SKENARIO C BLOK 15

SKENARIO C BLOK 15

Budi, a boy, 13 month, was hospitalized due to diarrhea. Four days before
admission, the patient had non projectile vomiting 8 times a day. He vomited what
he ate. Three days before admission the patient got diarrhea 8 times a day around
half glass in every defecation, there was no blood and mucous/pus in it. The
frequency of vomiting decreased. But two days before admission the patient got
bloody stool 12 times a day around quarter glass in every defecation. The vomiting
stopped. Along those 4 days, he drank eagerly and was given ORS (Oral Rehidration
Solution). He also got mild fever. Yesterday, he looked worsening, lethargy, didn’t
want to drink, still had diarrhea but no vomiting. The amount of urination in 8 hours
ago was less than usual. Budi’s family lives in slum area.
Physical Examination
 Patient looks severely ill, compos mentis but weak (lethargic), BP 70/50 mmHg,
RR 38x/m, HR 144x/m regular but weak, body temperature 38,9oC, BW 10 kg,
BH 75 cm.
 Head: Sunken fontanella, sunken eye, no tears drop, and dry mouth.
 Thorax: Similar movement on both side, retraction (-/-), vesicular breath sound,
normal heart sound.
 Abdomen: Flat, shuffle, bowel sound increases. Liver is palpable 1 cm below
arcus costa and xiphoid processus, spleen un-palpable. Pinch the skin of the
abdomen: very slowly (longer than 2 seconds). Redness skin surrounding anal
orifice.
 Extremities: cold hand and feet.
Laboratory Examination
 Hb: 12,8 g/dl, WBC 20.000/mm3, differential count 0/1/2/83/20/4.
 Urine Routine
 Macroscopic: yellowish colour,
 Microscopic: WBC (-), RBC (-), protein (-), keton bodies (+).
 Faeces Routine
 Macroscopic: water more than waste material, blood (+), mucous (+).
 WBC: 20/HPF, RBC Full, bacteria (++), Entamoeba coli (+), fat (+).
 KLARIFIKASI ISTILAH
No. Istilah Pengertian

1. Diarrhea - Pengeluaran tinja berair yang berkali-kali yang tidak normal. (Dorland)
- Keluarnya (konsistensi) tinja yang lunak atau cair dengan frekuensi ≥ 3x
perhari dengan atau tanpa darah atau lendir dalam tinja. (WHO)

2. Lethargy Penurunan tingkat kesadaran, ditandai dengan lesu, mengantuk, dan apatis; Keadaan
tidak acuh. (Dorland)
3. Sunken Soft spot on a baby skull with a noticeable inward curve. (Healthline)

fontanella
4. Sunken eye Mata cekung yang merupakan tanda dehidrasi.
5. Non Muntahan yang tidak ditandai dengan semburan muntahan yang sangat kuat.
projectile (Dorland)
vomiting
6. Vomiting Pengeluaran paksa isi lambung dari perut hingga keluar melalui mulut.
 IDENTIFIKASI MASALAH
No. Topik Kesesuaian Concern

1. Budi, a boy, 13 month, was hospitalized due to diarrhea. Yesterday, he Tidak Sesuai ***
looked worsening, lethargy, didn’t want to drink, still had diarrhea but no
vomiting. The amount of urination in 8 hours ago was less than usual.
Budi’s family lives in slum area.
2. Four days before admission, the patient had non projectile vomiting 8 times Tidak Sesuai **
a day. He vomited what he ate. Three days before admission the patient got
diarrhea 8 times a day around half glass in every defecation, there was no
blood and mucous/pus in it. The frequency of vomiting decreased.

3. Two days before admission the patient got bloody stool 12 times a day Tidak Sesuai **
around quarter glass in every defecation. The vomiting stopped.
4. Along those 4 days, he drank eagerly and was given ORS (Oral Tidak *
Rehidration Solution). He also got mild fever. Sesuai

5. Physical Examination Tidak sesuai *

Patient looks severely ill, compos mentis but weak (lethargic), BP 70/50
mmHg, RR 38x/m, HR 144x/m regular but weak, body temperature 38,9oC,
BW 10 kg, BH 75 cm.

Head: Sunken fontanella, sunken eye, no tears drop, and dry mouth.

