Guidelines for Diagnosis and Treatment of Leishmaniasis

Carlos Alberto Aguilar Vera
LEISHMANIASIS R2 Medicina Familiar y

Comunitaria
INTRODUCCIÓN
La leishmaniasis consiste en un complejo de enfermedades
transmitidas por vectores causadas por un grupo heterogéneo de
protozoos pertenecientes al género Leishmania; se transmite por
vectores. Las manifestaciones clínicas van desde las úlceras cutáneas
hasta la enfermedad sistémica multiorgánica.
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF LEISHMANIASIS: CLINICAL PRACTICE GUIDELINES BY THE INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA (IDSA) AND THE
AMERICAN SOCIETY OF TROPICAL MEDICINE AND HYGIENE (ASTMH) (2016)
EPIDEMIOLOGÍA
A nivel mundial, la incidencia anual de leishmaniasis cutánea (LC)se
estima en 0.7 a 1.2 millones de casos nuevos por año.
Aproximadamente el 75 por ciento de la LC se notifica en 10 países:
Afganistán, Argelia, Brasil, Colombia, Costa Rica, Etiopía, República
Islámica de Irán, Norte de Sudán, Perú y la República Árabe Siria
Al menos 23 especies de Leishmania se han asociado con infección
humana.
Problemas Emergentes: Los casos importados en países
desarrollados no endémicos aumentó durante los años 90 y 2000.
La base de datos de vigilancia de GeoSentinel demostró que, entre
1996 y 2004, la LC se encontraba entre los 10 trastornos
dermatológicos más comunes entre los viajeros que regresaban de
América Central y del Sur.
Se reportaron aproximadamente 160 casos de LC; estos se
relacionaron en gran medida con las exposiciones en Bolivia (Parque
Nacional Madidi), Costa Rica y Perú.
MICROBIOLOGÍA
La LC en el Nuevo Mundo generalmente es causada por L.L.
mexicana y parásitos del complejo Viannia. La LC en el Viejo Mundo
generalmente es causada por L.L. major, L.L. tropica o L.L.
aethiopica. Las especies asociadas a la leishmaniasis visceral, L.L.
infantum (chagasi) y L.L. donovani, también pueden causar
leishmaniasis cutánea localizada
CICLO DE VIDA
CONTROL
Medida Individual: La ropa se puede impregnar con insecticida como
la permetrina. El repelente de insectos se puede aplicar a las áreas
expuestas de la piel. El uso de mosquiteros tratados con insecticida
de malla fina también puede ser útil.
Medida de salud Pública: Consisten en el control de vectores y el
control de reservorios (animales domésticos y silvestres). La
fumigación con insecticida residual puede ser efectiva en entornos
con transmisión peridomiciliaria. Otras intervenciones han incluido
limpiar la vegetación, eliminar los hábitats de los reservorios como las
madrigueras de roedores, colocar barreras en las paredes y utilizar
difusores o bobinas de insecticida en las áreas de vivienda.
CLINICA
El período de incubación para la LC sintomática varía de semanas a
meses; la afectación de la mucosa puede ocurrir años después de la
infección inicial. La infección asintomática puede ocurrir en el 10% de
los pacientes; El rango de manifestaciones clínicas puede atribuirse a
la variabilidad en la virulencia del parásito (y otras características
intrínsecas). y la variabilidad en la respuesta inmune del huésped.
En un extremo del espectro, la leishmaniasis mucosa (LM) y la
leishmaniasis recidivante (LR) están causadas por la enfermedad
oligoparasitaria asociada con una respuesta inmune celular marcada.
El centro del espectro consiste en leishmaniasis cutánea localizada
(LCL), que es la presentación clínica más común. En el extremo
opuesto del espectro, la leishmaniasis cutánea difusa (LCD) es
causada por una enfermedad poliparasitaria con predominio de
macrófagos parasitados y sin inflamación granulomatosa.
LEISHMANIASIS CUTÁNEA LOCALIZADA
Las reacciones de picadura son generalmente pruríticas y
generalmente no aumentan de tamaño; pueden resolverse lentamente
en semanas (incluso en ausencia de infección parasitaria).
Comienza como una pápula de color rosado que se agranda y se
convierte en un nódulo o lesión similar a una placa (a menudo con un
ablandamiento central), lo que lleva a una ulceración indolora con un
borde endurecido. En la LC del viejo mundo, la úlcera a menudo se
cubre con una escara hiperqueratósica. En el nuevo mundo, la úlcera
puede cubrirse con material fibrinoso blanco-amarillo grueso.
Múltiples lesiones pueden estar presentes. La apariencia clínica
puede ser variable y puede incluir características esporotrichoides,
verrucosas, zosteriformes, psoríformes, eccematosas y/o
erisipeloides. Pequeñas lesiones satélites pueden desarrollarse fuera
de la placa / úlcera. Puede observarse diseminación de lesiones a lo
largo de los ganglios linfáticos.
La superinfección bacteriana puede llevar a un agrandamiento de la
lesión primaria y contribuir a su persistencia.
La leishmaniasis cura con una cicatriz atrófica y deprimida; también
puede curarse como un queloide (en pacientes predispuestos a la
cicatrización queloide).
LEISHMANIASIS CUTÁNEA DIFUSA
