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Consumo de Alcohol e

Intervenciones Breves en
Chile

DR. ÍTALO LEÓN R.


El consumo de alcohol per cápita en Chile es
de 9,6 litros de alcohol puro en adultos al año
(OMS, 2014)
Respuesta MINSAL

• El valor es correcto. Estimación a fines de 2012 por MINSAL: información


disponible de productores e industria principalmente (ODEPA, FAO,
ACECHI y Mercado Nacional del Pisco).

• El valor es efectivamente alto, comparado con la región y el mundo.


Nos ubica en el límite del grupo en tramo superior: 10 litros.

• Es valor es estable. De acuerdo a las últimas estimaciones realizadas el


2012, no tiene variación significativa desde 2003 al menos (donde
aumenta).

• ¿Qué significa específicamente que el consumo percápita sea de 9,6


litros?

Se puede tomar 9,6 litros de alcohol


ODEPA: oficina de estudios y políticas agrarias, Ministerio de Agricultura puro al año con 1,5 tragos todos los días
FAO: Organización de UN para Alimentación y Agricultura (o con 2 tragos cada día y 2 días sin
ACECHI: Asociación de productores de Cerveza de Chile
beber, en la semana) o bien, con 10
tragos el mismo día de consumo en la
semana.
 Existen países con mayor consumo percápita que
Chile, pero con menor proporción de muertes
asociadas al consumo de alcohol o de AVISA
asociados al consumo de alcohol. En Chile, en
cambio, se bebe menos que en los países
europeos, pero con mayores costos de salud y
sociales.
Carga de AVISA atribuible a Factores
de Riesgo, Chile

Alcohol
Sobrepeso y obesidad (IMC)
Presión arterial
Contaminacion aire (extra)
Glicemia

* Bajo Peso nacimiento


Sal (3g)
Helicobacter Pylori

* Tabaco
Colesterol sérico
Frutas y verduras
Sexo inseguro
* Actividad física
Contaminacion del aire(intra)
Saneamiento e higiene
* Drogas ilícitas

0
AVISA (años)
50000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 40000 45000 50000
0 0 0 0 0 0 0 0 0

* Carga atribuible subestimadas por razones metodológicas.


Carga de AVISA atribuible a Factores
de Riesgo según género, Chile.

Alcohol
Sobrepeso y obesidad (IMC)
Presión arterial
Contaminacion aire (extra)
Glicemia
Bajo Peso nacimiento
Sal (3g)
Helicobacter Pylori
Tabaco
Colesterol sérico
Frutas y verduras Mujeres
Sexo inseguro Hombres
Actividad física
Contaminacion del aire(intra)
Saneamiento e higiene
AVISA (años)
Drogas ilícitas

0 50000 100000 150000 200000 250000 300000 350000 400000


Interpretación de pesos relativos de cada
FR en el total de la carga
F actor de ries go AVIS A %
C ons umo de alcohol (es c2) 464755 12,4
S obrepes o y obes idad (IMC elevado) 234107 6,3
P res ión arterial elevada 210287 5,6
C ontaminacion aire extradomiciliario 104630 2,8
G licemia elevada 86427 2,3
B ajo P es o nacimiento 83724 2,2
C ons umo de s al (3g) 77252 2,1
Infección por H. P ylori 61612 1,6
C ons umo de T abaco 61.093 1,6
C oles terol s érico 41246 1,1
B aja inges ta de F rutas y verduras 29624 0,8
S exo ins eguro 28419 0,8
F alta de Actividad fís ica 24540 0,7
C ontaminacion del aire intradomiciliario 3475 0,1
Malas condiciones de S aneamiento e higiene 2903 0,1
C ons umo de drogas ilícitas 470 0,0
T O T AL C AR G A P AIS 3741798
* porcentajes no son sumables entre factores de riesgo, ya que las enfermedades asociadas a estos, se superponen y existe
interacción entre los factores de riesgo.
Consumo de alcohol en Chile

Chile

OMS
Consumo de alcohol en Chile

4
2
Consumo de alcohol en Chile

4
3
• El consumo de alcohol en Chile: consumo excesivo episódico
• Tragos muy grandes (15 g)
• Un consumo concentrado en pocos días a la semana
(en general 2 días).
• Un día de mayor consumo que sobrepasa ampliamente
el límite máximo recomendable para ambos sexos, en la
población general.
Entonces…
 Principal factor de carga atribuible:
12,4% de los años de vida perdidos
por muerte o discapacidad.

 1 de c/ 10 muertes en Chile es
atribuible al consumo de alcohol:
2.831 personas que mueren a los 40
años. Por otra parte, 8.788 personas
quedarían discapacitadas en esta
etapa, cada año, por el consumo de
alcohol.