Thorax: Similar movement on both side, retraction (-/-), vesicular breath

sound, normal heart sound.

Abdomen: Flat, shuffle, bowel sound increases. Liver is palpable 1 cm

below arcus costa and xiphoid processus, spleen un-palpable. Pinch the skin
of the abdomen: very slowly (longer than 2 seconds). Redness skin
surrounding anal orifice.

Extremities: cold hand and feet.

6. Laboratory Examination Tidak *
sesuai
Hb: 12,8 g/dl, WBC 20.000/mm3, differential count
0/1/2/83/20/4.

Urine Routine

Macroscopic: yellowish colour,

Microscopic: WBC (-), RBC (-), protein (-), keton bodies (+).

Faeces Routine

Macroscopic: water more than waste material, blood (+),

mucous (+).

WBC: 20/HPF, RBC Full, bacteria (++), Entamoeba coli (+),

fat (+).
 ANALISIS MASALAH
1. Budi, a boy, 13 month, was hospitalized due to diarrhea. Yesterday, he looked worsening,
lethargy, didn’t want to drink, still had diarrhea but no vomiting. The amount of urination
in 8 hours ago was less than usual. Budi’s family lives in slum area.
a. Bagaimana mekanisme diare pada kasus?
 Shigela disentri yang hidup di daerah kumuh, masuk ke dalam tubuh, hidup di kolon,
mengeluarkan enterotoksin dan merusakkan sel-sel epitel tersebut.Sel-sel epitel yang rusak akan
digantikan oleh sel enterosit baru yang berbentuk kuboid atau sel epitel gepeng yang belum
matang sehingga fungsi sel-sel ini masih belum bagus.
 Hal ini menyebabkan vili-vlli usus halus mengalami atrofi dan tidak dapat menyerap cairan dan
makanan dengan baik.
 Cairan dan makanan tadi akan terkumpul di usus halus dan akan meningkatkan tekanan osmotik
usus.
 Hal ini menyebabkan banyak cairan ditarik ke dalam lumen usus dan akan menyebabkan
terjadinya hiperperistaltik usus. Cairan dan makanan yang tidak diserap tadi akan didorong keluar
melalui anus dan terjadilah diare
b. Bagaimana mekanisme lethargi pada kasus?

Diare  peningkatan sekresi cairan dan menuruan absorbsi  hilang nutrisi dan elektrolit 
dehidrasi  gangguan kesadaran  lethargi

c. Bagaimana hubungan jenis kelamin, usia, dan tempat tinggal dengan diare pada kasus?

 Tempat tinggal : Higiene-sanitasi buruk dapat berakibat masuknya bakteri secara berlebihan ke
dalam usus, sehingga mengalahkan pertahanan tubuh normal dan akan mengakibatkan tumbuhnya
bakteri ataupun infeksi virus.

 Usia : Perbedaan jumlah flora normal terjadi karena saluran pencernaan awalnya steril dan flora
normal saluran cerna berkembang beberapa bulan awal kehidupan. Pada neonatus, produksi
beberapa enzim pencernaan belum berkembang sempurna, misalnya produksi lipase oleh
pankreas.

 Jenis Kelamin : Laki-laki yang menderita diare lebih banyak dari pada perempuan dengan
perbandingan 1,5:1 (anak laki-laki sebesar 60 % dan anak perempuan sebesar 40%).
d. Apa indikasi keluhan yang membuat Budi harus dirawat di rumah sakit?
 Pasien diare dengan dehidrasi berat
 Pasien diare dengan dehidrasi sedang tetapi tidak bisa di berikan cairan oral

e. Apa makna klinis dari jumlah urin yang berkurang pada 8 jam lalu?
f. Bagaimana tatalaksana awal yang tepat untuk Budi?
Menurut Kemenkes RI (2011), prinsip tatalaksana diare pada balita adalah LINTAS DIARE (Lima
Langkah Tuntaskan Diare), yang didukung oleh Ikatan Dokter Anak Indonesia dengan rekomendasi
WHO. Rehidrasi bukan satu-satunya cara untuk mengatasi diare tetapi memperbaiki kondisi usus
serta mempercepat penyembuhan/menghentikan diare dan mencegah anak kekurangan gizi akibat
diare juga menjadi cara untuk mengobati diare. Adapun program LINTAS DIARE yaitu:
• Rehidrasi menggunakan Oralit osmolalitas rendah
• Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut
• Teruskan pemberian ASI dan Makanan
• Antibiotik Selektif
• Nasihat kepada orang tua/pengasuh
2. Four days before admission, the patient had non projectile vomiting 8 times a day.
He vomited what he ate. Three days before admission the patient got diarrhea 8 times
a day around half glass in every defecation, there was no blood and mucous/pus in it.
The frequency of vomiting decreased.

