UNIVERSIDAD DE ORIENTE

NUCLEO BOLIVAR
ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD “DR. FRANCISCO BATISTINI”
HOSPITAL UNIVERSITARIO “RUIZ Y PAEZ”
CIUDAD BOLIVAR – ESTADO BOLIVAR

HEMORRAGIAS DEL PRIMER

SEMESTRE
DR. LUIS EDGARDO CABRERA R.

OCTUBRE, 2011
 HEMORRAGIAS DEL PRIMER SEMESTRE

CAUSAS DE HEMORRAGIA GENITAL EN EL PRIMER

SEMESTRE

CAUSAS OBSTÉTRICAS

• ABORTO.
• EMBARAZO ECTÓPICO.
• ENFERMEDADES DEL TROFOBLASTO.

CAUSAS NO OBSTÉTRICAS

• CERVICITIS.
• CANCER DEL CUELLO UTERINO.
• MIOMAS.
• POLIPOS.
• TRAUMA GENITAL..
 ABORTO

OMS: EXPULSIÓN O LA EXTRACCIÓN DE UN

EMBRIÓN O UN FETO MENOR A LAS 22 SEMANAS,
O CON UN PESO MENOR O IGUAL A 500 gr.

TERMINACIÓN DEL EMBARAZO, POR CUALQUIER

MEDIO, ANTES QUE EL FETO ESTÉ LO
SUFICIENTEMENTE DESARROLLADO PARA
SOBREVIVIR.

INCIDENCIA DEL 10 AL 15% DE LOS EMBARAZOS

TERMINAN EN ABORTO Y CERCA DEL 80% SE
PRESENTAN ANTES DE LAS 12 SEMANAS
 ABORTO

CLASIFICACIÓN
SEGÚN LA EVOLUCIÓN CLÍNICA:

– ESPONTÁNEO
– PROVOCADO:
• TERAPÉUTICO
• EN CONDICIONES DE RIESGO

– ABORTO RETENIDO
– ABORTO HABITUAL

SEGÚN LA EDAD GESTACIONAL:

• TEMPRANO
• TARDÍO
 ABORTO

ETIOLOGÍA
ABORTO TEMPRANO: ABORTO TARDÍO:
FACTORES FETALES
– DESARROLLO • CAUSAS
ANORMAL IDIOPÁTICAS
– GENÉTICAS • SEPARACIONES
FACTORES MATERNOS CORIOAMNIÓTICAS
– EDAD AVANZADA
– INFECCIÓN • INCOMPETENCIA
– ENFERMEDADES CERVICAL
CRÓNICAS • INFECCIONES
– TRASTORNOS
ENDOCRINOS
– ANOMALÍAS
INMUNOLÓGICAS
ABORTO

ETIOLOGÍA
 ABORTO
AMENAZA DE ABORTO

SE MANIFIESTA POR DOLOR

HIPOGÁSTRICO LEVE Y
SANGRADO GENITAL ESCASOS,
SIN CAMBIOS DEL CUELLO
UTERINO
 ABORTO
ABORTO EN EVOLUCIÓN

EL DOLOR Y SANGRADO
SUELEN SER MAYORES QUE
EN EL TIPO ANTERIOR. AL
EXAMEN GINECOLÓGICO SE
ENCUENTRAN ACORTAMIENTO
DEL CUELLO UTERINO CON
PERMEABILIDAD DEL ORIFICIO
CERVICAL EXTERNO Y PARTE
DEL TRAYECTO
 ABORTO
ABORTO INMINENTE E INEVITABLE

ABORTO ABORTO
INMINENTE INEVITABLE
 ABORTO
ABORTO INCOMPLETO
 EXPULSIÓN PARCIAL DEL
PRODUCTO DE LA
CONCEPCIÓN.
 HEMORRAGIA DE CARÁCTER
DIVERSO.
 DOLOR TIPO CÓLICO DE
MAGNITUD VARIABLE.
 DILATACIÓN CERVICAL.
 VOLUMEN UTERINO MENOR A
LA AMENORREA.
 ABORTO
ABORTO COMPLETO
AQUEL EN EL QUE SE
CORROBORA CLÍNICAMENTE
LA EXPULSIÓN TOTAL DEL
HUEVO Y QUE NO REQUIERE
EVACUACIÓN
COMPLEMENTARIA.
 EVIDENCIA CLÍNICA DE LA
EXPULSIÓN COMPLETA DEL
PRODUCTO DE LA
CONCEPCIÓN.
 DISMINUCIÓN DE LA
HEMORRAGIA Y DEL DOLOR.
 SE FAVORECE EL CIERRE
DEL ORIFICIO CERVICAL.
 VOLUMEN UTERINO MENOR
A LA AMENORREA.
 ABORTO
ABORTO DIFERIDO