 ENS 2010: Prevalencia 10,8% beber en


riesgo entre los mayores de 15 años
(MINSAL)
Si la industria del alcohol generó
US$59 per cápita al año, el consumo
de alcohol implicó gastos de US$210
per cápita al país

(Dr. Ibañez)
Objetivos Sanitarios para la década
Intervenciones breves: AUDIT
• El objetivo de la intervención es
ayudar al paciente a entender
que su consumo de sustancias lo
está poniendo en riesgo y para
alentarlos a reducir o
abandonar su consumo de
sustancias.
• Desde 5 minutos a 30 minutos

• Pueden disminuir el consumo y


los efectos adversos de las
sustancias en un 20-50%

• Son costo efectivas. (NNT 8)


• Recomendadas por la OMS
desde 2001
Beber problema 16 - 19
Consumo de Riesgo 8 – 15
Ventajas comparativas Cuestionario AUDIT :

1. Instrumento validado
internacionalmente en diversas
poblaciones y culturas.
2. Confiabilidad alta ambos sexos y
diversas edades.
3. Propuesto oficialmente por OMS.
4. Mayor espectro ( Beber en riesgo a
dependencia).
5. Uso clínico y epidemiológico.
6. Incorporado en Programa
Atención OH Drogas en APS.
Consumo riesgoso de alcohol (beber en riesgo).
Criterios operacionales para su identificación en clínica
:

. Puntaje indicativo en Cuestionario AUDIT ( 8 - 15).


. Confirmación en consulta salud mental, según :
1. ingestión sobrepasa márgenes "de seguridad" o
"de normalidad", variables si embarazo,
enfermedades, tipo actividad)
2. patrón ingestión prefigura beber problema a
futuro (compensatorio, preocupación propia o
familiares).
3. alto nivel GGT ( gama-glutamil- transferasa).
Consumo problema.

Consumo que directa o indirectamente produce


consecuencias negativas para el individuo o para
terceros, en las áreas de salud, armonía familiar,
rendimiento (laboral o escolar), seguridad personal y
funcionamiento social.

El concepto Consumo Problema utilizado hasta ahora,


abarca y trasciende el de consumo perjudicial de OMS,
pues incluye no sólo las consecuencias para la salud del
individuo. Incluye la dependencia.
Debe realizarse en los siguientes casos:
En consultantes que han calificado con CONSUMO DE RIESGO según el AUDIT-C, es decir,
hombres con puntaje mayor o igual a 5 y mujeres con puntaje mayor o igual a 4.
– Disposición de estrategias breves y
Consejo educativo que acotadas de gestión del cambio, con el
refuerza el no consumo objetivo de disminuir consumos de riesgo o
o el consumo de bajo apoyar el cese del consumo.
riesgo a partir de las – Elementos centrales:
características
» Entrega de feedback sobre el riesgo
específicas que lo
del consumo
determinan.
» Entrega de consejo/recomendación
» Determinación de metas
» Monitoreo y/o automonitoreo del
–consumo.
Presentan características de
trastornos asociados al uso de
sustancias
(dependencia/consumo
problema) o comorbilidad con
trastorno de salud mental que
prima: intervenciones breves han
mostrado menor efecto.
– Derivación realizada dentro de
la misma red (programa integral
de salud mental, por ejemplo),
en el mismo momento de la
Trago: unidad de bebida estándar

• Trago: Se entiende por trago una bebida alcohólica que contiene


aproximadamente 14 gramos de alcohol puro (NIAAA, 2005).
• Cálculo de los gramos - trago
– Grados de alcohol de la bebida:
– Vino: 14°
– Cerveza: 5°
– Licores: 40°
– Volumen del líquido: mililitros (ml).
– Un factor de conversión a gramos de alcohol puro: 0,79
(cantidad de alcohol puro en cada mililitro de alcohol).

Grados de alcohol x volumen de líquido x 0.79 = gramos


Trago: unidad de bebida estándar

• LATA DE CERVEZA
– Grados de alcohol: 5°
– Volumen (ml.): 330 ml.
– Factor conversión: 0.79

0.05 x 330 x 0.79 = 13 gramos


13 gramos = 1 TRAGO
Trago: unidad de bebida estándar

= =
1 TRAGO (14 gramos)
Guías de consumo de bajo riesgo
Guías de consumo de bajo riesgo

• Personas con una fuerte historia familiar de alcoholismo.


• Personas que son o han sido dependientes de otras drogas.
• Cuando se bebe regularmente para solucionar problemas de la
vida, soportar emociones negativas o dolorosas, aliviar el estrés o
dormir.
Tr. por uso de Alcohol. DSM V

1. Uso recurrente de S. con descuido de obligaciones


2. Uso recurrente de S. con peligro físico
3. Uso continuo e S, con problemas s.p.
4. Tolerancia
S. Abstinencia
6. Consumo en mayores cantidades que lo intentado.
7. Esfuerzos infructuosos de controlar el consumo.
8. Gran parte del tiempo ocupado en el A.
9. Reducción de otras actividades importantes
10. Consumo en conocimiento de sus peligros y consecuencias.
11. Craving.

Cambios DSM V

1. Eliminar: Problemas legales

2. Adicionar: Craving: Poderoso deseo,


urgencia (PET)

3. Adicionar: Calificador de Severidad


2 o más criterios: Uso diagnóstico
2 o 3 criterios: Moderada, severa.
3 o más criterios, severa grave.
INTOXICACION POR ALCOHOL

A. Ingestión reciente de alcohol.


B. Cambios psicológicos, comportamentales desadaptativos
significativos, durante la ingestión o pocos minutos después.
(agresividad, labilidad e,
descriterios, torpezas en actividades.

C. Uno o mas síntomas que aparecen durante o poco después.


Incoordinación. (torpeza motora franca) > 1.
Lenguaje farfullante, disartria, 1- 1.5 gm/Lt*
Marcha inestable (dificultad postura erecta) 1,5 - 2
Nistagmo.
Deterioro grave de atención, o memoria, soñolencia 2- 2,5
Estupor o coma. 3-4

D. Los síntomas no se deben a otra enfermedades médica o mental.


ABSTINENCIA DE ALCOHOL

A. Interrupción o disminución del consumo, prolongado e intenso.


B. Dos o mas síntomas aparecen horas o días después Criterio A:
1. Hiperactividad autonómica.
2. Temblor distal de la manos. 6hr
3. Insomnio.
4. Nauseas o vómitos
5. Alucinaciones visuales, táctiles o auditivas transitorias o ilusiones
6. Agitación psicomotora.
7. Ansiedad.
8 crisis comiciales de GM. (24hr)
Delirio.
C. Provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la
actividad social, laboral o de otras áreas importantes.
D. No se deben a otra enfermedad médica ni mental.
TRATAMIENTOS DE EFICACIA RAZONABLE

 Con Trastornos del Animo: Antidepresivos


 Contrato Conductual Escrito: Premio y Castigo
 Sensibilización encubierta: Tratamiento aversivo imaginario

 Disulfirán:
 Oral: Cumplimiento Conductual.

 Implante : Abs. En 2 años de 367 días


 Implante Placebo: Abs. En 2 años de 307 días.
INTERVENCIONES BREVES

Casos moderados: Igual éxito que intervenciones largas.

Responsabilizar al paciente en su
cambio
Aconsejar con claridad para el cambio.
 Retroalimentación personal y objetiva
 Asesoramiento Empático
 Reforzar la Autoeficacia
Limitaciones al cambio de conducta

Beneficios de mantenerse donde mismo Beneficios de cambiar


Costo de cambiar Costo de mantenerse donde mismo
Etapas del cambio

Pre-
contemplación Contemplación

Recaída Mantención Acción

Salida Prochanska
DiClemente
ETIOLOGIA

Súper yo primitivo: OH alivia estrés inconsciente


Fijación en etapa oral: OH alivia fijación.
Campos Universitarios, bases militares se bebe en exceso
Familias alcohólicas.
Genética:Probabilidad 3 o 4 veces mayor con parientes
primer grado, en gemelos, monocigotos que en dicigotos.
Padres genéticos OH, criados por padres adoptivos no OH,
> probabilidad de OH .
Padres genéticos no OH, criados por padres OH, no > prob.
En hijos de OH: < amplitud onda P, alteraciones EEG.
COMORBILIDAD MÉDICA A DESCARTAR.

Encefalopatías tóxicas, muerte neuronal.


CV: Hipo-hipertensión. Arritmias, Miocardiopatías
Gastrointestinales: Esofagitis, gastritis, úlceras g.
Hepáticas: Hepatitis, Cirrosis.
. Atrofia gonadal masculina
Hematológicas: Anemia, leuco y trombocitopenia.
Mayor incidencia de traumatismos, accidentes.
COMORBILIDAD PSIQUIATRICA.

Tr. de Personalidad: Antisocial; Dependiente,


Limítrofe, Paranoide.(48-80%).

Tr. de Ansiedad ( Fobias; Angustia;


Generalizada).25 - 50%.

Tr Animo. Bipolar I; o II (30- 40 %).

- Suicidios (10 - 15%).


S.WERNICKE: AGUDO Y REVERSIBLE.

: Confusión, ataxia, nistagmo horizontal, oftalmoplejia bilateral.


* 15% mortalidad sin tratamiento
E: Déficit tiamina por mala ingesta o absorción.
FP: Daños en: C. Mamilares, hipotálamo, tálamo, cerebelo, médula.
TTo: Profiláctico: Tiamina 100-mg. Oral x 3v/dx14 s.
S:P. “100 mg. EV x c/litro de SGS, antes vía IM.

Lancet 2007: Prev 250mg IM/d. Por 3 ds.......


Terapèutico: 500mg c/8 hrs hasta remisión. 3d....
KORSAKOFF: CRÓNICO.

 Amnesia anterograda y retrograda.b

 Desorientación témporo espacial, confabulación de


perplejidad y falso reconocimiento.

 Desmielinizaciòn de sustancia gris paraventricular del


diéncefalo y tallo cerebral. Proliferación glial.

 Tiamina 100mg. Oral x 3 v/día x 3 - 12 meses.


TTO DE DEPENDENCIA Y ABUSO OH

 T. Apoyo. Terapia de pareja. Ocupación


 Persistencia en el Tr. Individual y/o grupal. (1-3 a).
 Terapeuta Empático. Directivo. Reforzador.
 Entrevista Motivacional. I. Breves
 Terapia: Individualizada.
 Tratar comorbilidad. Tr. Ansiedad, depresivo, etc.
 Disulfiram: 250 mg./día. Naltrexona 50 mg/d. Vía O.
 TCC : Estrenamieniento en: H. S., asertividad, control del estrés,
autocontrol, prevención del estrés y recaídas.
 Motivación personal.
 Re-habilitación.
DELIRIUM INDUCIDO POR OH:
Son síntomas excesivos y más graves que en I, A .

A) Conciencia oscura Temblor, descoordinación, convulsiones.

B) Cognición alterada: desorientación T.E, hipermetamorfosis,


lenguaje vago incoherente, fiebre.
Alucinaciones parciales o totales: visuales, auditivas, cenestésicas,
olfatorias.
Delirio de persecución, laboral, no sistematizadas, con conducta
premiosa simultánea. (V. Deliriosas)

C) Fluctuantes, en ráfagas con insomnio, somnolencia,

D) Se presenta durante la I. o A. y es provocado por ella..


ESTUDIO DE INTOXICACIONES GRAVES.

1. Anamnesis. Cantidad consumida y tiempo


transcurrido. Averiguar otros depresores del SNC
consumidos, o patologías relacionadas al OH.

2. Ex. Físico. Estudiar buscar cuadros asociados a


intoxicaciones severas: fracturas, contusiones,
hemorragias, infecciones, hipotermia, hipoglucemia,
hepatitis OH, cirrosis, miocardiopatías, delirio,
convulsiones, aspiración de vómitos.

3. Laboratorio. Estudio acucioso.


NIVELES DE ALCOHOLEMIA.

0.2 gm/lt. sangre: Reflejos < y falsa apreciación de distancias .

0,5 gm/lt. sangre: Pensamiento, juicio realidad e inhibición se


alteran.

1 gm/lt sangre: Torpeza motora franca.


2 gm/lt. “ : Áreas motoras deprimidas.y las emocionales
afectadas significativamente.
3 gm/lt. “ : Confusión. Estupor.
4-5 gm/lt. “ : Coma.

12 gms alcanzan a 150-200 mg por litro de sangre, en hombre de 70 k


que se metabolizan en 1 hora.
SUEÑO: Reduce latencia del sueño. Reduce sueño REM profundo y fragmentado.
NAD+, limitante de la oxidación (8 g/hr)
Intervencionespsicoterapéuticas
recomendadas para el tratamiento
de la Dependencia a Alcohol
Tratamientos con mayor evidencia para
el abordaje de los trastornos por
alcohol. Proyecto Mesa Grande (Miller 2002)
 Intervenciones breves (abordaje motivacional)
 Entrenamiento en habilidades sociales
 Abordaje de Refuerzo Comunitario (Community
Reinforcement Approach)
 Contrato conductual
 Terapia conductual de pareja
 Case management
Dimensiones de Evaluación
(American Society of Addiction Medicine
Patient Placement Criteria -2R )
1. Intoxicación aguda y / o riesgo de abstinencia severa
2. Problemas y complicaciones médicas
3. Problemas y complicaciones emocionales o conductuales
4. Preparación para el Cambio
5. Uso continuo/ Potencial de Recaída
6. Medio Ambiente de Recuperación
Etapas del Tratamiento
• Desintoxicación
• Deshabituación
• Mantenimiento

Psicoterapia y Farmacoterapia
¿Ambulatorio u hospitalizado?
Objetivos Desintoxicación

• Liberar de la dependencia física de forma segura


y con el menor disconfort
• Entregar medidas de apoyo y estabilización
• Detectar y tratar cualquier problema médico
existente .
• Crear un espacio de diálogo y comunicación
centrado en la motivación
• Vincularlo con un tratamiento
Psicofármacos en
Adicciones
 Síndrome de Privación
 Mantenimiento de la Abstinencia
 Manejo de comorbilidades psiquiátricas
 Prevención de las complicaciones del uso de
sustancias
 Reducción de Daños
Lopez-Quintero 2011
Gracias
ACTIVACIÓN DE LAS VÍAS DE RECOMPENSA
AVTEGMENTAL-N. ACCUMBENS- CORTEZA PREFRONTAL.

CORTEZA
PREFRONTAL

alcohol

cocaina
heroina
nicotina
.Marihuana.
Heroína

NUCLEO
ACUMBENS VTA
MODELO DE INTERACCION AMBIENTAL

Individuo
• factores
Biológicos, Genéticos
& Psicológicos

Drogas Ambiente
• Propiedades de refuerzo • Factores Sociales
de las drogas •implicancias legales
Alcohol

 La absorción del etanol es rápida.


 nivel gástrico y primera porción del intestino delgado.
 Si el estómago está vacío, el peak se alcanza entre 30-90
minutos.
 El primer paso hepático es realizado por la alcohol-
deshidrogenasa, la que también se encuentra en la
mucosa gástrica.
 Las mujeres tienen menos alcohol-deshidrogenasa
gástrica y menor volumen de distribución
 Intoxicación con menores dosis.
 Se distribuye rápidamente en el agua corporal,
traspasando la barrera hematoencefálica llega al SNC,
además se distribuye a los pulmones en donde hay
equilibrio entre el OH sanguíneo y alveolar (permite alco-
test).

Handbook of Alcoholism, 2000.


Alcohol

 Metabolismo y eliminación:
 Excreción renal sin metabolismo: 2-10%
 Metabolismo Hepático: 90-98%, la mayoría por la acción de la
alcohol-deshidrogenasa
 En niveles altos de alcoholemia, la P450 CYP2E1 también
colabora en la eliminación del etanol (vía oxidativa).
 En pacientes con consumo crónico también se usa la
catalasa peroxisomal.
 Todas estas vías transforman el OH en acetaldehído, el
cual se convierte en acetato a través de la acetaldehído
deshidrogenasa hepática. El acetato entra al ciclo de
Krebs (Calorías vacías), originando CO2 y H2O.
 Velocidad de eliminación: 5-10gr/hr o 0.1-0.25gr/Lt/Hr (en
bebedores no habituales), se duplica en bebedores
habituales

Handbook of Alcoholism, 2000.


Epidemiología (2).

 En EE.UU.:
• Prevalencia de vida en sujetos
mayores de 18 años
• Alcohol = 13.8 %
• Sustancias No-alcohólicas = 6 %

 En Chile ( 1994 ) Drogas Ilegales:


 13.4 % de la población ha consumido
drogas ilegales alguna vez.
 4.5 % consumió el último año

* En USA el costo anual por concepto de


drogadicción es de 200 a 300 millones de
dólares al año.
Definiciones.

