ASKEP

KEGAWATDARURATAN
INTEGUMEN: LUKA
BAKAR

Sri Suparti
 Tujuan Pembelajaran
• Tujuan umum:
– setelah menyelesaikan materi ini, mahasiswa dapat
memahami ASKEP kegawatdaruratan sistem integumen:
Luka Bakar
• Tujuan Khusus :
– Menyebutkan definisi luka bakar
– Menguraikan patofisiologi luka bakar
– Menguraikan mekanisme luka bakar
– Mendiskusikan masalah prioritas utama pada luka Bakar
– Menjelaskan resusitasi dan penanganan luka bakar
– Membuat ASKEP pada pasien yang mengalami luka bakar
– Mengevaluasi upaya kolaboratif penanganan luka bakar
 DEFINISI
• Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh
pengalihan energi dari suatu sumber panas pada tubuh,
panas dapat dipindahkan oleh hantaran/radiasi
electromagnet (Smeltzer and Bare , 2010).
• Cedera luka bakar biasanya terjadi akibat transfer
energi dari sumber panas ketubuh, sumber panas dapat
berupa panas, zat kimia atau listrik (Morton, et al, 2013)
• Luka bakar merupakan suatu jenis trauma dengan
morbiditas dan mortalitas tinggi yang memerlukan
penatalaksanaan khusus sejak awal (fase syok) sampai
fase lanjut.
 ETIOLOGI
• Paparan api Aliran listrik
– Flame (kobaran api)  Ditentukankontak, re oleh
– Benda panas (kontak) jenis arus, jumlah arus, alur
– Flash : jilatan api arus , durasi kontak, area
kontak dan voltasenya
• Scalds (air panas)
Zat kimia:
• Uap panas
• asam dan basa termasuk
• Gas panas asam hidroflorat, formiat,
• Sunburn amonia , fenol
• Radiasi • Fosfor, unsur logam,
Nitrat, hidrokarbon
 Kedalaman luka bakar
1. Suhu agent yang menebabkan cedera
2. Durasi pajanan terhadap agent yang
menyebabkan cedera
3. Area tubuh yang terpajan agen yang
menyebabkan cidera
 PATOFISIOLOGI
• Pembuluh darah yg terpajan suhu tinggi rusak &
permeabilitas↑  sel darah rusak  anemia
• Permeabilitas↑  edema  bula yang mengandung
banyak elektrolit  volume cairan intravaskuler ↓
• Kerusakan kulit akibat luka bakar  cairan ↓ akibat
penguapan yang berlebihan, masuknya cairan ke bula
yang terbentuk pada luka bakar derajat II, dan
pengeluaran cairan dari keropeng luka bakar derajat III.
 Patwahy
Agen luka Bakar
 CEDERA INHALASI
• Kerusakan paru terutama sebagai akibat cedera inhalasi
menyebabkan 20-84% kematian akibatl luka bakar.
Berikut 3 tahap cedera inhalasi
1. Insufisiensi paru akut dapat terjadi selama 36 jam
pertama
2. Edema paru dapat terjadi pada 5-30% pasien luka
bakar antara 7-72 jam setelah cidera
3. Bronkopenumonia tampak pada 15% samapi 60%
pasien luka bakar 3-10 hari setelah cedera
 CEDERA INHALASI
• Cedera terjadi karena udara yang sangat panas sehingga dapat
menyebabkan lepuhan dan edema diarea supraglotis disekitar pita
suara
• Kondisi ini menyebabkan obstruksi jalan nafas, dan edema. Serak
stridor, dispnea, sputu,m karbonaseosa dan takipnea
mengindikasikan adanya gangguan jlan nafas
• Intubasi awal dapat membantu
• Cedera paru trakeobronkhial dan parenkim biasanya terjadi
pembakaran zat kimia yang tidak sempurna menyebabkan
pneumonitis kimia. Perubahan inflamasi ditrakea dan alveoli dapat
terjadi dlam 24 jam setelah cedera. Cabang paru menjadi teriritasi
dan mengalami cedera.
• Alveoli kolaps, atelektasis , ARDS
 KLASIFIKASI LUKA BAKAR
• Derajat I
– Kerusakan terbatas
pada bagian epitel
minimal
– Kulit kering, eritema,
merah muda
– Pucat saat ditekan
– Sangat Nyeri
– Tidak ada bula
 KLASIFIKASI LUKA BAKAR
• Derajat II
– Meliputi epidermis dan
sebagian dermis
– Terdapat proses
eksudasi
– Ada bula
– Dasar luka berwarna
merah/pucat
– Nyeri hiperestetik
 KLASIFIKASI LUKA BAKAR
• Derajat III
– Kerusakan meliputi
seluruh dermis dan
lapisan yg lebih dalam
– Tidak ada bula
– Kulit berwarna abu-abu
dan pucat
– Kering
– Terdapat eskar
– Tidak nyeri
 KLASIFIKASI LAIN
DERAJAT KLINIS RASA NYERI
KEDALAMAN