a. Bagaimana mekanisme muntah pada kasus?

Infeksi Bakteri  Mengeluarkan sitotoksin Terjadi iritasi pada gaster dan usus halus
Terjadi gerakan antiperistaltik yang kuat  Rangsangan pada pusat muntah Muntah

b. Mengapa frekuensi muntah Budi berkurang 3 hari yang lalu?

Pada kasus Budi, gejala muntahnya turun akibat bakteri yang menginfeksi saluran
pencernaan atas (duodenum) telah mencapai bagian distal dari usus reseptor vagal untuk
menugaskan mekanisme muntah berkurang, sehingga menyebabkan lama kelamaan muntah
menjadi menurun, sedangkan diare menjadi lebih dominan.
c. Apa hubungan diare dengan muntah?
Budi mengalami muntah-muntah karena pada awalnya bakteri Shigella menginfeksi mukosa lambung
dengan enterotoxin. Akibatnya, ujung-ujung saraf yang menstimulasi muntah terangsang dan
terjadilah muntah. Demikian halnya juga terjadi muntah saat enterotoxin ini mengiritasi mukosa
duodenum. Jadi, muntah sebagai bagian dari pertahanan tubuh untuk mengeliminasi mikroorganisme
penginfeksi untuk keluar dari lambung dan duodenum (GIT atas). Enterotoksin juga akan
meningkatkan aktifitas cAMP sehingga terjadi hipersekresi usus (diare sekresi).

d. Apa akibat dari muntah dan diare sebanyak 8x sehari?

• Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh. Sehingga terjadi dehidrasi. Dehidrasi akan
menyebabkan hilangnya ion-ion penting seperti sodium dari dalam tubuh. Sodium dan potassium
dibutuhkan oleh sel-sel neuron untuk bekerja dengan optimal. Penurunan kadar air dan elektrolit
tubuh akan menyebabkan gangguan fungsi sel saraf dan menyebabkan penurunan kesadaran.
• Berat badan menurun, denyut nadi meningkat dan tekanan darah menurun
• Kekurangan asupan sehingga nutrisi tidak terpenuhi.

e. Apa makna klinis tidak ada darah dan mucus/pus pada feses?
Ulkus belum mengiritasi sampai ke lapisan pembuluh darah
3. Two days before admission the patient got bloody stool 12 times a day around
quarter glass in every defecation. The vomiting stopped.
a. Apa makna klinis dari feses berdarah?
 Terjadi nekrosis sel epitel mukosa sehingga terbentuk ulkus kecil yang melebar sehingga
menyebabkan eritrotit dan plasma keluar ke lumen usus.

b. Mengapa muntahnya berhenti sejak 2 hari yang lalu?

 Muntah berhenti dikarenakan bakteri sudah melewati usus halus/ sampai ke kolon

c. Bagaimana mekanisme feses berdarah?

 Bakteri memproduksi eksotoksin yang bersifat sitotoksik, yang menyebabkan infiltrasi
sel radang, terjadi nekrosis sel epitel mukosa sehingga terbentuk ulkus kecil yang
melebar. Adanya ulkus menyebabkan eritrosit dan plasma keluar ke lumen usus, sehinga
tinja bercampur darah.
4. Along those 4 days, he drank eagerly and was given ORS (Oral Rehidration Solution). He
also got mild fever.
a. Mengapa selama 4 hari tersebut Budi banyak minum?
 Pada awal kasus anak masih minum dengan lahap karena dehidrasi yang terjadi belum berat
(dehidrasi ringan/sedang) sehingga tubuh melakukan mekanisme kompensasi dengan
mengeluarkan respon haus pada tubuh.
 Namun, jika mekanisme ini belum mengimbangi keluarnya cairan dari diare sel akan tetap dalam
keadaan kekuranganan cairan dan semakin lemah sehingga anakpun tidak bisa minum

b. Bagaimana mekanisme demam pada kasus?

