1.

Depinisi
Human Immuno Deficiency Virus (HIV) adalah virus
yang menyerang sistem kekebalan tubuh manusia
dan kemudian menimbulkan AIDS. HIV menyerang
salah satu jenis dari sel-sel darah putih yang
bertugas menangkal infeksi. Sel darah putih
tersebut termasuk limfosit yang disebut T. Limfosit
atau “sel T-4” atau disebut juga “sel CD – 4”.
Acquired Immune Defiency Syndrome (AIDS) merupakan
kumpulan gejala penyakit yang dapat disebabkan oleh Human
Immuno Deficiency Virus (HIV). Virus dapat ditemukan dalam
cairan tubuh terutama pada darah, cairan vagina, cairan sperma,
cairan Air Susu Ibu. Virus tersebut merusak system kekebalan
tubuh manusia dengan mengakibatkan turunnya atau hilangnya
daya tahan tubuh sehingga mudah terjangkit penyakit infeksi.
Penyebab adalah golongan virus retro yang disebut
human immunodeficiency virus (HIV). HIV pertama
kali ditemukan pada tahun 1983 sebagai retrovirus
dan disebut HIV-1. Pada tahun 1986 di Afrika
ditemukan lagi retrovirus baru yang diberi nama
HIV-2. HIV-2 dianggap sebagai virus kurang
pathogen dibandingkan dengan HIV Maka untuk
memudahkan keduanya disebut HIV.
Transmisi infeksi HIV dan AIDS terdiri dari lima fase
yaitu :
1. Periode jendela. Lamanya 4 minggu sampai 6
bulan setelah infeksi. Tidak ada gejala.
2. Fase infeksi HIV primer akut. Lamanya 1-2
minggu dengan gejala flu likes illness.
3. Infeksi asimtomatik. Lamanya 1-15 atau lebih
tahun dengan gejala tidak ada.
4. Supresi imun simtomatik. Diatas 3 tahun dengan
gejala demam, keringat malam hari, B menurun,
diare, neuropati, lemah, rash, limfadenopati, lesi
mulut.
5. AIDS. Lamanya bervariasi antara 1-5 tahun dari
kondisi AIDS pertama kali ditegakkan. Didapatkan
infeksi oportunis berat dan tumor pada berbagai
system tubuh, dan manifestasi neurologist.
AIDS dapat menyerang semua golongan umur,
termasuk bayi, pria maupun wanita. Yang termasuk
kelompok resiko tinggi adalah :
 Lelaki homoseksual atau biseks. 5. Bayi dari
ibu/bapak terinfeksi.
 Orang yang ketagian obat intravena
 Partner seks dari penderita AIDS
 Penerima darah atau produk darah (transfusi).
3.Patofisiologi
HIV masuk ke dalam tubuh manusia
↓
Menginfeksi sel yang mempunyai molekul CO4
(Limfosit T4, Monosit, Sel dendrit, Sel Langerhans)
↓
Mengikat molekul CO4
↓
Memiliki sel target dan memproduksi virus
↓
Sel limfosit T4 hancur
↓
Imunitas tubuh menurun
↓
Infeksi opurtinistik
↓
Sist pernafasan Sist Pencernaan Sist. Integumen Sist Neurologis
↓
Peradangan pd Infeksi jamur Peristaltik Peradangan kulit Infeksi ssp Jaringan paru
↓
Peradangan mulut Diare kronis
↓
Timbul lesi Sesak, demam bercak putih Peningkatan
Sulit menelan Cairan output↓kesadaran, kejang
↓
Nyeri kepala
↓
Ggn rasa proses pikir
↓
Ggn pemenuhan nutrisian vol cairan
↓
Ggn eliminasi BAB, diare
4. Manifestasi Klinis
Menurut WHO:
1) Gejala mayor
Penurunan BB ≥ 10%
Demam memanjang atau lebih dari 1 bulan
Diare kronis
Tuberkulosis

2) Gejala minor
Koordinasi orofaringeal
Batuk menetap lebih dari 1 bulan
Kelemahan tubuh
Berkeringat malam
Hilang nafsu makan
Infeksi kulit generalisata
Limfodenopati
Herpes zoster
Infeksi herpes simplek kronis
Pneumonia
Sarkoma kaposi