DERAJAT I HYPEREMIS HYPER

ESTESIA

DERAJAT II A BULLA, MERAH HYPER

ESTESIA

DERAJAT II B BULLA, PUCAT HYPO

ESTESIA

DERAJAT III HITAM, KERING AN ESTESIA

PENGHITUNGAN LUAS LUKA
BAKAR
Beberapa metode untuk menentukan luas
luka bakar:
1. Aturan Sembilan (Rule of Nine): untuk
menentukan presentase area tubuh yang
terkena cedera luka bakar
2. Metode Lund dan Browder:presentase
area tubuh yang terkena cedera luka
bakar
 Rule of Nine
• Rumus 9 atau rule of nine
untuk orang dewasa
– Luas kepala dan leher,
dada, punggung, pinggang
dan bokong, ekstremitas
atas kanan, ekstremitas
atas kiri, paha kanan, paha
kiri, tungkai dan kaki
kanan, serta tungkai dan
kaki kiri masing-masing
9%.
– Daerah genitalia = 1%.
 Rule of Nine
• Pada anak dan bayi
digunakan rumus lain
karena luas relatif
permukaan kepala anak
jauh lebih besar dan
luas relatif permukaan
kaki lebih kecil.
– Rumus 10 untuk bayi
– Rumus 10-15-20 untuk
anak.
 PEMBAGIAN LUKA BAKAR
Luka bakar sedang (moderate burn)
Luka bakar ringan
 Luka bakar dengan luas
< 15 % pada dewasa
 Luka bakar dengan luas
< 10 % pada anak dan
usia lanjut
 Luka bakar dengan luas
< 2 % pada segala
usia (tidak mengenai
muka, tangan, kaki, dan
perineum
 Luka bakar dengan luas 15 – 25
% pada dewasa, dengan luka
bakar derajat III kurang dari 10
%
 Luka bakar dengan luas 10 – 20
% pada anak usia < 10 tahun
atau dewasa > 40 tahun, dengan
luka bakar derajat III kurang dari
10 %
 Luka bakar dengan derajat III <
10 % pada anak maupun dewasa
yang tidak mengenai muka,
tangan, kaki, dan perineum
Luka bakar berat (major burn)
– Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah
10 tahun atau di atas usia 50 tahun
– Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain
disebutkan pada butir pertama
– Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan
perineum
– Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi)
tanpa memperhitungkan luas luka bakar
– Luka bakar listrik tegangan tinggi
– Disertai trauma lainnya
– Pasien-pasien dengan resiko tinggi
 FASE LUKA BAKAR
• Fase awal, fase akut, fase syok (injury-72 jam )
– Gangguan pada saluran nafas akibat eskar melingkar di dada
atau trauma multipel di rongga toraks; dan gangguan sirkulasi
seperti keseimbangan cairan elektrolit, syok hipovolemia.

• Fase setelah syok berakhir, fase sub akut

– Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) dan Multi-system
Organ Dysfunction Syndrome (MODS) dan sepsis.