Infeksi bakteri Shigella sp  masuk ke saluran pencernaan  menempel pada mukosa usus besar 
invasi ke epitel usus besar  bakteri multiplikasi  shiga toksin  reaksi inflamasi 
mengeluarkan mediator inflamasi yaitu leukotrien, interleukin  IL beredar di sirkulasi darah 
system saraf pusat  hipotalamus anterior  merangsang sekresi asam arakhidonat  pengeluaran
prostaglandin  mengubah set point v demam.
5. Physical Examination
 Patient looks severely ill, compos mentis but weak (lethargic), BP 70/50 mmHg, RR
38x/m, HR 144x/m regular but weak, body temperature 38,9oC, BW 10 kg, BH 75
cm.
 Head: Sunken fontanella, sunken eye, no tears drop, and dry mouth.
 Thorax: Similar movement on both side, retraction (-/-), vesicular breath sound,
normal heart sound.
 Abdomen: Flat, shuffle, bowel sound increases. Liver is palpable 1 cm below arcus
costa and xiphoid processus, spleen un-palpable. Pinch the skin of the abdomen:
very slowly (longer than 2 seconds). Redness skin surrounding anal orifice.
 Extremities: cold hand and feet.

a. Apa interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik?

 Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Interpretasi

Patient looks severly ill, Kompos Mentis / Abnormal

compos mentis but weak sadar sepenuhnya
(lethargic),
BP 70/50 mmHg 75-90/50-75mmHg Normal

RR 38x/m 25-50x/m Normal

HR 144x/m regular but 120-130 Takikardi

weak
temperature 38,9o 36,6o-37,2oC Febris

BW 10 kg, BH 75 cm
Head: sunken frotanella, Dehidrasi
sunken eye, no tears
drop, and dry mouth. Kehilangan cairan
menyebabkan haus,
berat badan berkurang,
mata cekung, lidah
kering, tulang pipi
menonjol, turgor kulit
menurun, serta suara
serak. Keluhan dan
gejala ini di- sebabkan
deplesi air yang
isotonik

Thorax: Similar Normal

movement on both side,
retraction(-/-), vesicular
breath sound, normal
heart sound.

Abdomen: Flat, shuffle, Peningkatan Bising

bowel sound increases. usus

Liver is palpable 1 cm 1 – 2 jari dibawah Normal

below arcus costa and arcus costa untuk
xiphoid processus, anak-anak.
spleen unpalpable. Spleen tidak teraba
Pinch the skin of the Dehidrasi Berat
abdomen: very slowly
(longer than 2 seconds).

Redness Skin Abnormal

surrounding anal
orifice.