Manifestasi klinis
Angiomatosis
Kandidiosis orofaringeal
Kandidiasis vulvovaginal
Displasisa leher rahim
Herpes zoster
Purpura idiopatik trombositopenik
Kandidiasis esophagus
Manifestasi Klinis
Stadium I
Skala Aktivitas Gambaran Klinis
Asimptomatic, aktivitas normal:
a. Asimptomatic
b. Limfodenopati generalisata
Stadium II
Simptomatic, aktivitas normal
a. BB menurun < 10%
b. Kelainan kulit dan mukosa yang ringan seperti: dermatitis, pruigo,
ulkus oral, seboroik, onikomikosis yang rekuren dan kheilitis angularis
c. Herpes zoster dalam 5 tahun terakhir
d. Infeksi saluran afas bagian atas seperti: sinusitis bakteriaslis
Stadium III
Pada umumnya lemah, aktivitas di tempat tidur kurang dari 50%
a. BB > 10%
b. Diare kronis yang berlangsung lebih dari 1 bulan
c. Demam berkepanjangan lebih dari 1 bulan
d. Kandidiasi orofaringeal
e. Oral hairy leukoplakia
f. TB Paru dalam tahun terakhir
g. Infeksi bacterial yang berat seperti: pneumonia dan piomiositish
Stadium IV
Pada umumnya sangat lemah, aktivitas di tempat tidur
lebih dari 50%
a. HIV wasting syndrome seperti: yang didefenisikan
oleh CDC
b. Pneumonia pneumocytis carinii
c. Toksoplasmosis otak
d. Diare kriptosporidiosis lebih dari 1 bulan
e. Retinitis virus sitomegalo
f. Kriptokokosis extra pulmonal
g. Herpes simplex mukokutan > 1 bulan
h. Leukoensepalopati multifokal progresif
i. Mikosis disminata seperti histoplasmosis
j. Kandidiasis disofags, trakea, bronkus dan paru
k. Mikobakteriasis atipikal diseminata
l. Septisemia salmonelosis nontifoid
m. Tuberkulosis di luar paru
n. Limfoma
o. Sarkoma kaposi
5. Pemeriksaan Diagnostik

1.Tes untuk diagnosa infeksi HIV :