• Fase lanjut
– Berlangsung setelah penutupan luka sampai terjadinya maturasi
jaringan. Masalah yang dihadapi adalah penyulit dari luka bakar
seperti parut hipertrofik, kontraktur dan deformitas lain
Pembagian zona kerusakan jaringan
• Zona koagulasi, zona nekrosis (Daerah yang langsung
mengalami kerusakan)
• Zona statis
– Daerah yang berada disekitar zona koagulasi
– Kerusakan endotel Pembuluh. darah, trombosit,
leukosit  gangguan perfusi (no flow phenomena) --
> perubahan permeabilitas kapiler dan respon
inflamasi lokal
– 12-24 jam pasca cedera
• Zona hiperemi
– Daerah diluar zona statis
– Vasodilatasi, reaksi sellular (-)
 zona kerusakan jaringan

Epidermis
Zona Koagulasi

Dermis
Zona Statis

Zona Hiperemi
Jaringan Sub-Kutis
 FASE RESUSITASI
1. Survey Primer : A, B, C, D, E
2. Survey Sekunder
3. Fase Rehabilitasi
A: Pemeliharaan jalan B: Pernafasan dan
nafas dan melindungi ventilasi
tulang servical:
 Kaji kedalaman ,
 kaji jalan nafas, kulitas dan frekuensi
angkat dagu, pernafasan
mendorong rahang,
memasang alat  Berikan oksigen
bantu nafas OPA , NRM 15 ml/m
ETT  Adakah luka bakar
 Jangan diarea dada yang
hiperekstensikan dapat menganggu
leher curiga Fr. ventilasi
cervical
 Airway Resuscitation
Intubasi, endotracheal tube cricothyroidotomy
 Respiratory Distress

Emergency chest
escharatomy
C:Sirkulasi dengan pengontrolan
perdarahan :
1. pengukuran TD dan Frek jantung,
2. kanulisasi intravena,
3. Faktor Risiko gangguan sirkulasi :
 Penurunana sensasi
 Perburukan nyeri secara progresif
 Parastesia
 Penurunan pengisian kapiler
 Pucat pada ektremitas
D:Disabilitas: Kaji defisit E: Exposure
Neurologis • Lepaskan seluruh
pakaian pasien, tetapi
pertahankan suhu tubuh
• Biasanya pasien sadar,
jika tidak biasnaya •
diikuti cedera
penyerta: inhalasi,
trauma, cedera kepala
, dll
• Pengajian tingkat
kesadaran : GCS
&AVPU
TATALAKSANA RESUSITASI (MEDIS)
• Tatalaksana resusitasi jalan nafas:
– Intubasi
– Krikotiroidotomi (terlalu agresif dan menimbulkan
morbiditas lebih besar dibanding intubasi)
– Pemberian oksigen 100%
– Perawatan jalan nafas
– Penghisapan sekret (secara berkala)
– Pemberian terapi inhalasi
– Bilasan bronkoalveolar
– Perawatan rehabilitatif untuk respirasi
– Eskarotomi pada dinding toraks  memperbaiki komplian
paru
 SURVEY SEKUNDER
• Pemeriksaan darah darah lengkap
• Pemeriksaan kimia komprehensif, BUN
• Urinalisis
• Pemeriksaan keseimbangan elektrolit
• Analisis gas darah
• Radiologi – jika ada indikasi ARDS
• EKG
• Pemeriksaan lain yang dibutuhkan untuk
menegakkan diagnosis SIRS dan MODS
 DUKUNGAN HEMODINAMIK
Terapi untuk syok luka bakar bertujuan untuk mendukung
pasien selama periode syok hipovolemia samapai kapiler
pulih. Resusitasi cairan merupakan intervensi primer yang
bertujuan:
1. Memperbaiki defisit cairan elektrolit dan protein
2. Menggantikan kehilangan yang terus menerus dan
mempertahankan keseimbnagan cairan
3. Mencegah pembentukan edema berlebihan
4. Mempertahankan haluaran urine pada orang dewasa
sebesar 30-70 ml/jam
 Tatalaksana resusitasi cairan
• Resusitasi cairan dilakukan dengan memberikan cairan
pengganti.
• Cara untuk menghitung kebutuhan cairan ini:

Cara Evans
Luas luka bakar (%) x BB (kg) menjadi mL NaCl per 24 jam
Luas luka bakar (%) x BB (kg) menjadi mL plasma per 24 jam
2.000 cc glukosa 5% per 24 jam

Separuh dari jumlah 1+2+3 diberikan dalam 8 jam pertama.

Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua
diberikan setengah jumlah cairan hari pertama. Pada hari
ketiga diberikan setengah jumlah cairan hari kedua.
 Formula Evans

24 jam pertama Salin normal 0,9%( 1ml/kg/%LB) ditambah larutan

koloid 1 ml/kg/% TBSA) setengah diberikan dalam 8
jam pertama sisanya 16 jam berikutnya

24 jam kedua Salin normal 0,9% (0,5 ml/kg/%TBSA, ditambah

5% dekstrose dalam air (2L) dewasa , 1000 cc
anak
 Rumus Baxter (Parkland)
Luas luka bakar (%) x BB (kg) x 4 mL

Separuh dari jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama.

Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua
diberikan setengah jumlah cairan hari pertama. Pada hari
ketiga diberikan setengah jumlah cairan hari kedua.
 Formula Baxter (Parkland)

24 jam pertama Larutan RL (4 ml/kg/% LB), setengah diberikan

dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam
16 jam berikutnya

24 jam kedua Dekstrose dalam air , ditambah cairan yang

mengandung kalium dan koloid (0,3-0,5
ml/kg/% TBSA),

Anak : MAINTENANCE :
2ml (RL) x % burn x < 1 year : Weight (kg) x 100ml
Weight (kg) PLUS 1 – 3 year : Weight (kg) x 75ml
MAINTENANCE > 3 year : Weight (kg) x 50ml
 Formula Brooke

24 jam pertama Larutan RL (1,5 ml/kg BB/%LB ) ditambah larutan

koloid (0,5 ml/kg/%/TBSA) setengah diberikan 8 jam
pertama sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya

24 jam kedua Larutan RL (0,5-0,75 ml/kg/% TBSA ditambah 5%

dekstrose dalam air (2 L/ 2000cc) untuk dewasa,
1000 cc anak
 Rumus praktis
Metoda Elektrolit Koloid Dextrose

Evans 1 cc/kgBB/% (NaCl 0,9%) 1 cc/kgBB/% 2000 cc dws

1000 cc anak2
Brook 1,5 cc/kgBB/% ( R.L ) 0,5 cc/kgBB/% 2000 cc dws
1000 cc anak2
Baxter 4 cc/kgBB/% ( R.L )
Terapi pembedahan pada luka bakar
• Eksisi dini tindakan pembuangan jaringan
nekrosis dan debris (debridement) yang
dilakukan dalam waktu < 7 hari pasca cedera
termis.
• Untuk mengatasi kasus luka bakar derajat II
dalam dan derajat III. Tindakan ini diikuti
tindakan hemostasis dan juga “skin grafting”
(dianjurkan “split thickness skin grafting”).
• Eksisi dini terdiri dari eksisi tangensial dan
eksisi fasial
 Skin grafting
• Tujuan dari metode ini:
– Menghentikan evaporate heat loss
– Mengupayakan agar proses penyembuhan terjadi
sesuai dengan waktu
– Melindungi jaringan yang terbuka
• Teknik mendapatkan kulit pasien secara
autograft dapat dilakukan secara split
thickness skin graft atau full thickness skin graft
 Skin grafting
• Untuk memaksimalkan penggunaan kulit donor,
kulit donor tersebut dapat direnggangkan dan
dibuat lubang – lubang pada kulit donor (seperti
jaring-jaring dengan perbandingan tertentu,
sekitar 1 : 1 sampai 1 : 6) dengan mesin.  mess
grafting.
• Ketebalan dari kulit donor tergantung dari lokasi
luka yang akan dilakukan grafting, usia pasien,
keparahan luka dan telah dilakukannya
pengambilan kulit donor sebelumnya.
 Skin grafting
• Beberapa faktor yang mempengaruhi
keberhasilan penyatuan kulit donor dengan
jaringan yang mau dilakukan grafting adalah:
– Kulit donor setipis mungkin
– Pastikan kontak antara kulit donor dengan bed
(jaringan yang dilakukan grafting), hal ini dapat
dilakukan dengan cara :
• Cegah gerakan geser, baik dengan pembalut elastik (balut
tekan)
• Drainase yang baik
• Gunakan kasa adsorben
 SKIN GRAFT