 Droga:
Toda sustancia farmacológicamente activa sobre el S.N.C.
, que introducida al organismo es capaz de producir
alteraciones del comportamiento, del estado de ánimo y / o
de las sensopercepciones
Incluye medicamentos que pueden causar dependencia,
sustancias legales (alcohol y tabaco) e ilegales ( marihuana,
cocaína, heroína, etc) y de uso doméstico (solventes).
TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS
( DSM IV TR).

A)Trastornos por consumo de sustancias.


• dependencia.
• Abuso

B) Trastornos inducidos por sustancias


• Intoxicación
• Abstinencia
• Delirium
• Demencia
• Trastorno amnésico
• Trastorno psicótico
• Trastornos del estado de ánimo
• Ansiedad
• Disfunción sexual
• Trastorno del sueño
Tipos de consumo.

MiNSAL 2005.Detección y tratamiento temprano del consumo problema y


dependencia de alcohol y otras sustancias psicoactivas en la Atención Primaria
 Para la OMS el límite de bajo riesgo:
 No más de 2 unidades estándar/día
 No más de 2 días a la semana
 OMS: Unidad estándar 13gr de OH absoluto, los
que están contenidos:
 1 vaso de vino 12% (140cc) = 1 lata o Botella
individual de cerveza 5% (330cc) = 1 vasito de vinos
fortificados como jerez 18% (90cc) = 1 vasito de
licor o aperitivo 25% (70cc) = 1 vasito de destilado
40% (40cc)
 Ocasiones en que 1-2 unidades estándar pueden
ser excesiva:
 Conducir vehículo o manejar maquinaria
 Embarazo o lactancia
 En tratamiento con ciertos fármacos
 Si tiene ciertas comorbilidades médicas
 Si no puede controlar el consumo de OH
 Para la OMS el límite de bajo riesgo:
 No más de 2 unidades estándar/día
 No más de 2 días a la semana
 Bebedor problema (MINSAL):
 incluye al bebedor con consumo perjudicial (OMS),
definido como patrón de consumo que afecta
física o mentalmente al individuo, y agrega los
problemas a terceros (incluye legales).
A nivel de la Atención
Primaria :
 1 de cada 3 consultantes hombres en la APS es
un bebedor problema.
 1 de cada 10 consultantes mujeres presentan
igualmente esa condición ( estimación).
 Los bebedores en riesgo, pueden alcanzar una
magnitud similar ( no se ha medido en la
población nacional).
 La proporción de consultantes a APS que
consumen otras sustancias psicoactivas, no es
conocido. Sin embargo, a partir de los estudios
de hogares razonable estimar su cuantía.

MiNSAL 2005.Detección y tratamiento temprano del consumo problema y depe


otras sustancias psicoactivas en la Atención Primaria.
DSM IV-TR. CIE-10

Patrón Desadaptativos consumo Durante en algún momento en


los doce meses previos, de
con malestar o deterioro
modo continuo , tres más de
clínico grave, con mas de 3 los rasgos siguientes.
síntomas mas de 1 año.
a) Compulsión a consumir una
1.Tolerancia aumentada sustancia.
2. S. Abstinencia. b) Disminución de la capacidad
para controlar el consumo
3. Cantidad aumentada.
c) Síndrome de abstinencia
4. Incapacidad reducir las dosis.
d) Tolerancia
5. Tiempo aumentado consumir
e) Abandono de otras
6. Disminución deberes F-L-S. actividades
7. Consumo consciente f) Consumo consciente peligroso.
peligroso.
DIFICULTADES CON DISTINCIÓN ENTRE A . y D

Dependencia. Estudios confirmaron muy buena o excelente


confiabilidad. No para abuso (Hasin 2006).

Abuso. Sólo útil “consumo riesgoso”. Diagn “huérfano”.

RELACIONES ENTRE A. y D.

Análisis de factor: Algunos estudios en OH encontraron


significativa adecuación para modelo de 2 Factores,
pero con alta correlación entre A y D.
RELACIONES ENTRE A. y D.

Análisis de Clases Latentes (LCA) identifica clases homogéneas de


individuos : En OH hay gradiente de severidad según número
de criterios, e inconsistencias en la presencia o ausencia de
una clase separada para abuso (Lynskey 2005.)

IRT análisis: criterios de A y D en Oh estaban entremezclados en


implícito espectro de severidad. (THC, C, H)
Conclusión: Los resultados de los investigadores sugieren que los
criterios de A. y D. del DSM IV, pueden considerarse una estructura
unidimensional
Tr. por uso de OH. DSM V. 2 o más Criterios

1. Uso recurrente con descuido de obligaciones


2. Uso recurrente con peligro físico
3. Uso continuo con problemas sociales o interpersonales.
4. Tolerancia
S. Abstinencia
6. Consumo en mayores cantidades que lo intentado.
7. Esfuerzos infructuosos de controlar el consumo.
8. Gran parte del tiempo ocupado en el uso de OH.
9. Reducción de otras actividades importantes
10. Consumo en conocimiento de sus peligros y consecuencias.
11. Craving.
Cambios DSM V

1. En Abuso. Eliminar por irrelevante


“Problemas legales”

2. Adicionar: Craving: Poderosa urgencia


(PET).