- ELISA
- Western blot
- P24 antigen test
- Kultur HIV
2.Tes untuk deteksi gangguan system imun.
- Hematokrit.
- LED
- CD4 limfosit
- Rasio CD4/CD limfosit
- Serum mikroglobulin B2
- Hemoglobulin
6. Komplikasi
a. Oral Lesi
Karena kandidia, herpes simplek, sarcoma Kaposi, HPV oral, gingivitis, peridonitis Human
Immunodeficiency Virus (HIV), leukoplakia oral,nutrisi,dehidrasi,penurunan berat badan,
keletihan dan cacat.
b. Neurologik
- kompleks dimensia AIDS karena serangan langsung Human Immunodeficiency Virus (HIV)
pada sel saraf, berefek perubahan kepribadian, kerusakan kemampuan motorik, kelemahan,
disfasia, dan isolasi social.
- Enselophaty akut, karena reaksi terapeutik, hipoksia, hipoglikemia, ketidakseimbangan
elektrolit, meningitis / ensefalitis. Dengan efek : sakit kepala, malaise, demam, paralise, total
/ parsial.
-. Infark serebral kornea sifilis meningovaskuler,hipotensi sistemik, dan maranik endokarditis.
- Neuropati karena imflamasi demielinasi oleh serangan Human Immunodeficienci Virus
(HIV)
c. Gastrointestinal
- Diare karena bakteri dan virus, pertumbuhan cepat flora normal, limpoma, dan sarcoma
Kaposi. Dengan efek, penurunan berat badan,anoreksia,demam,malabsorbsi, dan dehidrasi.
- Hepatitis karena bakteri dan virus, limpoma,sarcoma Kaposi, obat illegal, alkoholik. Dengan
anoreksia, mual muntah, nyeri abdomen, ikterik,demam atritis.
- Penyakit Anorektal karena abses dan fistula, ulkus dan inflamasi perianal yang sebagai
akibat infeksi, dengan efek inflamasi sulit dan sakit, nyeri rectal, gatal-gatal dan siare.
d. Respirasi
Infeksi karena Pneumocystic Carinii, cytomegalovirus, virus
influenza, pneumococcus, dan strongyloides dengan efek
nafas pendek,batuk,nyeri,hipoksia,keletihan,gagal nafas.
e. Dermatologik
Lesi kulit stafilokokus : virus herpes simpleks dan zoster,
dermatitis karena xerosis, reaksi otot, lesi scabies/tuma, dan
dekobitus dengan efek nyeri,gatal,rasa terbakar,infeksi
skunder dan sepsis.
f. Sensorik
- Pandangan : Sarkoma Kaposi pada konjungtiva berefek
kebutaan
- Pendengaran : otitis eksternal aku
7.Penatalaksanaan
Respon biologis / aspek fisik
a.Universal precaution
1)Menghindari kontak langsung dengan cairan tubuh
2)Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
3)Dekontaminasi cairan tubuh pasien
4)Memakai alat kedokteran sekali pakai atau mensterilisasi semua
alat kedokteran yang dipakai
5)Memelihara kebersihan tempat pelayanan kesehatan
6) Membuang limbah yang tercemar berbagai cairan tubuh secara
benar dan aman
b.Peran perawat dalam pemberian ARV
Tujuan terapi ARV:
1)Menghentikan replikasi HIV
2)Memulihkan system imun dan mengurangi terjadinya infeksi
opurtunistik
3)Memperbaiki kualitas hidup
4)Menurunkan morbiditas dan mortalitas karena infeksi HIV
c. Pemberian nutrisi
Pasien dengan HIV – AIDS harus mengkonsumsi suplemen atau
nutrisi tambahan bertujuan untuk beban HIV – AIDS tidak
bertambah akibat defisiensi vitamin dan mineral
d.Aktivitas dan istirahat
Respon adaptif psikologis
1)Pikiran positif tentang dirinya
2)Mengontrol diri sendiri
3)Rasionalisasi
4)Teknik perilaku

Respon sosial
1)Dukungan emosional
2)Dukungan penghargaan
3)Dukungan instrumental
4)Dukungan informatif

Respon spiritual
1)Menguatkan harapan yang realistis kepada pasien terhadap
kesembuhan
2)Padai mengambil hikmah
3)Kestabilan hati
 Resiko epidemiologis infeksi HIV sistomatik
1) Perilaku beresiko epidemiologis
i. Hubungan seksual dengan mitra seksual resiko tinggi tanpa menggunakan
kondom
ii. Pecandu narkotik suntikan
iii. Hubungan seksual yang tidak aman
1. Memiliki banyak mitra seksual
2. Mitra seksual yang diketahui pasien HIV / AIDS
3. Mitra seksual di daerah dengan prevalensi HIV / AIDS yang tinggi
4. Homoseksual
ii. Pekerjaan dan pelanggan tempat hiburan seperti: panti pijat, diskotik,
karaoke atau tempat prostitusi terselubung
iii. Mempunyai riwayat infeksi menular seksual (IMS)
iv. Riwayat menerima transfusi darah berulang
v. Riwayat perlukaan kulit, tato, tindik atau sirkumsisi dengan alat yang tidak
steril
1. Dasar Data Pengkajian Pasien
1) Aktivitas / istirahat
Gejala:
a. Mudah lelah, berkurangnya toleransi terhadap aktivitas biasanya, progresi
kelelahan / malaise
b. Perubahan pola tidur

Tanda:
Kelemahan otot, menurunnya massa otot
Respon fisiologis terhadap aktivitas seperti perubahan dalam TD, frekuensi
jantung, pernapasan
Sirkulasi
Gejala:
Proses penyembuhan luka yang lambat (bila anemia); perdarahan lama pada
cedera (jarang terjadi)

