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INFECÇÕES

CONGÊNITAS
(TORCH)

Luciana Regina de Souza


Carvalho
Orientadora: Olivia
Cristina Silva Ferreira
INTRODUÇÃO

T OXOPLASMOSE

O
• Principais patógenos - Infecções congênitas
R UBÉOLA
• Elevada prevalência
• Alta morbimortalidade
C ITOMEGALOVÍRUS
• Difícil diagnóstico – curso oligossintomático
• Disfunção multissistêmica
H ERPES VÍRUS

S ÍFILIS

JUNIO, D.C.; BURNS, D. A.R.; LOPEZ, F.A. Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 3. ed. Barueri, SP : Manole, 2014
PATOGENIA
INTRODUÇÃO
DAS INFECÇÕES
CONGÊNITAS
• Transmissão vertical (materno-fetal)
• Durante a gestação (pré-natais) ou durante o parto (para-natais)

• INFECÇÃO PRÉ – NATAL  Vias de penetração


• Via transplacentária
• Via transamniótica.

• INFECÇÃO PARANATAL
• Contato direto secreções maternas
• Passagem do feto pelo canal de parto
• Infecção neonatal – herpes simples genital, hepatite B, GBS

MONTENEGRO, C.A.B; FILHO, J.R. Rezende: Obstetrícia Fundamental. 13ª ed. Rio de Janeiro, RJ. Guanabara Koogan, 2014
CONSEQUÊNCIAS
INTRODUÇÃO
DAS INFECÇÕES
CONGÊNITAS
• A transmissão materno-fetal pode não ocorrer
• Em caso de infecção fetal – consequências dependem da IG

• Período pré-implantação: da fertilização até a nidação


• Período embrionário: da 2ª semana até a 9ª semana pós-
concepção
• Período fetal: da 9ª semana até o termo

Cada órgão tem seu período crítico – mais favorável à lesões e malformações

MONTENEGRO, C.A.B; FILHO, J.R. Rezende: Obstetrícia Fundamental. 13ª ed. Rio de Janeiro, RJ. Guanabara Koogan, 2014
DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO
INTRODUÇÃO

• DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL IgG


Detectáveis: 1-2 semanas
• Sorologias IgG e IgM Máximo: 12 sem – 6 meses

• IgG e IgM negativos – ausência infecção IgM


• IgG positivo e IgM negativo – infecção antiga Detectáveis: a partir de 05 dias
• IgM e IGg positivos – infecção recente ou falso-positivo Máximo 1-2 semanas

• Repetir sorologias (2 a 3 sem) – infecção: elevação IgG 4x ou mais


• Teste de avidez para IgG – avidez > 60% ( Toxoplasmose, rubéola, CMV)

• Soroconversão – infecção primária

MONTENEGRO, C.A.B; FILHO, J.R. Rezende: Obstetrícia Fundamental. 13ª ed. Rio de Janeiro, RJ. Guanabara Koogan, 2014
DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO
INTRODUÇÃO

• DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL

• Reação em cadeia da polimerase em líquido amniótico (PCR-LA)


• Padrão ouro
• Após 18 semanas de IG
• 4 semanas pós-infecção materna ALTERAