UPDATE ACUTE CORONARY

SYNDROME MANAGEMENT

Ns. Irvantri Aji Jaya M. Kep . Sp. Kep MB

 Pendahuluan
• Kondisi Mengancam Kehidupan sering terjadi pada ACS
yang mempunyai angka kejadian kasus sebanyak 610
000 yang datang ke emergensi di Amerika serikat
setiap tahunnya.

• Menurut Leonard, Anurog, & Marc. (2003) menjelaskan

bahwa ACS yang terdiri dari

• Unstable Angina Pektoris (UAP),

• Non ST Elevasi Miokard Infark (NSTEMI) dan
• ST Elevasi miokard Infark (STEMI).
 PREVALENSI SKA DI DUNIA
Tahun 2015 WHO :

422,7 juta prevalensi penyakit jantung dan

pembuluh darah diseluruh dunia

PJK penyebab kematian nomor satu

17.7 juta
penduduk atau 31 % dari seluruh
kematian global meninggal akibat PJK

Sumber : http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en /
 Percentage of patient diagnosed with ACS admitted to
emergency room

13000
12000 12159
11420
11000 10617
10000 10188
8306 8661 9634
9000 8060 8007
8000
Patient

7000
6000
5000 2332 (35%) 28%
4000 1882 28% 24% 22%
1499 1678 (30,4%)3402 2911 3035
3000 2832 2569
(18,6%) (20,2%) (23,5%)
2000
1000
0
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Year
Total patient admitted to ER Number of ACS patient

Source: Jakarta Acute Coronary Syndrome Registry data base 2014, Emergency Unit NCCHK
 ACUT CORONARY SYNDROME

• Definisi : iskemik yang berlangsung lebih dari

30-45 menit yang menyebabkan kerusakan
seluler yang irreversibel dan kematian
miokard,dg ditandai nyeri dada yang
khas.iskemik
Karakteristik Nyeri
 Pemeriksaan EKG

ST Segment
Isoelectic
Enzim jantung yang digunakan sebagai
penanda Infark miokard akut
Troponin I Troponin T CK-MB

First 2-4 2-4 3-4

detectable
(hours)
100% 8-12 8-12 8-12
sensitivity
(hours)
Peak (hours) 10-24 10-24 10-24

Duration 5-10 5-14 days 2-4

(days
 Pathogenesis of ACS

Normal Lesion Evolution Weaken Fibrous Stenosis Acute

artery initiation to fibrous cap and Cause Myocardial
fibrofatty cap of ruptures Chaest Infarction
stage plaque pain

Libby P. Circulation.
11
2001;104:365-372
Atherogenesis and Atherothrombosis:
A Progressive Process
Plaque
Athero- Rupture/ Myocardial
Fatty Fibrous sclerotic Fissure &
Normal Streak Plaque Plaque Thrombosis Infarction

Ischemic
Stroke

Critical
Leg
Clinically Silent Angina
Ischemia
Transient Ischemic Attack
Claudication/PAD
Cardiovascular Death
Increasing Age
3
 Managemen ACS
• Initial Assesesment
• Diagnosis validation, risk assessment, rhythm
monitoring

• Antithombotic treatment
• Invasive Strategys
• Revascularisasi Modaltiy
• Hospital disharge & Post discharge
 The Initial Assessment OF ACS

TIME IS MUSCLE TREATMENT MUST NOT

DELAY

 Primary Survey ( Airway, Braething,

Circulation, Disability)
 Keluhan Utama ( chest pain assessment)
 PHYSICAL EXAMINATION ( vital sign, cardiac
auscultation,breath sound,peripheral pulse
 ECG
 CARDIAC MARKER

15
 Pengkajian
Keluhan Utama ( Nyeri dada)
 Onset : Kapan masalah dimulai, dan apa yang menyebabkannya
 Provocation : Tanyakan apa yang memperberat nyeri. Apakah posisi? Apakah ketika
menarik nafas napas dalam atau berdebar membuatnya lebih buruk?
 Quality : Tanyakan jenis nyeri. Biarkan pasien menjelaskan keluhannya dengan
kata - kata sendiri. Hindari pertanyaan tertutup. Jangan tanyakan apakah nyeri seperti
tertindih, sebaiknya tanyakan seperti apa nyerinya yang dirasakan. Jika pasien masih
kesulitan jelaskan macam - macam nyeri, berat, tertekan, terbakar, diiris-iris, ditindi
benda tumpul,seperti ditusuk.
 Radiation : Tanyakan dimana nyeri dan adakah penjalaran kebagian tubuh
lainnya.
 Severity : Tanyakan pasien tentang skala nyeri dari 0 sampai 10 dan evaluasi
nyeri setelah dilakukan tatalaksana nyeri ( oksigen, nitrogliserin )
 Timing : tanyakan nyeri yang paling lama yang sudah dirasakan pertama kali
timbul. Apakah nyeri hilang timbul atau terus menerus.
KELUHAN UTAMA SINDROM KORONER AKUT
•Sakit dada atau nyeri hulu hati yang berat, asalnya
non-traumatik, dengan ciri-ciri tipikal iskemia miokard
atau infark:
Dada bgn tengah/substernal rasa tertekan atau sakit
seperti diremas
Rasa sesak, berat/tertimpa beban , mencengkeram,
terbakar,sakit
sakit perut yg tdk dpt dijelaskan, sendawa, nyeri hulu
hati
Penjalaran ke leher, rahang, bahu, punggung atau 1
atau ke 2 lengan
•Disertai sesak
•Disertai mual dan/atau muntah
•Disertai berkeringat

Stat ECG
Usual distribution of pain Less common sites of pain with
with myocardial ischemia myocardial ischemia

Right side Jaw

Epigastrium Back
18
 Angina Tidak Stabil
3 Kemungkinan penampilan:
 Nyeri/angina wkt istirahat ( biasanya terus
> 20 minutes)
 Angina baru-New Onset (<2 bulan). angina waktu
aktifitas-derajat Class III dari Canadian Cardio-
vascular Society Classification (CCSC)
 Atau Angina baru yang meningkat-accelerated
angina (<2 months) yang ditunjukkan dgn
peningkatan keparahan sekrg2nya 1 Kelas CCSC,
minimal sampai Kelas III CCSC.
Diagnosis validation
BENTUK ST DEPRES (Iskemia miokard)I
 A: Proximal large RCA occlusion

B: ST elevation in leads II, III, aVF, V5, and V6

with precordial ST depression
 Masalah keperawatan pada ACS

Nyeri Akut Penurunan Inefektif

Perfusi Bersihan
Intervensi Jaringan Jalan Nafas
( NIC & Miokard ( NIC &
NOC) (NIC & NOC) NOC)
Kecemasan Penurunan
( NIC & Cardiac Output (
NOC) NIC& NOC)
 Chest pain suggestive of ischemia

Immediate assessment within 10 Minutes

Initial labs Emergent History &

and tests care Physical
 IV access  Establish diagnosis
12 lead
 Cardiac  Read ECG
ECG monitoring  Identify
Obtain  Morphin complications
initial  Oxygen  Assess for
cardiac  Nitrat reperfusion
enzymes  Aspirin

electrolyte
CXR
26
 DIAGNOSIS DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Tujuan
Diagnosis
Intervensi

Tingkat nyeri Tatalaksana nyeri

Nyeri akut
Dalam waktu 30 Identifikasi karakter nyeri
Ketidakseimbangan
menit Beri oksigen 2 – 4 l/mt
antara suplai dengan Beri nitrogliserin
Skor nyeri berkurang
kebutuhan Beri morfin bila nyeri
Tampak tenang
tidak reda