Tanda:
Takikardia, perubahan TD postural
Menurunnya volume nadi perifer
Pucat atau sianosis: perpanjangan kapiler
 2) Integritas ego
Gejala:
Faktor stres yang berhubungan dengan kehilangan,
mis: dukungan keluarga, hubungan dengan orang lain
Penghasilan, gaya hidup tertentu dan stres spiritual
Mengkuatirkan penampilan: alopesia, lesi cacat dan
menurunnya BB, Mengingkari diagnosa, merasa tidak
berdaya, putus asa, tidak berguna, rasa bersalah
Kehilangan, kontrol diri dan depresi

Tanda:
Mengingkari, cemas, defresi, takut, menarik diri
Perilaku marah, postur tubuh mengelak, menangis,
dan kontak mata kurang, agal menepati janji atau
banyak janji untuk periksa dengan gejala yang sama
 3) Eliminasi
Gejala:
Diare yang intermitten, terus menerus, sering
dengan atau tanpa disertai kram abdominal
Nyeri panggul, rasa terbakar saat miksi

Tanda:
Feces dengan atau tanpa disertai mukus dan
marah
Diare pekat yang sering
Nyeri tekan abdominal
Lesi atau abses rectal, personal
Perubahan dalam jumlah, warna dan karakteristik
urin
 4) Makanan / cairan
Gejala:
Anoreksia, perubahan dalam kemampuan
mengenali makanan / mual / muntah Disfagia,
nyeri retrostenal saat menelan
Penurunan berat bada: perawakan, kurus,
menurunnya lemak subkutan / massa otot Turgor
kulit buruk Lesi pada rongga mulut, adanya
selaputnya putih dan perubahan warna Kesehatan
gigi / gusi yang buruk, adanya gigi yang tanggal
Edema (umum, dependen)
5) Higiene
Gejala:
Tidak dapat menyelesaikan aktivitas

Tanda:
Memperlihatkan penampila yang kurang rapi
Kekurangan dalam banyak atau perawatan diri,
aktivitas perawatan diri
6)Nyeri / kenyamanan
Gejala:
Nyeri umum atau local, sakit, rasa terbakar pada
kaki
Sakit kepala (keterlibatan ssp)
Nyeri dada pleuritis

Tanda:
Pembengkakan pada sendi, nyeri pada kelenjar,
nyeri tekan
Penurunan rentang gerak, perubahan gaya berjalan /
pincang
Gerak otot melindungi bagian yang sakit
 7)Pernapasan
Gejala:
Isksering, menetap Napas pendek yang progresif
Batuk (sedang sampai parah), produktif / non
produktif sputum (tanda awal dari adanya PCP
mungkin batuk spasmodic saat napas dalam)
Bendungan atau sesak dada

Tanda:
Takipnea, distres pernapasan
Perubahan pada bunyi napas / bunyi napas
adventisius
Sputum: kuning (pada pneumonia yang
menghasilkan sputum)
 8)Keamanan
Gejala:
Riwayat jatuh, terbakar, pingsan, luka yang lambat proses
penyembuhannya
Riwayat menjalani transfusi darah yang sering atau berulang (mis:
hemofilia, operasi vaskuler mayor, insiden traumatis)
Riwayat penyakit defisiensi imun, yakni kanker tahap lanjut
Riwayat / berulangnya infeksi dengan PHS
Demam berulang; suhu rendah, peningkatan suhu intermitten /
memuncak; berkeringat malam

Tanda:
Perubahan integritas kulit: terpotong, ruam mis: ekzema, eksantem,
psoriasis, perubahan warna / ukuran mola; mudah terjadi memar
yang tidak dapat dijelaskan sebabnya
Rektum, luka-luka perianal atau abses
Timbulnya nodul-nodul, pelebaran kelenjar limfe pada 2 area tubuh
atau lebih (mis: leher, ketiak, paha)
Menurunnya kekuatan umum, tekanan otot, perubahan pada gaya
berjalan
 9)Seksualitas
Gejala:
Riwayat perilaku beresiko tinggi yakni mengadakan
hubungan seksual dengan pasangan yang positif HIV,
pasangan seksual multipel, aktivitas seksual yang tidak
terlindung dan seks anal
Menurunnya libido, terlalu sakit untuk melakukan
hubungan seks Penggunaan kondom yang tidak
konsisten
Menggunakan pil pencegah kehamilan (meningkatkan
kerentanan terhadap virus pada wanita yang
diperkirakan dapat karena peningkatan kekurangan
(pribilitas vagina)