Es un síndrome raro que se presenta en la infección por L.L.
aethiopica, L.L. mexicana y L.L. amazonensis. Comienza como una
lesión localizada que no se ulcera; más bien, los amastigotes se
diseminan a los macrófagos en otras áreas de la piel. En general, se
forman nódulos o placas blandas en la cara y en las superficies de las
extremidades extensoras. Histológicamente, se observan muchos
parásitos, pero hay una reacción linfocítica escasa. Los pacientes con
DCL generalmente tienen un defecto en la respuesta inmune mediada
por células y son anérgicos al antígeno de Leishmania. La LCD
informada en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA) involucra a otras especies de parásitos.
LEISHMANIASIS MUCOSA (ESPUNDIA)
El riesgo de LM debido a L.V. braziliensis es mayor en América del
Sur (especialmente en Bolivia, Perú y Brasil)
La LM puede ocurrir al mismo tiempo o después de LC parcialmente
tratada o no tratada se caracteriza por la destrucción de la mucosa.
Los síntomas incluyen congestión o bloqueo nasal, sangrado de la
mucosa, aumento de las secreciones y desprendimiento de tejido
muerto. Algunos tienen dolor, deformidad e inflamación
Ocurre erosión de la superficie de la mucosa, más comúnmente en la
nariz, la boca o el tabique nasal.
DIAGNÓSTICO
La aproximación diagnóstica más exacta considera tres criterios que
deberán abordarse en el siguiente orden:
Antecedentes epidemiológicos
Cuadro clínico sugestivo de leishmaniasis
Exámenes de laboratorio
ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS: Es importante conocer el
lugar de procedencia del paciente, las residencias anteriores, la
permanencia o la visita a áreas endémicas de leishmaniasis, los
ocupacionales relacionados, como el trabajo en los lavaderos de oro,
la recolección de café o de cacao en la selva del Perú.
Además, es importante indagar sobre la presencia de lesiones
cutáneas anteriores que puedan haber sido catalogadas como
leishmaniasis o no.
CUADRO CLÍNICO: Las manifestaciones clínicas son variables y
están relacionadas en parte a la especie de Leishmania, al medio
ambiente y a la respuesta inmune del hospedero. Las formas clínicas
ya descritas corresponden a: leishmaniasis cutánea, mucosa y difusa.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO: Métodos directos o
parasitológicos
En el diagnóstico parasitológico hay dos alternativas. La primera es
demostrar que el paciente está albergando la leishmania, mediante la
visualización, en el frotis o en la histopatología, de amastigotes en
tejidos infectados. La segunda opción es intentar el aislamiento
directo de los promastigotes en cultivos in vitro de las lesiones
sospechosas.
Métodos de cultivo: Aislamiento primario de las lesiones cutáneas
Para la recolección de la muestra para el cultivo, podemos usar la
técnica de aspiración de las lesiones por biopsia punch y posterior
triturado en una solución de suero fisiológico y antibióticos.
Métodos inmunológicos: Se basan en la detección de la
enfermedad a través de la respuesta inmune celular
intradermorreacción de Montenegro y/o respuesta inmune humoral a
través de anticuerpos específicos desarrollados como consecuencia
de la enfermedad (Elisa/DOT Elisa, inmunofluorescencia indirecta).
Reacción en cadena de la polimerasa (PCR): Es un método que se
está usando rutinariamente para confirmar el diagnóstico de
leishmaniasis. La identificación puede ser hecha de una biopsia sin
requerir necesariamente un cultivo. Los resultados comparativos entre
la PCR y los métodos de detección parasitológicos muestran una
mejor sensibilidad del primero para fines de diagnóstico.
TRATAMIENTO
En el Perú se manejan dos líneas básicas de tratamiento:
primera línea, con antimoniales pentavalentes, y segunda línea, con
anfotericina B.
Para el tratamiento antileishmaniásico se están empleando esquemas
de tratamiento alternativo y se están desarrollando nuevos
medicamentos.
Los esquemas utilizados son:
LEISHMANIASIS CUTANEA
Droga de elección: Los antimoniales pentavalentes, a la dosis de 20 mg
Sb/kg/día, vía IV o IM, por 10 días.
La experiencia que se tiene es con los antimoniales pentavalentes (N-
metilglucamina); se presentan en ampollas de 1,5 g. Son empleados por vía
IM, cada 12 horas, en ciclos de 10 días cada uno y descanso de una
semana. Número de ciclos promedio tres con buenos resultados.
Drogas alternativas:
Rifampicina, 600 mg/día, vía oral, por 3 a 4 semanas
Dapsona, 3 mg/kg de peso/día, vía oral, por 3 a 4 semanas
Ketoconazol, 600 mg/día, vía oral, por 4 semanas
LEISHMANIASIS CUTÁNEA
Droga de elección: Antimoniales pentavalentes (antimoniato de N-
metilglucamina, estibogluconato de sodio), a la dosis de a 50
mg/kg/día, IV o IM, por 30 días.
Droga alternativa:
Anfotericina B, a la dosis de 0,5 a 1,0 mg/kg/día IV diluido en 500 mL
de dextrosa al 5%, hasta un máximo de 50 mg/día y alcanzar la dosis
acumulada de 2,5 a 3 g.
GRACIAS

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