Extremeities: cold hand

and feet
b. Bagaimana mekanisme abnormalitas pemeriksaan fisik?
 Hipotensi dan heart rate lemah: Akibat dehidrasi berat terjadi penurunan volume darah.
 Demam: Infeksi virus pelepasan sitokin (Interferon)  aktivasi jalur asam arakidonat 
sintesis PGE2  set point meningkat demam
 Kepala: frontanella cekung, mata cekung, tidak ada air mata, dan mulut kering:Bila anak
menderita dehidrasi, jaringan lunak di belakang mata mengering dan susut sehingga matanya
tertarik ke dalam. Mata seolah-olah kehilangan sinarnya, kuyu, dan setengah tertutup waktu tidur.
anak yang menderita dehidrasi, biasanya mulutnya tidak sanggup memproduksi ludah dan air
mata cukup banyak, sehingga mulut dan lidahnya kering serta tidak ada air mata.
 Abdomen: datar, shuffle, bowel sound meningkat:
Keadaan ini terjadi karena makanan dan cairan tidak dapat diabsorbsi dengan baik. Akibatnya akan
terjadi peningkatan tekanan koloid osmotic dalam lumen usus yang kemudian merangsang
hiperperistaltik usus untuk mendorong makanan dan cairan yang tidak dapat dicerna keluar dari usus.
Hal inilah yang menyebabkan terdengar suara bising usus saat auskultasi, dan mengindikasikan
bahwa diare masih dialami pasien.
 Turgor >2 detik:
Di bagian bawah kulit terdapat jaringan elastin yang berisi cairan, jika terjadi dehidrasi maka cairan
yang mengisi jaringan elastin tersebut juga ikut berkurang sehingga timbullah manifestasi klinis
turgor (+).
 Kemerahan disekitar anus:
Warna kulit kemerahan di sekitar anus ini terjadi karena adanya iritasi akibat seringnya defekasi dan
perubahan derajat keasaman feses yang menjadi lebih asam karena asam laktat yang tidak mampu
direabsorbsi oleh usus selama diare
 Ekstremitas: akral dingin.
 dehidrasi berat cairan ekstraseluler berkurang  cardiac output berkurang  perfusi darah ke
jaringan berkurang ekstremitas ( tangan dan kaki ) dingin
6. Laboratory Examination
 Hb: 12,8 g/dl, WBC 20.000/mm3, differential count 0/1/2/83/20/4.
 Urine Routine
 Macroscopic: yellowish colour,
 Microscopic: WBC (-), RBC (-), protein (-), keton bodies (+).
 Faeces Routine
 Macroscopic: water more than waste material, blood (+), mucous (+).
 WBC: 20/HPF, RBC Full, bacteria (++), Entamoeba coli (+), fat (+).

a. Apa interpretasi dari hasil pemeriksaan laboratorium?

Pemeriksaan Nilai Normal Interpretasi
Hb 12,8 g/dl 10,5 -13,5 g/dl Normal
WBC 9.000/mm3 6-18.000 /mm3 Normal
Diff. Count Basofil : 0 – 1 (%) Normal
Eosinofil : 1 – 4 (%)
0/1/16/48/35/0 Normal
Batang : 2 – 5 (%)
Meningkat  karena adanya infeksi
Segmen : 50 – 70 (%)
Limfosit : 20 – 40 (%) Normal
Monosit : 0 – 6 (%)
Normal

Normal
Urine  Kuning Normal

Macroscopic : yellowish colour WBC (-) Normal

Microscopic : WBC (-), RBC (-), RBC (-) Normal

protein (-). Keton bodies(-)
Protein (-) Normal

Keton Bodies (+) Tidak normal

Faeces  Agak lunak dan berbentuk Tidak Normal
Macroscopic: water darah (-)
more than waste
mucous (-) Normal
material, blood (-),
WBC : - Normal
mucous (-)
WBC: 20/HPF, RBC RBC : - Tidak Normal
0-1/HPF Tidak Normal
b. Bagaimana mekanisme abnormalitas pemeriksaan laboratorium?
 Mekanisme abnormal dari neutrofil batang:
 Perubahan struktur mukosa usus halus  pemendekan vili sehingga terdapat infiltrat sel sel radang
mononuklear di lamina propria.
 Reaksi inflamasi  sekresi kemokin (IL-8 dan granulosit stimulating colony)  neutrofil meningkat (shift
to the left)
 Pada kasus ini dari hitung jenis, neutrofil meningkat menandakan infeksi akut (shift to the left). Neutrofil
batang adalah neutrofil yang immatur yang dapat bermultiplikasi dengan cepat selama infeksi akut sehingga
pada kasus ini, neutrofil batang meningkat karena diare yang dialami oleh Amir merupakan diare akut.
 Pada Urin didapatkan badan keton karena diduga telah terjadi lipolisis akibat rendahnya glukosa yang ada
dalam darah, sehingga menghasilkan zat sisa yang lainnya yaitu badan keton.
 Pada diare karena infeksi perubahan ini terjadi karena adanya rangsangan pada mukosa usus oleh shiga
toksin. Hal ini disebabkan karena sekresi air dan elektrolit ke dalam usus halus yang terjadi bila absorpsi
natrium oleh vili gagal sedangkan sekresi klorida di sel epitel berlangsung terus atau meningkat. Hasil akhir
adalah sekresi cairan yang mengakibatkan kehilangan air dan elektrolit dari tubuh sebagai tinja cair.
 Adanya sedikit WBC menunjukkan bahwa adanya mekanisme pertahanan tubuh terhadap infeksi yang
terjadi di saluran cerna.
 Adanya sedikit RBC menunjukkan bahwa ada sedikit pendarahan di saluran cerna akibat dari infeksi yang
mungkin merusak mukosa dinding usus sehingga mengakibatkan adanya ditemukan RBC.
 Adanya lemak pada feses menunjukkan adanya malabsorbsi lemak karena adanya kerusakan pada villi
epithel usus
7. Apa diagnosis kerja pada kasus?
 Disentri