3. Adicionar: Calificador de Severidad


2 criterios: Uso diagnóstico.
2 o 3 criterios: moderada. (A)
4 o más criterios, grave. (D)
 Jellinek:
 Incapacidad de detenerse: intermitente
 Incapacidad de abstenerse: inveterado
 Apetencia rabiosa se apodera del individuo, y toma a sorbos
( inveterado) o de un golpe ( intermitente).
 Sed inagotable, bebe por una apetencia irresistible a sentir
los efectos del licor.
 Intermitentes pueden detenerse.
DEPEND. OH: ETIOLOGIA

Súper yo primitivo: OH alivia estrés inconsciente


Fijación en etapa oral: OH alivia fijación.
Campos Universitarios, bases militares se bebe en exceso
Familias alcohólicas.
Genética:Probabilidad 3 o 4 veces mayor con parientes
primer grado, en gemelos, monocigotos que en dicigotos.
Padres genéticos OH, criados por padres adoptivos no OH,
> probabilidad.
Padres genéticos no OH, criados por padres OH, no > prob.
En hijos de OH: < amplitud onda P, alteraciones EEG.
CONDUCTAS DE RIESGO
ASOCIADAS

 ACTIVIDAD SEXUAL PRECOZ


 CONDUCTA ANTISOCIAL
 USO DE DROGAS LEGALES
 INICIO TEMPRANO DE DROGAS LEGALES
 MAL RENDIMIENTO ESCOLAR
 DESERCIÓN ESCOLAR
DEP. OH: COMORBILIDAD

-Tr. de Personalidad: Antisocial; Dependiente,


Antisocial, limítrofe, paranoide.
-Tr. del Animo Bipolar I; o II (30- 40 %).
-Tr. de Ansiedad ( Fobias; Angustia; Generalizada)
25 - 50%.
- Suicidios (10 - 15%). .
COMPLICACIONES DEP. OH

 Encefalopatías tóxicas, muerte neuronal.


 CV: Hipo-hipertensión. Arritmias, Miocardiopatías
 Gastrointestinales: Esofagitis, gastritis, úlceras g.

Hepáticas: Hepatitis, Cirrosis.
 . Atrofia gonadal masculina
 Hematológicas: Anemia, leuco y trombocitopenia.
 Mayor incidencia de traumatismos, accidentes.
TRATAMIENTOS
ALCOHOLISMO
Tratamiento alcoholismo

 Definir momento clínico:


 Intoxicación y abstinencia
 Deshabituación-rehabilitación
CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE INTOXICACIÓN
POR SUSTANCIAS.

A) Presencia de un síndrome. reversible específico de


una sustancia debido a su ingestión reciente o a su
exposición (diferentes sustancias pueden producir
Sd. Idénticos o similares).
B)Cambios psicológicos o comportamentales
desadaptativos clínicamente significativos debido al
efecto de la sustancia sobre el SNC que se
presentan durante el consumo de la sustancia o
poco tiempo después (irritabilidad, labilidad
emocional, deterioro cognoscitivo, deterioro de la
capacidad de juicio, deterioro de la actividad
laboral)
C) Los síntomas no se deben a una enfermedad
médica
y no se explican por la presencia de otro trastorno
mental.
Tratamiento de intoxicación
por benzodiacepinas.
 En intoxicaciones leves a moderadas: amplio
rango terapeútico.
 Si se desconoce fármaco ingerido:
 Hacer prueba con flumazenil.
 0.3 mg vía i.v. ( se puede repetir a los 60”).
 No sobrepasar 4 mg.
 En casos severos, hospitalizar en UCI.

Handbook of Alcoholism, 2000


Tratamiento intoxicación
por alcohol.
 Evaluar posibilidad de patología
somática
 TEC.
 Exámenes de rutina.
 Reposo en cama en ambiente
tranquilo, silencioso, iluminación
suave.
 Hidratación parenteral.
 Alimentar por vía oral, según
voluntad, cuando sea posible.
Handbook of Alcoholism, 2000
Tratamiento intoxicación
por alcohol.
 Leves a moderadas:
 Síntomas.
 Diastria, ataxia, lentitud psicomotora, euforia.
 Alcoholemias hasta 1.5 mg/l
 Pueden ser tratadas ambulatoriamente, luego de
observación prudente en sala de urgencias.
 Usar benzodiacepinas:
 Oxacepam 10-30 mg cada 6/8 horas, 3 a 7 días.
 Loracepam 1-2 mg cada 6/8 horas, 3 a 7 días.
 Disminución de dosis graduales.
 Suplemento
 con tiamina 50-100 mg día vía oral, durante 5 días.
 Ac. fólico 1 mg/ día vía oral, durante 5 días.

Handbook of Alcoholism, 2000


Tratamiento intoxicación
por alcohol.
 Severa.
 Síntomas: dificultad ponerse de pie, somnolencia
severa, estupor o coma.
 Alcoholemias sobre 2 mg/l.
 Peligro de aspiración y depresión respiratoria.
Manejo en UCI.

