kelemahan
GCS 4-5-6 composmetris Kelemahan fisik umum umum
ADL dirumah : hanya memasak air dan duduk di depan rumah ↓
Di RS : hanya terbaring dibed Intoleransi aktivitas
No Tanggal Diagnosa Keperawatan

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d nafsu makan menurun
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
DS : Px menyatakan tidak nafsu makan sejak 3 hari yang lalu dan lemas, porsi
Nama Pasien : Ny. “R”
makan 1-2 sendok makan, tidak mual tidak muntah Umur : 80 tahun
DO : Px lemah, mukosa bibir kering No Register : 165889
48 48
A : IMT = = = 22,8
1,45 2,1
1 01 Maret 2019
B : HB = 14,9 gram / dl

C : Nafsu makan menurun

D : NT

E : Lemas

Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d pengeluaran secret

DS : Keluarga mengatakan batuk sudah 3 hari tidak bisa mengeluarkan sekret
DO : terdengar sara ronchi, terpasang kanul nassal, dahak belum keluar
TTV : RR = 25x / menit tanpa bantuan alat
2 01 Maret 2019 SPO2 : 85% tanpa bantuan alat
TD : 120/70 mmHg
Denyut nadi : 78x / menit
S : 36,70 C
Auskultasi terdengar ronchi, pasien mampu tidur,
Intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum
DS : Px mengatakan lemas dan batuk terus
DO : Px tampak lemas dan terpasangan kanul nasal 3 lpm
Motorik
3 01 Maret 2019
Mampu menahan tahanan
GCS 4-5-6 composmetis
ADL dirumah : hanya memasak air dan duduk di depan rumah
Di RS : hanya terbaring dibed dan duduk
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional TTD

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. “R”
Setelah dilakukan tindakan 1. Mengetahui nafsu
1. Kaji kemampuan pasien makan
Umur : 80 tahun
keperawatan 2 x 24 jam, nutrisi
1 dalam makan sehari No Register : 165889
terpenuhi dengan KH : 2. Mengetahui makanan
Ketidakseimbangan nutrisi 2. Kaji intake yang masuk yang masuk
1. Nafsu makan meningkat
kurang dari kebutuhan 3. Bantu pasien menyuap
dengan porsi 2-6 sendok 3. Mengurangi stress
tubuh b.d nafsu makan makanan pasien
2. Pasien tidak lemas
menurun 4. Ajarkan makan sedikit
3. IMT dalam rentang normal 4. Mengobati lebih
tapi sering spesifik
5. Kolaborasi pemberian 5. Menambah daya
antiemetik nafsu makan

Bersihan jalan nafas b.d 1. Mengetahui seberapa

pengeluaran secret Setelah dilakukan tindakan mampu px
keperawatan 2 x 24 jam, 1. Kaji kemapuan px dalam mengeluarkan sekret
bersihan jalan nafas lancar mengeluarkan sekret 2. Mengetahui vital sign
dengan KH : 2. Kaji TTV, SPO2 3. Memberi
2 1. Px dapat mengeluarkan 3. Ajarkan tentang cara pengetahuan tentang
sekret batuk efektif batuk efektif
2. Suara ronchi menurun 4. Kolaborasi pemberian 4. Memungkinkan untuk
nebuller lebih spesifik

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan 2 x 24 jam aktivitas
Intoleransi aktivitas b.d meningkat dengan KH : 1. Kaji kemampuan pxdalam 1. Mengetahui seberapa
3
kelemahan umum 1. Px tidak lemas aktivitas mampu px aktivitas
2. Px mampu berjalan 2. Bantu pasien duduk 2. Melatih untuk aktivitas
kembali 3. Jelaskan tentang 3. Mengetahui
manajemen aktivitas pentingnya aktivitas
4. Kolaborasi pemberian 4. Menambah
vitamin multivitamin