Resiko penurunan Pompa jantung Acute cardiac care

curah jantung efektif Tirah baring
Dalam 8 jam : Pantau sat O2
Penurunan Beri pencahar
kontraktilitas jantung TD Sistolik > 90 Beri obat-obat,beta bloker
mmhg ACE inhibitor sesuai
Hr < 100x/mt indikasi
Urin output>0,5-1
cc/kg BB/jam
m
 Risk Assessment

• Clinical risk assessment

• Risk scores
• Outcome – TIMI and GRACE risk score
• Bleeding – CRUSADE

28
Author | 00 Month Year Set area descriptor | Sub level 1 29
 CRUSADE
Parameter

• Baseline
haematocrit
• Creatinine
clearance
• Heart rate (b.p.m.)
• Sex
• Signs of CHF at
presentation
• Prior vascular
disease
• Diabetes mellitus
• Systolic blood
pressure,

Author | 00 Month Year Set area descriptor | Sub level 1 30

Rhythm Monitoring
 Antithombotic treatment
Invasive Strategys

Antithombotic treatment
Invasive Strategys

Door In Door Out

Symptom to Primary Ambulance Reperfusion

seek help hospital/ activation therapy in
Referral center PCI Center
 Hospital fibrinolysis :
PELAYANAN KASUS ACUTE CORONARY SYNDROME
Door-to-Needle within 30 min

Not PCI
capable

Onset of 9-1-1 EMS on-scene EMS

symptoms • Encourage 12-lead ECGs
of STEMI EMS • Consider prehospital fibrinolytic if
Triage
Plan
Dispatch capable and EMS-to-needle within 30 min

Goals† PCI
capable
EMS on scene
EMS transport:EMS-to-
Patient Dispatch EMS transport Balloon within 90 min
5 min after 1 min Within Prehospital fibrinolysis : EMS-to- Patient self-transport:Hospital Door-to-Balloon within 90 min
symptom onset 8 min Handle within 30 min

Total ischemic time: Within 120 min*

*Golden Hour = First 60 minutes

33
adepriyanto2003@yahoo.com
adepriyanto2003@yahoo.com
 15 Minutes is all it takes…

Time (Min)
Vascular Guiding Thrombus NTG
access catheter aspiration (14 min)
0 (3 min) 5 (7 min) 10 (11 min)
15
1 2 3 4 6 7 8 9 11 12 13 14

Xylocaine Angiograph Guidewire Stenting Final

(2 min) y (9 min) (13 min) angiogram
(6 min) (15 min)
TERAPI REPERFUSI

• Fibrinolitik u/ IMA, elevasi ST  klas I ( < 75 thn )

klas IIa ( > 75 thn )
• Angioplasti / stent u/ SKA, syok  klas I ( < 75 thn )
• Bila KI fibrinolitik, intervensi  klas IIa
• Heparin 60u/kgBB/jam bolus,
infus 12u/kgBB/jam  klas IIa

UAP/ IMA NSTEMI

• GP IIb/IIIa ( tambahan UFH, aspirin )  klas IIa

• LMWH alternatif UFH
• Troponin positif = perlu segera terapi agresif
TERAPI REPERFUSI

• Fibrinolitik u/ IMA, elevasi ST  klas I ( < 75 thn )

klas IIa ( > 75 thn )
• Angioplasti / stent u/ SKA, syok  klas I ( < 75 thn )
• Bila KI fibrinolitik, intervensi  klas IIa
• Heparin 60u/kgBB/jam bolus,
infus 12u/kgBB/jam  klas IIa

UAP/ IMA NSTEMI

• GP IIb/IIIa ( tambahan UFH, aspirin )  klas IIa

• LMWH alternatif UFH
• Troponin positif = perlu segera terapi agresif
Terapi Fibrinolitik

Tissue Plasminogen Activator ( tPA )

Diberikan pada AMI yang luas, datang dini dan kemungkinan
komplikasi pendarahan kecil