 SE PRESENTA CUANDO
HABIENDO OCURRIDO LA
MUERTE DEL PRODUCTO DE
LA CONCEPCIÓN NO SE
EXPULSA EN FORMA
ESPONTÁNEA.
 DESAPARECEN SÍNTOMAS
DE EMBARAZO, PUEDE
HABER UNA SECRECIÓN
VAGINAL CAFÉ
 GENERALMENTE EXISTE EL
ANTECEDENTE DE AMENAZA
DE ABORTO.
 ABORTO

ABORTO HABITUAL

• TRES O MÁS ABORTOS SUCESIVOS

• PROBABILIDAD DE UN NUEVO ABORTO

LUEGO:
– DE 1 ABORTO 20%
– DE 2 ABORTOS 30%
– DE 3 ABORTOS 50%
 ABORTO
ABORTO SÉPTICO
ES UNA ENTIDAD ASOCIADA CON INFECCIÓN, DISEMINACIÓN DE MICROORGANISMOS Y/O
TOXINAS QUE ORIGINAN FIEBRE, ENDOMETRITIS, PARAMETRITIS Y SEPTISEMIA.

PATOGÉNESIS

– PRÁCTICAS ABORTIVAS ILEGALES.

– INFECCIONES POLIMICROBIANAS

– ACTIVACIÓN LOCAL DEL SISTEMA INMUNE Y SUS CELULAS EFECTORAS.

– MECANISMOS SISTÉMICOS CON SUS CELULAS EFECTORAS: LIBERACIÓN DE

CITOQUINAS, HISTAMINA, SEROTONINA, LEUCOTRIENOS.

– AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR, HIPOTENSIÓN, ACTIVACION DEL

SISTEMA DE COAGULACIÓN.
 ABORTO
ABORTO SÉPTICO
CLASIFICACIÓN
– ABORTO SEPTICO GRADO I : INFECCIÓN LIMITADA A LOS RESTOS
OVULARES, POSTERIORMENTE SE DISEMINA HACIA LAS PAREDES
UTERINAS EN FORMA DE METRITIS.

– ABORTO SEPTICO GRADO II : EXTENSIÓN DE LA INFECCIÓN HASTA LOS

ANEXOS, PARAMETRIO Y PERITONEO.

– ABORTO SEPTICO GRADO III : EXTENSIÓN DE LA INFECCIÁN MÁS ALLÁ

DE LA CAVIDAD PELVIANA, PERITONITIS GENERALIZADA, SEPTISEMIA,
CHOQUE SÉPTICO.
 ABORTO
ABORTO SÉPTICO
DIAGNÓSTICO
– SIGNOS INDICATIVOS DE INFECCIÓN: HIPERTERMIA, RESTOS OVULARES
FÉTIDOS, DOLOR A LA MOVILIZACIÓN DEL CUELLO UTERINO Y LOS
ANEXOS.

CRITERIOS PARA EL ABORTO SÉPTICO:

• TEMP > 38,5 °C EN AUSENCIA DE OTRA CAUSA QUE LA EXPLIQUE.

• ANTECEDENTE DE MANIOBRAS ABORTIVAS.
• DRENAJE PURULENTO A TRAVÉS DE OCE.
• LEUCOCITOSIS > 15000 CON NEUTROFILIA
• HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL
• HIPOTENSIÓN NO ACORDE CON EL SANGRADO GENITAL.
 ABORTO
SINDROME MONDOR
• ICTERICIA HEMOLÍTICA POR PASAJE DE TOXINAS
DEL Clostridium welchii

• GRAVE INFECCIÓN: HEMOGLOBINEMIA, ICTERICIA

Y HEMOGLOBINURIA, INSUFICIENCIA RENAL Y
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA

• SINDROME TRICOLOR (PALIDEZ, ICTERICIA Y

CIANOSIS.
 ABORTO
DIAGNÓSTICO

CLINICA

– ANAMNESIS
– EXAMEN FÍSICO.
– DURACION DE SIGNOS Y SINTOMAS CONCOMITANTES.
– ALTERACIONES DE LA ANATOMIA UTERINA

LABORATORIOS
ABORTO
ECOGRAFÍA
 ABORTO
TRATAMIENTO

 MANEJO COMO EMERGENCIA

OBSTÉTRICA

 DEPENDE DEL ESTADO GENERAL DE LA

PACIENTE

 DEPENDE DE LA CLASIFICACIÓN CLÍNICA

 ABORTO
TRATAMIENTO

 REPOSO FÍSICO Y SEXUAL

 ANTIESPASMÓDICOS
 PROGESTERONA
 PROSTAGLANDÍNICOS
 OXITÓCICOS
 MEDIDAS GENERALES Y DE SOSTÉN
 ABORTO
TRATAMIENTO
• EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL
ABORTO SE BASA EN LAS TÉCNICAS
DE LEGRADO CON CURETA O POR
ASPIRACIÓN.
EL LEGRADO SIMPLE
EL LEGRADO POR ASPIRACIÓN
EMBARAZO ECTÓPICO
 EMBARAZO ECTÓPICO

• EMBARAZO ECTÓPICO

• EMBARAZO HETEROTÓPICO
 EMBARAZO ECTÓPICO

IMPLANTACIÓN DEL EMBRIÓN FUERA DEL

ENDOMETRIO QUE RECUBRE LA CAVIDAD
UTERINA

INCIDENCIA
• 1,3 – 2% DE LOS EMBARAZOS.
• ELEVADA MORBI – MORTALIDAD
MATERNA EN EL I TRIMESTRE.
 EMBARAZO ECTÓPICO

FACTORES PREDISPONENTES Y ETIOLÓGICOS

• EPI (Chlamidia trachomatis) • USO DE UN DISPOSITIVO

INTRAUTERINO
• HISTORIA DE EMBARAZO
ECTÓPICO • EDAD DE AUMENTO

• HISTORIA DE LA CIRUGÌA Y • EL FUMAR

DEL CONCEPTO TUBÁRICA
DESPUÈS DE • SALPINGITIS ÍTSMICA
ESTERILIZACIÓN NODULAR
QUIRÚRGICA

• TRANSMIGRACIÓN DEL
• USO DE DROGAS DE LA OVOCITO
FERTILIDAD O DE LA
TECNOLOGÌA
REPRODUCTIVA ASISTIDA • OTROS.
EMBARAZO ECTÓPICO
LOCALIZACIÓN MÁS
FRECUENTE

EN TROMPAS UTERINAS:
• 55% PORCIÓN
AMPULAR
• 25% EN EL ITSMO
• 17% EN LAS
FIMBRIAS.
 EMBARAZO ECTÓPICO

EVOLUCIÓN ANATOMO-CLÍNICA

• NO ROTO

• ROTO

• ORGANIZADO
 EMBARAZO ECTÓPICO

CUADRO CLÍNICO:
• DOLOR ABDOMINAL (98%)

• AMENORREA (65%)

• SANGRADO VAGINAL (80%)

• EN EL 50% DE LOS CASOS MASA

ANEXIAL
EMBARAZO ECTÓPICO

CUADRO CLÍNICO:

• ABDOMEN AGUDO

• CHOQUE
HEMORRÁGICO
 EMBARAZO ECTÓPICO

REACCIÓN DE ARIAS - STELLA

CELULAS AGRANDADAS Y
NÚCLEOS
HIPERTRÓFICOS,
HIPERCROMÁTICOS,
LOBULARES Y DE FORMA
IRREGULAR

DESIDUALIZACIÓN DEL
ENDOMETRIO
 EMBARAZO ECTÓPICO

DIAGNÓSTICO
• MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• PRUEBA DE EMBARAZO

• HEMATOLOGÍA, QUÍMICA SANGUÍNEA, COAGULACIÓN

• ULTRASONIDO

• CULDOCENTESIS
 EMBARAZO ECTÓPICO

• PROGESTERONA SÉRICA: EN EL 98-99% DE LOS

EMBARAZOS ECTÓPICOS CURSAN CON VALORES
INFERIORES A LOS 25 ng/ml Y UN VALOR MENOR A 5
ng/ml DESCARTAN LA VIABILIDAD DE UN EMBARAZO
INTRA O EXTRA UTERINO