Tanda:
Kehamilan atau resiko terhadap hamil
Genetalia:
Manifestasi kulit (mis: herpes, kulit); rabas
 10) Interaksi sosial
Gejala:
Masalah yang ditimbulkan oleh diagnosis, mis:
kehilangan kerabat / orang terdekat, teman, pendukung,
rasa takut untuk mengungkapkannya pada orang lain,
takut akan penolakan / kehilangan pendapatan Isolasi,
kesepian, teman dekat ataupun pasangan seksual yang
meninggal akibat AIDS Mempertanyakan kemampuan
untuk tetap mandiri, tidak mampu membuat rencana

Tanda:
Perubahan pada interaksi keluarga / orang terdekat
Aktivitas yang tidak terorganisasi, perubahan
penyusunan tujuan
 11) Penyuluhan / pembelajaran
Gejala:
Kegagalan untuk mengikuti perawatan, melanjutkan
perilaku beresiko tinggi (mis: seksual ataupun
penggunaan obat-obatan IV) Penggunaan / penyalah
gunaan obat-obatan IV, saat ini merokok,
penyalahgunaan alkohol

Pertimbangan rencana pemulangan:

Memerlukan bantuan keuangan, obat-obatan /
tindakan, perawatan kulit / luka, peralatan / bahan;
trasportasi, belanja makanan dan persiapan
perawatan diri, prosedur keperawatan teknis, tugas
perawatan / pemeliharaan rumah, perawatan anak,
perubahan fasilitas hidup.
2. Diagnosa Keperawatan
Adapun diagnosa keperawatan pada pasien dengan
gangguan sistem imunologis HIV / AIDS adalah:
1) Resiko tinggi terhadap infeksi b/d pertahanan
primer tidak efektif
2) Resiko tinggi terhadap kekurangan volume
cairan b/d kehilangan yang berlebihan, diare
berat
3) Resiko tinggi terhadap tidak efektifnya pola
nafas b/d ketidakseimbangan muscular
4) Resiko tinggi terhadap perubahan faktor
pembekuan b/d penurunan absorpsi Vitamin K
5) Perubahan nutrisi kurang dari tubuh b/d
perubahan pada kemampuan untuk mencerna
b/d penurunan berat badan
6) Nyeri kronik b/d inflamasi b/d keluhan nyeri
7) Kerusakan integritas kulit b/d defisit
imunologi d/d lesi kulit
8)Perubahan membran mukosa oral b/d defisit
imunologi b/d candidiasis
9)Kelelahan b/d perubahan produksi energi
metabolisme b/d kekurangan energi
10) Isolasi sosial b/d perubahan status
kesehatan b/d perasaan ditolak
11) Kurang pengetahuan mengenai penyakit b/d
tidak mengenal sumber informasi d/d
permintaan informasi
 DIAGNOSA
Dx 1:Resiko tinggi terhadap infeksi b/d
pertahanan primer tidak efektif
Kriteria Hasil:
Mengidentifikasi / ikut serta dalam
perilaku yang megurangi resiko infeksi
mencapai masa penyembuhan luka /
lesi tidak demam dan bebas dari
pengeluaran / sekresi purulen dan
tanda-tanda lain dari kondisi infeksi
INTERVENSI
• Cuci tangan sebelum dan sesudah
seluruh kontak perawatan dilakukan
instruksikan pasien / orang terdekat
untuk mencuci tangan sesuai indikasi
• Berikan lingkungan yang bersih dan
berventilasi baik periksa pengunjung
/ staf terhadap tanda infeksi dan
mempertahankan kewaspadaan
sesuai indikasi
• Diskusikan tingkat dan rasional
isolasi pencegahan dan
mempertahankan kesehatan pribadi
Pantau tanda-tanda vital termasuk
suhu
• Bersihkan kulit / membran mukosa
oral terdapat bercak putih / lesi
Periksa adanya luka / lokasi alat
infasif,perhatikan tanda-tanda
inflamasi / infeksi lokal
• Bersihkan percikan cairan tubuh /
darah dengan larutan pemutih 1 : 10
RASIONAL
• Mengurangi resiko terkontaminasi
silang
• Mengurangi patogen pada sistem
imun dan mengurangi kemungkinan
pasien mengalami infeksi
nosokomial
• Meningkatkan kerja sama dengan
cara hidup dan berusaha mengurangi
rasa terisolasi
• Memberikan informasi dasar awitan
/ peningkatan suhu secara berulang-
ulang dari demam yang terjadi untuk
menunjukkan bahwa tubuh bereaksi
pada proses infeksi yang baru dimana
obat tidak lagi dapat secara efektif
mengontrol infeksi yang tidak dapat
disembuhkan
• Kandidiasis oral, herpes, CMV dan
crytocolus adalah penyakit yang
umum terjadi dan memberikan efek
pada membran kulit
• Identifikasi / perawatan awal dari
infeksi sekunder dapat mencegah
terjadinya sepsis
• Mengontrol mikro organisme
pada permukaan keras
 DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL

DX 2: Resiko tinggi terhadap
kekurangan volume cairan
b/d kehilangan yang
berlebihan, diare berat
Kriteria Hasi:
Mempertahankan hidrasi
dibuktikan oleh membran mukosa
lembab, turgor kulit baik, haluaran
urine adekuat secara pribadi
• Pantau tanda-tanda vital
termasuk CVP, bila terpasang,
catata hipertensi termasuk
perubahan postural
• Kaji turgor kulit, membran
mukosa dan rasa haus
• Pantau pemasukan oral dan
masukan cairan sedikitnya 2500
ml / hari
• Indikator dari volume cairan
sirkulasi
• Indikator tidak langsung dari
status cairan
• Mempertahankan
keseimbangan cairan,
mengurangi rasa haus, dan
melembabakan membran
mukosa

DX 3:Resiko tinggi terhadap tidak • Tinggikan kepala tempat tidur • Meningkatkan fungsi pernafasan
efektifnya pola nafas b/d usahakan pasien untuk berbalik, yang optimal dan mengurangi
ketidakseimbangan muscular batuk, menarik nafas sesuai aspirasi / infeksi yang
kebutuhan ditimbulkan karena atelektasis
Kriteria Hasi: • Selidiki tentang keluhan nyeri • Nyeri dada pleuritis dapat
Mempertahankan pola pernapasan dada menggambarkan adanya
efektif membran mukosa tidak • Berikan periode istirahat yang pnemonia non spesifik / efusi
mengalami sesak nafas / sianosis cukup diantara waktu aktivitas pleura berkenaan dengan
dengan bunyi nafas dan sinar x pertahankan lingkungan yang keganasan
bagian dada yang bersih / tenang • Menurunkan konsumsi O2
meningkat dan AGD dalam batas
normal pasien
 DIAGNOSA
Dx 4:Resiko tinggi terhadap
perubahan faktor pembekuan
b/d penurunan absorpsi
Vitamin K
Kriteria Hasi:
Menunjukkan homosatis yang
ditunjukkan dengan tidak adanya
perdarahan mukosa dan bebas dari
ekimosis
INTERVENSI
• Lakukan pemeriksaan darah
pada cairan tubuh untuk
mengetahui adanya darah pada
urine, feses dan cairan muntah
• Pantau perubahan tanda-tanda
vital dan warna kulit
• Pantau perubahan tingkat
kesadaran dan gangguan
penglihatan
RASIONAL
• Mempercepat deteksi adanya
perdarahan / penentuan awal
dari therapi mungkin dapat
mencegah perdarahan kritis
• Timbulnya perdarahan /
hemoragi dapat menunjukkan
kegagalan sirkulasi / syok
• Perubahan dapat menunjukkan
adanya perdarahan otak
 DIAGNOSA
Dx 5:Perubahan nutrisi kurang dari
tubuh b/d perubahan pada
kemampuan untuk mencerna
b/d penurunan berat badan
Kriteria Hasi:
Mempertahankan BB atau
memperlihatkan peningkatan BB yang
mengacu pada tujuan yang diinginkan
INTERVENSI
• Kaji kemampuan untuk
mengunyah, merasakan dan
menelan
• Timbang BB sesuai kebutuhan,
evaluasi BB dalam hal adanya BB
yang tidak sesuai. Gunakan
serangkaian pengukuran BB dan
antropometrik
• Jadwalkan obat-obatan diantara
makan dan batasi pemasukan
cairan dengan makanan, kecuali
jika cairan memiliki nilai gizi
• Dorong pasien untuk duduk pada
waktu makan
• Catat pemasukan kalori
RASIONAL
• Lesi mulut, tenggorokan, dan
esofagus dapat menyebabkan
dispagia, penurunan kemampuan
pasien untuk mengolah makanan
dan mengurangi keinginan untuk
makan
• Indikator kebutuhan nutrisi /