8. Bagaimana algoritma penegakan diagnosis pada kasus?

1. Anamnesis
 Perlu ditanyakan deskripsi diare (frekuensi, lama diare berlangsung, warna, konsistensi tinja, adanya
lendir/darah dalam tinja), adanya muntah, tanda dehidrasi (rasa haus, anak rewel/lemah, BAB terakhir),
demam, kejang, jumlah cairan masuk, riwayat makan dan minum, penderita sekitar, pengobatan yang
diterima, dan gejala invaginasi (tangisan bayi dan bayi pucat)

2. Pemeriksaan Fisis
 Periksa keadaan umum, kesadaran, tanda vital, dan berat badan;
 Selidiki tanda-tanda dehidrasi: rewel/gelisah, letargis/kesadaran berkurang, mata cekung, cubitan kulit perut
kembali lambat (turgor abdomen), haus/minum lahap, malas/tidak dapat minum, ubun-ubun cekung, air mata
berkurang/tidak ada, keadaan mukosa mulut;
 Tanda-tanda ketidakseimbangan asam basa dan elektrolit: perut kembung akibat hipokalemia, kejang akibat
gangguan natrium, napas cepat dan dalam akibat asidosis metabolik.
3. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan tinja, namun tidak rutin dilakukan, kecuali ada tanda-tanda intoleransi laktosa dan kecurigaan
amubiasis, mikroskopis, maupun kimiawi;
 Dehidrasi berat: elektrolit serum, analisis gas darah, nitrogen urea, kadar gula darah.
9. Apa saja diagnosis banding pada kasus?

Diare akut Disentri Kolera

Diare + + +
Feses Cair/semi Disertaidarah Seperti air
cucianberas

Muntah +/- +/- +

Demam +/- + +
TD ↓ ↓ ↓
RR Takipnea Takipnea Takipnea
HR Takikardi Takikardi Takikardi
Mata cekung + + +

Turgor + + +
Merah di + + +
sekitar anus
10. Apa saja komplikasi penyakit pada kasus?
 Komplikasi shigelosis berat menjadi fatal adalah perforasi usus, megakolon toksik, prolapsus
rekti, kejang, anemia septik, sindrom hemolitik uremia, dan hiponatremi.

11. Bagaimana tatalaksana pada kasus?

 Pada infeksi ringan umumnya dapat sembuh sendiri, penyakit akan sembuh pada 4-7 hari. Minum
lebih banyak cairan untuk menghindarkan kehabisan cairan, jika pasien sudah pada tahap
dehidrasi maka dapat diatasi dengan Rehidrasi Oral.
 Pada pasien dengan diare berat disertai dehidrasi dan pasien yang muntahberlebihan sehingga
tidak dapat dilakukan Rehidrasi Oral maka harus dilakukan Rehidrasi Intravena.
 Umumnya pada anak kecil terutama bayi lebih rentan kehabisan cairan jika diare. Untuk infeksi
berat Shigelladapat diobati dengan menggunakan antibiotika termasuk ampicilin, trimethoprim-
sulfamethoxazole, dan ciprofloxacin
 Dosis ampisilin yang dapat digunakan adalah 4 x 500 mg, deberikan selama lima hari, Untuk
trimetoprim-sulfametoksasol dengan dosis 2 x 960 mg per hari, diberikan 3-5 hari.
 Penggunaan golongan kuinolon seperti siprofloksasin dapat diberikan dengan dosis 2 x 500 mg/
hari selama 3 hari
 KESIMPULAN

Budi, laki-laki, 13 bulan, mengalami diare et

causa infeksi bakteri Entamoeba coli.
THANK
YOU