Diberikan dengan dosis bertahap

• 15 mg bolus iv
• 0.75 mg/kg - jangan > 50 mg, 30 menit
• 0.50 mg/kg - jangan > 35 mg, 60 menit

Streptokinase
Diberikan pada pasien IMA yang kemungkinan komplikasi
perdarahan otak tinggi, datang lambat dan infarknya tak luas

• 1.5 juta unit dalam 1 jam

Terapi Fibrinolitik

Reteplase (rPA)
10 U + 10 U iv bolus selang 30’

Tenecteplase (TNK-tPA)
Single iv bolus
• 30 mg = < 60 kg
• 35 mg = 60-70 kg
• 40 mg = 70-80 kg
• 45 mg = 80-90 kg
• 50 mg = > 90 kg
Heparin IV ( U F H ) AHA, 2004

Direkomendasikan untuk :

• Pasien yang strategi reperfusinya menggunakan PTCA / CABG

• Pasien yang diberi TPA, Reteplase atau Tenecteplase
• Pasien yang diberi Streptokinase, Anistreplase atau Urokinase
dengan risiko tromboemboli ( IMA anterior / luas, AF,
riwayat emboli atau diketahui Trombus LV )
• Trombosit harus diperiksa setiap hari

Perhatian :
Kontraindikasi seperti pada terapi fibrinolitik

LMWH ( Enoxaparin )

30 mg bolus iv, diikuti 1 mg / kg / sc tiap 12 jam

 Persiapan
 Siapkan surat izin tindakan
 Kaji adanya kontra indikasi
 Monitor gambaran EKG 12 lead
 Siapkan alat-alat resusitasi
 Periksa thoraks photo
 Lakukan pemasangan jalur vena (2 jalur)
 Pemberian aspirin (dikunyah)
 Pemeriksaan laboratorium

 Pemberian Streptokinase:
 1.5 juta unit in 100 ml D5W or 0.9% saline selama 30-60 menit
(100 tetes/menit-mikro drip)
 Dilanjutkan dengan pemberian heparin
41
 Monitoring Selama Pemberian
Fibrinolitik
• Observasi ketat tanda- tanda vital, irama jantung,
• Kaji adanya perdarahan, tingkat kesadaran pasien dan
kemungkinan alergi obat.
• Dokumentasikan semua kejadian,
• Segera lakukan tindakan jika terdapat tanda dan
gejala yang abnormal dan segera kolaborasi dengan
dokter jika terjadi perburukan terhadap kondisi pasien.
• Jika terjadi perubahan tingkat kesadaran pada pasien
disertai adanya peningkatan tekanan darah yang tiba2,
muntah atau sakit kepala yang berat dapat dicurigai
kemungkinan ada perdarahan otak

42
 Persiapan penatalaksanaan primary
Percutaneus Coronary Intervention
• Lakukan segera persiapan pasien ( pemberian anti platelet khusus ( GP
IIB /III A ),pemberian aspirin load 325 mg dan pemberian looding
clopidogrel 300-600 mg(plafix)
• Koordinasi dengan ruang kateterisasi.
• Kaji ketat A,B,C dan
• Kaji kemungkinan terjadinya komplikasi spt adanya aritmia, gagal
jantung atau tanda tanda syock . Segera lapor jika ada tanda- tanda
tsb diatas.
• Lengkapi data lab (coagulation study, electrolyte, BUN, creatinin)
• Jalur infus
• Pemeriksaan fisik ( monitoring EKG)
• Reaksi alergi
• Informed consent

43
 Perawatan Pasca Tindakan Primary PCI
• Pasien dirawat di CCU
• Kaji vital sign,O2 sat setiap 15 mnt pada jam pertama
• Pemberian cairan , anticoagulant ( kolaborasi)
• Kaji peripheral pulse distal sekitar luka penusukan ( color,
sensation, temperature, capillary refill)
• Monitor cardiac rhythm secara terus menerus dan
perubahan parameter hemodinamik ng ( Temperature !!!!!)
• Monitor 12 lead ECG ST segment adanya indikasi perubahan
ischemia/injury
• Jelaskan pasien imobilisasi sekitar 8 jam ( femoral sheath)
• Tingginan posisi kepala sekitar 30o
• Kaji sheath kateter ( bleeding, hematoma)
• Pencabutan kateter sheath dilakukan oleh dokter

44
 Intervensi Keperawatan di Unit Intensif
 Monitor gambaran EKG,TD,pulsasi, kaji suara paru dan bunyi jantung, pengkajian nyeri
dada secara ketat
 Kaji adanya penurunan CO,(BP ,HR,PAP/PAWP )
 Kaji U/O
 Monitor Oxygen saturation
 Monitor bila ada nyeri dada (ECG,BP,frequent monitor arhytmia)
 Serial cardiac enzyme
 Diet : salt,cholesterol,chalorie,avoid alcohol and smoking
 Stress management
 Early Mobilitation ( 12-24 hours)
 Pendidikan kesehatan(risk factors, ACS)
 Observasi adanya crackles,cough,tachipnoe ( gambaran LVHF)
 Pemberian pencahar

45
Hospital disharge & Post discharge
• Pendidikan kesehatan yang diberikan pada pasien
termasuk pengetahuan mengenai tanda dan
gejala SKA yang harus diwaspadai oleh pasien dan
keluarganya ( nyeri dada/ angina equivalent, sesak
napas,pemeriksaan nadi teratur atau
tidak,perasaan cape, dan bagaimana pertolongan
pertama pada saat timbul keluhan
• Pengetahuan mengenai modifikasi faktor resiko
• Aktifitas fisik paska perawatan SKA
• Obat-obat yang dibawa pulang, efek samping
• Kontrol teratur
46
 Kesimpulan
• Sindroma Koroner Akut (SKA) merupakan
keadaan kegawatdaruratan jantung yang
memerlukan penatalaksanaan secara tepat
dan cepat dalam upaya menurunkan angka
mortalitas dan morbiditas yang melibatkan
multidisipilin keilmuan, yang terdiri dari
dokter, perawat dan petugas pendukung
lainnya untuk meningkatkan angka
keberhasilan penatalaksanaan dan kualitas
hidup pasien.
47
 Rencana Keperawatan Nyeri
1. Managemen Nyeri
- Ajarkan prinsip-prinsip managemen nyeri
- Identifikasi obat-obat penghilang nyeri yang
digunakan
- Ajarkan tehnik managemen nyeri non
farmakologis seperti relaksasi
- Kolaborasi dalam penggunaan analgesik dalam
mengurangi nyeri.
2 Terapi Relaksasi
-Jelaskan rasional , tujuan, manfaat dan tehnik
melakukan relaksasi
 Intervensi Cemas

• Kaji tingkat kecemasan ( Hamilton Anxiety

Scale)
• Empati terhadap Kecemasan Pasien bila
situasi memungkinkan
• Ajarkan Pada Pasien berbicara pada diri
Sendiri “ Anxiety Won”t kill me ( Therapi
Kognitif)
• Jelaskan Prosedur Pengobatan
• Berikan Backrub / message
 Intervensi Gangguan Perfusi Miokard
• Monitor Tingkat Kesadaran
• Monitor Hemodinamik
• Persiapan untuk pemberian Terapi Reperfusi (
Fibrinolitik maupun Primary PCI
• Kolaborasi dalam Pemberian Terapi Oksigen
 Intervensi Penurunan CO

• Monitor Hemodinamik
• Monitor Kehangatan akral dan CRT ( Cafilary
Refill Time)
• Monitor Tanda tanda Perdarahan
• Monitor Urine Output
• Hentikan Pemberiaan Terapi bila penurunan
TD dan tanda Perdarahan
• Kolaborasi dalam Pemberian Inotropik, Terapi
Oksigen dan IABP