• Tujuan
– Mencegah kontraktur
– Mempercepat penyembuhan
– Mengurangi masa perawatan
• Indikasi
– LB derajat II tidak sembuh dalam 3 minggu
– LB derajat III setelah dilakukan eksisi
– Terdapat granulasi yang luas (diameter > 3cm)
 …..Wound Care
• Post skin graft care
– 5-7 days graft takes on pink
appearance if it has taken
– If find exudate,roll graft with
cotton-tipped aplicator to
remove excess exudate, using
absorb dressing or heat lamps
to dry donor sites
– Elastic bandages may be
applied 6 – 12 month to
prevent hypertrophic scarring
 PROGNOSIS
• Prognosis dan penanganan luka bakar
tergantung:
– Dalam dan luasnya permukaan luka bakar
– Penanganan sejak awal hingga penyembuhan
– Letak daerah yang terbakar
– Usia dan keadaan kesehatan penderita
– Penyulit juga mempengaruhi progonosis pasien.
Penyulit yang timbul pada luka bakar: gagal
ginjal akut, edema paru, SIRS, infeksi dan sepsis,
serta parut hipertrofik dan kontraktur.
 Sistemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS),
Cedera Panas Multi-system Organ Dysfunction Syndrome (MODS),
dan Sepsis

Edema
Kehilangan Epitel Hipermetabolism

Syok
Imunosupresi Malnutrisi

Paru Ginjal Usus

Kehilangan protein

Insuf.
ARF Ileus Transl. Bakteri Infeksi Luka
Paru

Sepsis
ARDS ATN (Acute tubular nekrosis)

MODS
Kematian
 REHABILITATION PHASE

• Setelah pasien stabil , upaya yang dilakukan adalah

meningkatkan penyembuhan dan pencegahan infeksi
• Problem hypertrophic scarring: Impaired mobility
• Body image disturbance
•
 Perawatan Luka

 Prinsip:
 Kebersihan Luka
 Debridement Sesuai dengan Kebutuhan
 Ganti Balut
 Perhatikan nyeri saat mengganti balutan
 Pencegahan kontraktur
 Seringkali membuka balutan luka secara signifikan
mengurangi suhu luka dan menunda penyembuhan

-
 MENGAPA HARUS LEMBAB ?
 Fibrinolis : fibrin cepat hilang pada suasana lembab
oleh netrofil dan sel endotel
 Angiogenesis : proses penyembuhan akan lebih
terangsang pada suasana lembab
 Infeksi : lebih rendah dibandingkan suasana kering
(2.6 % vs 7.1 %)
 Percepatan pembentukan sel aktif : invasi netrofil yang
diikuti oleh makrophag, monosit dan limfosit ke daerah
luka akan berfungsi Lebih dini.
 Pembentukan growth factor : lebih cepat pada suasana
lembab
 Blister Management
• Bila blister ukuran besar (> 3cm) diaspirasi dg spuit steril
tanpa membuang lapisan epidermis diatasnya (dipertahankan
sebagai biological dressing)
• Occlusive dressing dengan Tulle grass/absorb dressing dan
kassa steril tebal
 Prinsip perawatan post operasi skin graft:

– Menjaga kesterilan
– Luka operasi dan luka donor tidak tergeser
– Tidak terjadi infeksi
 Aplikasi Prosedur Perawatan

1 Pengobatan/perawatan luka
– Luka bakar derajat I
• Cuci luka dg NACL, beri salf mata
• Sembuh 5 – 7 hari tanpa meninggalkan skar
– Luka bakar derajat II
• Cuci luka dg NACL
• Ditutup dg Tulle/absorb dressing dan kassa steril
tebal,biarkan 1 mgg jika balutan kering
• Sembuh 10 – 14 hari dg sedikit skar,pd luka bakar yg
mengenai seluruh ketebalan dermis sembuh 25 – 35
hari
 • Bila ada bulla ukuran besar (> 3cm) diaspirasi dg spuit
steril tanpa membuang lapisan epidermis diatasnya
(dipertahankan sebagai biological dressing)