• LA FRACCIÒN BETA DE HCG TIENE UNA SENSIBILIDAD

DE 0.5-10 mlU/ml, PERIMITIENDO LA DETECCIÒN DE
EMBARAZOS DE 8 A 10 DÌAS DESPUÈS DE LA
FERTILIZACIÒN

• EN LOS EMBARAZOS INTRAUTERINOS NORMALES POR

REGLA GENERAL, AL CABO DE APROXIMADAMENTE 6
SEMANAS DE GESTACIÒN, LOS NIVELES DE HCG SE
DUPLICAN CADA 48 HRS.
EMBARAZO ECTÓPICO

ECOGRAFÍA
EMBARAZO ECTÓPICO

CULDOCENTESIS
 EMBARAZO ECTÓPICO

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
– LAPAROTOMÍA EXPLORADORA
– CIRUGIA LAPAROSCOPICA.
– LEGRADO UTERINO

TRATAMIENTO MÉDICO:
– METOTREXATO
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL
 ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL

CONCEPTO
ESPECTRO DE PROCESOS PATOLÓGICOS, CARATERIZADOS
POR UNA PROLIFERACIÓN ANORMAL DEL TROFOBLASTO
Y POR LA CAPACIDAD DE SECRETAR hCG.
 ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL

1. MOLA HIDATIFORME.
2. MOLA INVASORA.
3. CORIOCARCINOMA.
4. TUMOR TROFOBLÁSTICO DEL
LECHO PLACENTARIO.
 ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL

CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA DE LA

GESTACIÓN.
(OMS). SCULLY R. E. Y COL. 1994.
MODIFICADA POR SHIH I. M. Y COL. 1998.

• LESIONES MOLARES.
– MOLA HIDATIFORME: COMPLETA.
PARCIAL.
– MOLA INVASIVA

• LESIONES NO MOLARES.
– CORIOCARCINOMA.
– TUMOR TROFOBLÁSTICO DEL SITIO DE IMPLANTACIÓN PLACENTARIA.
– TUMOR TROFOBLÁSTICO EPITELIOIDE.
– TUMORES TROFOBLÁSTICOS MISCELÁNEOS:
• REACCIÓN EXAGERADA EN EL SITIO DE IMPLANTACIÓN PLACENTARIA.
• NÓDULO EN EL SITIO DE IMPLANTACIÓN PLACENTARIA.
 ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL

EPIDEMIOLOGÍA
– INCIDENCIA VARIABLEA NIVEL MUNDIAL.
– MAYOR EN EXTREMO ORIENTE, ÁFRICA, AMERICA DEL SUR (1/85 – 400
EMBARAZOS)
– EUROPA, AMERICA DEL NORTE, AUSTRALIA (1/1000 – 2000 EMBARAZOS)
– FORMA COMPLETA > FORMA INCOMPLETA, 2:1

MOLA HIDATIFORME

DEF CLÁSICA DE HERTIG: DEGENERACIÓN HIDRÓPICA Y

EDEMA DEL ESTROMA VELLOSITARIO, AUSENCIA DE
VASCULARIZACIÓN EN LAS VELLOSIDADES CORIALES Y
PROLIFERACIÓN DEL EPITELIO TROFOBLÁSTICO.
 MOLA HIDATIFORME

CLASIFICACIÓN CITOGENÉTICA
MOLA COMPLETA, CLÁSICA O ANEMBRIONADA

MOLA INCOMPLETA, PARCIAL O EMBRIONARIA

MOLA HIDATIFORME RECURRENTE FAMILIAR.

-DOTACIÓN CROMOSÓMICA DIPLOIDE BIPARENTAL
-CONDICIÓN AUTOSÓMICA RECESIVA
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL
MOLA HIDATIFORME COMPLETA
 ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL
MOLA HIDATIFORME COMPLETA
• • NO SE RECONOCEN
ELEMENTOS FETALES NI TEJIDO
EMBRIONARIO
• • MACROSCÓPICAMENTE:
TUMORACIÓN ESPONJOSA CON
GRAN NÚMERO DE VESÍCULAS
DE TAMAÑOS VARIABLES
“RACIMO DE UVA”
• • MICROSCÓPICAMENTE:
VELLOSIDADES EDEMATOSAS
CON CISTERNA CENTRAL
• PROLIFERACIÓN
CIRCUNFERENCIAL DEL
TROFOBLASTO
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL
MOLA HIDATIFORME INCOMPLETA
 ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL
MOLA HIDATIFORME INCOMPLETA