pemasukan yang adekuat
• Lambung yang penuh akan
mengurangi nafsu makan dan
pemasukan makanan
• Mempermudah proses menelan
dan mengurangi resiko aspirasi
• Mengidentifikasi kebutuhan
terhadap suplemen atau alternatif
metode pemberian makanan
 DIAGNOSA INTERVENSI
DX 6: Nyeri kronik b/d inflamasi • Kaji keluhan yeri, perhatikan
b/d keluhan nyeri lokasi, intensitas (skala 1 –
10), frekuensi dan waktu
Kriteria Hasi: menandai gejala non verbal
Keluhan hilangnya / terkontrolnya • Dorong pengungkapan
rasa sakit perasaan
• Lakukan tindakan pariatif mis:
pengubahan posisi, masase,
rentang gerak pada sendi yang
sakit
• Berikan kompres hangat /
lembab pada sisi infeksi
pentamidin / IV selama 20
menit setelah pemberian
RASIONAL
• Mengindikasikan kebutuhan
untuk intervensi dan juga
tanda-tanda perkembangan /
resolusi komplikasi
• Dapat mengurangi ansietas dan
rasa takut, sehingga
mengurangi persepsi akan
intensitas rasa sakit
• Meningkatkan relaksasi /
menurunka tegangan otot
• Infeksi diketahui sebagai
penyebab rasa sakit dan abses
steril
 DIAGNOSA
DX 7: Kerusakan integritas kulit
b/d defisit imunologi b/d lesi
kulit
Kriteria Hasi:
Menunjukkan tingkah laku / teknik •
untuk mencegah kerusakan kulit /
meningkatkan kesembuhan
INTERVENSI
• Kaji kulit setiap hari, catat
warna, turgor, sirkulasi dan
sensasi. Gambarkan lesi dan
amati perubahan
Pertahankan sprei bersih,
kering dan tidak berkerut
• Tutupi luka tekan yang terbuka
dengan pembalut yang steril
atau barrier produktif
RASIONAL
• Menentukan garis dasar
dimana perubahan pada status
dapat dibandingkan dan
melakukan intervensi yang
tepat
• Friksi kulit disebabkan oleh
kain yang berkerut dan basah
yang menyebabkan iritasi dan
potensial terhadap infeksi
• Dapat mengurangi kontaminasi
bakteri, meningkatkan proses
penyembuhan
 DIAGNOSA
DX 8: Perubahan membran mukosa
oral b/d defisit imunologi b/d
candidiasis
Kriteria Hasi:
Menunjukkan membran mukosa utuh,
berwarna merah jambu, basah dan
bebas dari inflamasi / ulserasi
INTERVENSI
• Kaji membran mukosa / catat
seluruh lesi oral. Perhatikan
keluhan nyeri, bengkak, sulit
mengunyah / menelan
• Berikan perawatan oral setiap
hari dan setelah makan, gunakan
sikat gigi halus, pasta sisi non
abrasif, obat pencuci mulut non
alkohol dan pelembab bibir
• Cuci lesi mukosa oral dengan
menggunakan hidrogen
peroksida / salin atau larutan
soda kue
• Anjurkan permen karet / permen
tidak mengandung gula
• Dorong pasien untuk tidak
merokok
RASIONAL
• Edema, lesi, membran mukosa
oral dan tenggorok kering
menyebabkan rasa sakit dan sulit
mengunyah / menelan
• Mengurangi rasa tidak nyaman,
meningkatkan rasa sehat dan
mencegah pembentukan asam
yang dikaitkan dengan partikel
makanan yang tertinggal
• Mengurangi penyebaran lesi dan
krustasi dari kandidiasis dan
meningkatkan kenyamanan
• Merangsang saliva untuk
menetralkan asam dan
melindungi membran mukosa
• Rokok akan mengeringkan dan
mengiritasi membran mukosa