– Luka bakar derajat III – IV

• Cuci luka dg NaCl
• Debridement tiap hari
• Beri Silver sulfadiazin/hydroactive gel/hydrogel
• k/p Escharcectomy + skin graft

• Tujuan penanganan luka:

– Mencegah degradasi luka
– Mengupayakan penutupan luka (proses epitelisasi)
 Pengkajian Luka Bakar
 Data subjektive; bagaimana luka bakar bisa terjadi
 Data Objektive;
 Luas permukaan tubuh (ukuran); "Aturan sembilan atau rule of
nine "
 Lokasi; luka wajah, perineum, tangan dan kaki memiliki lebih
banyak komplikasi dan kematian karena vaskularisasi yang
buruk
 Kedalaman terbakar; derajat I - IV
 Indikasi luka bakar saluran napas; rambut hidung yang hangus,
batuk yang berotot, ekspektasi kotor
 Prognosis yang lebih buruk; bayi karena sistem kekebalan yang
belum matang dan lansia karena penyakit degeneratif
 Riwayat medis: adanya diabetes, hipertensi meningkatkan
tingkat komplikasi
 Indikasi perawatan di RS ( ABA
(American Burn Association), 2002),

1. LB derajat II > 15% pada dewasa, > 10% anak pada anak
2. LB derajat II pada muka,tangan dan kaki,perineum,sendi
3. LB derajat III > 2% pada dewasa,setiap derajat III anak
4. LB listrik,kimia
5. LB dengan trauma inhalasi
6. LB dengan komplikasi
 Nursing Diagnosis
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d hambatan batuk, pembengkakan
orofaring dan trakea atau jalan nafas buatan
2. Gangguan pertukaran gas b.d cedera inhalasi, atelektasis, sinndrom distres
pernafasan, akut, keracunan
3. Ketidakefektifan pola nafas b.d luka bakar sirkumferensial didada, obstruksi
jalan nafas atau sindrom distres pernafasan akut
4. Gangguan perfusi jaringan perifer b,d edema atau luka bakar
5. Kekurangan volume cairan b.d perubahan permeabilitas kapiler , kehilangan
cairan
6. Nyeri akut b. D terpajannya ujung saraf , prosedur invasif, prosedur bedah
dan penggantian balutan
7. Kerusakan integritas kulit b.d cedera luka bakar atau intervensibedah
8. Risiko kelebihan volume cairan b.d resusitasi cairan dna mobilisasi cairan 3-5
hari luka bakar
9. Hipotermia b. d kerusakan integumen
 Evaluation/ Outcame Criteria

• Jalan nafas paten, ventilasi paru baik

• Kembalinya vital sign sesuai kondisi sebelum terjadi luka
bakar, pola nafas efektif
• Minimal or no hypertrophic scarring
• Bebas infeksi ; demonstrates wound care
• Nyeri terontrol
• Kebutuhan cairan terpenuhi dan terjadi Balance cairan
• Maintains functional mobility of limb; no contractures
• Adjust to change in body image; no depression
• Regains independence; returns to work, social activities
 Case study
• Seorang wanita 35 tahun datang dibawa oleh suaminya ke IGD
dengan keadaan kulit berwarna hitam kering di seluruh tangan
kanan dan tangan kiri, serta kedua kaki. Suaminya
mengatakan rumahnya mengalami kebakaran dan istrinya
tersebut terjebak didalam rumah. Setelah dilakukan pengkajian
didapatkan hasil :E4V5M6, bullae (-), nyeri (-), TD: 130/90
mmHg, Rr: 28x/menit, T: 37.6ºC, n= 98x/menit. BB= 45kg.

Pertanyaan
• Wanita tersebut mengalami luka bakar derajat berapa?
• Berdasarkan luas luka bakarnya jika dihitung menggunakan
perhitungan Rule of Nines, persentase luka bakar yang dialami
wanita tersebut adalah?
• Berapa jumlah cairan yang diperlukan wanita tersebut dalam
24 jam pertama (formula baxter)?
Terima kasih