TEJIDO FETAL O EMBRIÓN

(FALLECEN ANTES 12 SEM )
SOBREVIVEN MULTIPLES
MALFORMACIONES

MACROSCÓPICAMENTE: RESTOS
OVULARES ABORTO INCOMPLETO

MICROSCÓPICAMENTE : EDEMA
LOCALIZADO DE VELLOSIDADES
PROLIFERACIÓN CIRCUNFERENCIAL
FOCAL DEL TROFOBLASTO
 ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL
MOLA HIDATIFORME INVASIVA

INVASIÓN DEL MIOMETRIO O DE SUS VASOS

SANGUINEOS POR CÉLULAS DEL
CITOTROFOBLASTO Y DEL SINCITIOTROFOBLASTO.
HAY PERSISTENCIA DE LAS VELLOSIDADES
PLACENTARIAS
METÁSTASIS A DISTANCIA, PRINCIPALMENTE
PULMÓN Y CEREBRO
 ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL

CORIOCARCINOMA

• FORMA MALIGNA
• CUALQUIER TIPO DE EMBARAZO
• SINCITO Y CITO TROFOBLÁSTICO.
NO HAY VELLOSIDAD CORIAL.
• HEMORRAGIA NECROSIS E
INVASIÓN.
• METÁSTASIS RÁPIDA
HEMATÓGENA.
 ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL

CORIOCARCINOMA

50% 25% 20% 5%

Gestación Gestación Aborto Embarazo
molar A término ectópico
 ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL

CLÍNICA
LA SINTOMATOLOGÍA INICIAL ES SIMILAR A UNA GESTACIÓN NORMAL; SIN
EMBARGO, EN UN TIEMPO VARIABLE SE PRESENTAN MANIFESTACIONES
QUE HACEN SOSPECHAR EN GESTACIÓN PATOLÓGICA. GRAN PARTE DEL
CUADRO CLÍNICO ESTAN VINCULADAS CON EL MAYOR VOLUMEN
TROFOBLÁSTICO.

EXAMEN FÍSICO

• SANGRADO ALTURA UTERINA:

GENITAL CON O SIN 46% AU > EG, 28% AU = EG, 26% AU < EG
EXPULSIÓN DE (Am J Obstet Gynecol 1999)
VESÍCULAS QUISTES TECALUTEÍNICOS:
• HIPEREMESIS SUELEN ASOCIARSE CON HCG > 100.000
• HIPERTENSIÓN UI/ml
• HIPERTIROIDISMO
• SDRA
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL
MOLA HIDATIFORME
 ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL

DIAGNÓSTICO

• CLÍNICA
• DETERMINACIÓN DE BETA HCG
• ECOGRAFÍA
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL

ECOGRAFÍA

IMAGEN TÍPICA EN COPO DE NIEVE

(MOLA COMPLETA)
QUISTES TECALUTEÍNICOS
PUEDEN OBSERVARSE PARTES
FETALES (MOLA
INCOMPLETA)
 ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL

MANEJO

A TODA PACIENTE SE LE DEBE

SOLICITAR AL INGRESO:
• HEMATOLOGÍA, QUÍMICA, COAGULACIÓN
• BETA HCG CUANTIFICADA
• Rx DE TÓRAX
• Rx AP Y LATERAL DE CRÁNEO
 ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL

MANEJO
EVACUACIÓN UTERINA
• PROTAGLANDÍNICOS
• INFUSIÓN DE OXITOCINA

• LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL O POR

ASPIRACIÓN.

• HISTERECTOMÍA TOTAL ABDOMINAL

 ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL

SEGUIMIENTO

CONTROL DE LA MOLA HIDATIFORME

1. DETERMINACIÓN DE BETA HCG CADA 1 – 2 SEMANAS, HASTA QUE SE OBTENGA DOS

NEGATIVAS SUCESIVAS
A. LUEGO CADA 2 MESES DURANTE 1 AÑO
B. ANTICONCEPCIÓN DURANTE 6 A 12 MESES

2. EXPLORACIÓN FÍSICA, INCLUYENDO LA PÉLVICA, CADA 2 SEMANAS HASTA LA

REMISIÓN
3. PLACA DE TÓRAX INICIAL.
A. SE REPITE SOLO SI EL TÍTULO DE BETA HCG SE ESTABILIZA O SE ELEVA
4. SE INICIA QUIMIOTERAPIA INMEDIATAMENTE SI:
A. EL TÍTULO DE BETA HCG SE ELEVA O SE ESTABILIZA DURANTE EL SEGUIMIENTO
B. SE DETECTA METÁSTASIS EN CUALQUIER MOMENTO
DISGNÓSTICO DIFERENCIAL