 DIAGNOSA
DX 9: Kelelahan b/d perubahan
produksi energi metabolisme b/d
kekurangan energi
Kriteria Hasi:
Melaporkan peningkatan energi
INTERVENSI
• Kaji pola tidur dan catat perubahan
dalam proses berpikir / perilaku
• Rencanakan perawatan untuk
menyediakan fase istirahat. Atur
aktivitas pada waktu pasien sagat
berenergi. Ikut sertakan pasien /
orang terdekat pada penyusunan
rencana
• Tetapkan keberhasilan aktivitas
yang realitas dengan pasien
RASIONAL
• Berbagai faktor dapat
meningkatkan kelelahan, termasuk
kurang tidur, penyakit ssp, tekanan
emosi dan efek samping obat-
obatan / kemoterapi
• Periode istirahat yang sering
sangat dibutuhkan dalam
memperbaiki / menghemat energi.
Perencanaan akan membuat pasien
menjadi aktif pada waktu dimana
tingkat energi lebih tinggi, sehingga
dapat memperbaiki perasaan sehat
dan kontrol diri
• Mengusahakan kontrol diri dan
perasaan berhasil, mencegah
timbulnya perasaan frustasi akibat
kelelahan karena aktivitas
berlebihan
 DIAGNOSA
Dx 10: Isolasi sosial b/d perubahan
status kesehatan b/d perasaan ditolak
Kriteria Hasi:
Menunjukkan peningkatan perasaan
harga diri
INTERVENSI
• Tentukan persepsi pasien
tentang situasi
• Batasi / hindari penggunaan
masker, baju dan sarung tangan
jika memungkinkan mis: jika
berbicara dengan pasien
• Dorong kunjungan terbuka,
hubungan telepon dan aktivitas
sosial dalam tingkat yang
memungkinkan
• Dorong adanya hubungan
yang aktif dengan orang
terdekat
RASIONAL
• Isolasi sebagian dapat
mempengaruhi diri saat pasien
takut penolakan / reaksi orang
lain
• Mengurangi perasaan pasien
akan isolasi fisik dan
menciptakan hubungan sosial
yang positif yang dapat
meningkatkan rasa percaya diri
• Partisipasi orang lain dapat
meningkatkan rasa
kebersamaan
• Membantu menetapkan
partisipasi pada hubungan
sosial dapat mengurangi
kemungkinan upaya bunuh diri
 DIAGNOSA
Dx 11 Kurang pengetahuan mengenai
penyakit b/d tidak mengenal sumber
informasi d/d permintaan informasi
Mengungkapkan pemahamannya
tentang kondisi / proses dan perawatan
dari penyakit tertentu
INTERVENSI
• Tinjau ulang proses penyakit dan
apa yang menjadi harapan di masa
depan
• Tinjau ulang cara penularan
penyakit
• Berikan informasi mengenai
penatalaksanaan gejala yang
melengkapi aturan medis, mis: pada
diare intermiten, gunakan lomotil
sebelum pergi kegitan sosial
• Tekankan perlunya melajutkan
perawatan kesehatan dan evaluasi
• Identifikasi sumber-sumber
komunitas, mis: rumah sakit / pusat
perawatan tempat tinggal (bila ada)
RASIONAL
• Memberikan pengetahuan dasar
dimana pasien dapat membuat
pilihan berdasarkan informasi
• Mengoreksi mitos dan kesalahan
konsepsi, meningkatkan keamanan
bagi pasien / orang lain
• Memberikan pasien kontrol
mengurangi resiko rasa malu dan
meningkatkan kenyamanan
• Memberi kesempatan untuk
mengubah aturan untuk memenuhi
kebutuhan perubahan / individual
• Memudahkan pemindahan dari
lingkungan perawatan akut,
mendukung pemulihan dengan
kemandirian