Handbook of Alcoholism, 2000


Síntomas Menores de
Abstinencia
 Inicio 6-36 horas de última ingesta
 Debido a hiperactivación del SNC y simpático
 Insomnio, temblor, ansiedad moderada, molestias GI, cefalea,
sudoración, palpitaciones, anorexia, estado mental normal
 Se presenta incluso con altos niveles de OH en sangre
 Se resuelve en 24-48 horas
 Consistente de un episodio a otro
Convulsiones por Abstinencia

 Inicio 6-48 horas de última ingesta, incluso 2


 Generalmente tónico-clónicas
 3% de alcohólicos crónicos hacen convulsiones por
abstinencia y de éstos 3% hacen status
 En pacientes con larga historia de OH
 Usualmente un episodio
 Si son recurrentes o prolongadas: estudio orgánico con TAC y
PL

Handbook of Alcoholism, 2000


Alucinosis Alcohólica

 Inicio 12-48 horas de última ingesta


 Alucinaciones usualmente visuales, aunque también
auditivas y táctiles
 No se asocia a confusión ni a alteraciones en signos vitales (a
diferencia del Delirium Tremens)
 Se resuelve en 48 horas

Handbook of Alcoholism, 2000


Delirium Tremens (DT)

 Inicio 48-96 horas de la última ingesta


 5% de las abstinencias OH
 Alucinaciones, desorientación, taquicardia, hipertensión
arterial, fiebre baja, agitación y sudoración
 Duración de 1 a 5 días

Handbook of Alcoholism, 2000


Delirium Tremens (DT)

 Tasa de mortalidad hasta de 5% (antes 37%)


 Mortalidad por arritmias o complicaciones médicas
 Mayor riesgo de mortalidad: mayor edad, enfermedad
pulmonar previa, fiebre > 39°C, y enfermedad hepática.

Handbook of Alcoholism, 2000


Delirium Tremens (DT)

 Produce aumento del gasto cardíaco y del consumo de


oxígeno, alcalosis por hiperventilación, disminución del flujo
sanguíneo cerebral
 Deshidratación (por diaforesis, hipertermia, vómitos,
taquipnea)
 Hipokalemia, hipomagnesemia (predispone a convulsiones),
hipofosfatemia (insuficiencia cardíaca y rabdomiolisis)

Handbook of Alcoholism, 2000


Benzodiazepinas

Clorodiazepóxido y
Utilizadas para tratar la
Diazepam los + utilizados
agitación psicomotora y
por su vida media larga:
para prevenir la
curso + suave y menos
progresión a síntomas
probabilidad de
graves de abstinencia
síndrome o convulsiones

Lorazepam y Oxazepam
útiles en cirrosis

Handbook of Alcoholism, 2000


Benzodiazepinas

Se prefiere vía oral sobre parenteral

Formas parenterales en pacientes con mala


tolerancia oral, convulsiones o DT

• Diazepam iv 5 o 10 mg. cada 5 mins hasta que el paciente


está tranquilo pero vigil
• IM evitar por absorción variable, si no Lorazepam

Sedación según riesgo: leve en paciente


joven sin comorbilidad, mayor y en UCI en
añosos y con gran sintomatología

Handbook of Alcoholism, 2000


Benzodiazepinas

 Horario Fijo es más útil en pacientes con alto riesgo de


abstinencia
 Monitorización y dar dosis adicional si hay sintomatología
abstinencia
 Pueden necesitarse altas dosis de BZD para controlar el cuadro
(en este caso UCI). Recordar riesgo de aspiración y depresión
respiratoria

Handbook of Alcoholism, 2000


Benzodiazepinas

 Tratamiento según síntomas


 Dar fármaco sólo en caso de aparición de síntomas
 Estudio compara ambos esquemas: no hay diferencias
significativas en inicidencia de convulsiones ni DT o en gravedad
de los síntomas
 Los pacientes en tratamiento SOS: menos BZD, menos tiempo de
tto, 60% no requirió BZD

Handbook of Alcoholism, 2000


DT Refractario a BZD

Posiblemente debido a niveles bajos de GABA endógeno o


cambios en el receptor

Utilizar Fenobarbital (aumenta transmisión GABAérgica)

Utilizar Propofol (aumenta GABA e inhibe aá excitatorios)

Handbook of Alcoholism, 2000


Otros Agentes

Clonidina • α2 agonista central

Betabloqueador
• Propanolol
es

• No usar por disminución umbral


Antipsicóticos convulsivante e interfiere con
termorregulación

Handbook of Alcoholism, 2000


Otros Agentes

• Uso controversial, convulsiones limitadas, no


requieren tto, excepto estatus que se trata
con fenitoína y BZD
Anticonvulsivantes • No se debe usar Carbamazepina
• Tampoco se recomienda profilaxis para
convulsiones por abstinencia OH

• Relajante muscular central GABAérgico, sin


diferencias en la eficacia en relación a
Baclofeno Diazepam pero disminuye el umbral
convulsivante

Handbook of Alcoholism, 2000.


Etapas del cambio
Etapas del Cambio
 Linear -> circular
 5 Etapas:
- Precontemplativa
- Contemplativa
- Preparación
- Acción
- Mantención
TRATAMIENTOS DE EFICACIA RAZONABLE

 Con Trastornos del Animo: Antidepresivos


 Contrato Conductual Escrito: Premio y Castigo
 Sensibilización encubierta: Tratamiento aversivo imaginario

 Disulfirán:
 Oral: Cumplimiento Conductual.

 Implante : Abs. En 2 años de 367 días


 Implante Placebo: Abs. En 2 años de 307 días.

STEVEN H. WILLIAMS, Am Fam Physician. 2005 Nov 1;72(9):1775-1780.


STEVEN H. WILLIAMS, Am Fam Physician. 2005 Nov 1;72(9):1775-1780.
Estudio Multicéntrico conducido por Veterans Administration
Cooperative Studies Group.

 600 alcohólicos fueron adjudicados al azar a grupos que


recibieron:

 1mg/d de disulfiram
 una dosis terapéutica de 250mg/d
 un grupo de control informados que ellos no recibían
disulfiram.

 Los resultados indicaron que la completa abstinencia estuvo


relacionada a la adherencia al tratamiento (en los 3 grupos).

 Entre los que reiniciaron la ingesta de alcohol, los con dosis


terapéutica de disulfiram bebieron menos días,
significativamente, que los de los otros grupos.
STEVEN H. WILLIAMS, Am Fam Physician. 2005 Nov 1;72(9):1775-1780.
Tratamiento de la dependencia a alcohol: Resultados
Estudio COMBINE. Raymond F. Anton, et all.

 1383 participantes que fueron asignados aleatoriamente a


uno de 9 grupos de tto durante 4 meses (16 semanas).

 Estudio multicéntrico y randomizado

 De los 9 grupos, 8 recibieron intervención médica. De estos, 4


recibieron intervención conductual combinada.

 Los posibles ttos: a) placebo; b) acamprosato (3g/d); c)


naltrexona (100mg/d) y d) acamprosato + naltrexona

 Noveno grupo sólo intervención conductual combinada, sin


intervención médica, ni fármaco, ni placebo.

JAMA. 2006; 295:2003-17.


Resultados Estudio COMBINE

 Outcomes primarios:
 Porcentaje de días abstinentes
 Tiempo hasta el primer día de bebida

 A los 4 meses de tto los pacientes de todos los grupos


presentaron un aumento de los días de abstinencia
Pacientes con Naltrexona, con intervención conductual
combinada, o ambas a la vez, presentaron
 mayor porcentaje de días de abstinencia que el grupo
que recibió sólo intervención médica,
 y menos días de consumo importante de alcohol.

 ¡ AL AÑO DE TTO, TODOS LOS GRUPOS TENÌAN RESULTADOS


SEMEJANTES !

JAMA. 2006; 295:2003-17.


Psicofármacos utilizados

 Acamprosato
 Bloqueo receptores glutamato y activador GABA A
 E.A: cefalea, síntomas GI.
 Naltrexona
 medicamento antagonista no selectivo de los
opioides exógenos y probablemente endógenos
 E.A: náusea, sedación, cefalea, ansiedad
 Disulfiram
 Inhibidor alcohol deshidrogenasa,
 E.A: ansiedad, aumento presión arterial, inquietud,
efecto disulfiram, psicosis.

STEVEN H. WILLIAMS, Am Fam Physician. 2005 Nov 1;72(9):1775-1780.


Tratamiento Dependencia
Alcohol
 Desintoxicación y deshabituación-rehabilitación.
 Alta motivación personal.
 Red de apoyo adecuada: Terapia de pareja. Ocupación
 Persistencia en el Tr. Individual y/o grupal. (1-3 a)
 Terapeuta Empático. Directivo. Reforzador.
 Terapia: Buscar motivos o causas de la ingesta.
 Tratar comorbilidad. Tr. Ansiedad, depresivo, etc.
 Disulfiram: 250 mg./día. Reflejos aversivos.
 TCC : Estrenamieniento en: H. S., asertividad, control del
estrés, autocontrol, prevención del estrés y recaídas.
NIVELES DE ALCOHOLEMIA

0.2 gm/lt. sangre: Reflejos < y falsa apreciación de distancias .

0,5 gm/lt. sangre: Pensamiento, juicio realidad e inhibición se alteran.

1 gm/lt sangre: Torpeza motora franca.

2 gm/lt. “ : Áreas motoras deprimidas.y las emocionales


afectadas significativamente.
3 gm/lt. “ : Confusión. Estupor.
4-5 gm/lt. “ : Coma.

SUEÑO: Reduce latencia del sueño. Reduce sueño REM profundo y fragmentado.
Bibliografía

 Octavo Estudio Nacional de Drogas en Población General de Chile, 2008;


Gobierno de Chile, Ministerio del Interior, Consejo Nacional para el Control
de Estupefacientes, CONACE
 BRIEF INTERVENTION FOR SUBSTANCE USE: A MANUAL FOR USE IN PRIMARY
CARE Draft Version 1.1 for Field Testing 2003 WHO
 Alcohol y atención primaria de la salud: informaciones clínicas básicas para
la identificación y el manejo de riesgos y problemas, 2008 OPS.
 Neurociencia del consumo y dependencia de sustancias psicoactivas, 2004
OMS.
 Las drogas, eL cerebro y comportamiento: La ciencia de la adicción, 2008
NIDA.
 Seguimiento de una cohorte de beneficiarios para la evaluación de
impacto de los planes de atención de las instituciones en convenio con
CONACE--FONASA 2006
 Manual para la elaboración y evaluación de Programas de Prevención del
Abuso de Drogas. 1999 Agencia Antidroga de la Comunidad de Madrid
 Estudio Nacional Sobre COSTOS HUMANOS, SOCIALES Y ECONOMICOS DE
LAS DROGAS EN CHILE 2006 Marzo 2009
 THE ALCOHOL, SMOKING AND SUBSTANCE INVOLVEMENT SCREENING TEST
(ASSIST): GUIDELINES FOR USE I IN PRIMARY CARE Draft Version 1.1 for Field
Testing 2003
 OMS - ASSIST V3.0 Spanish version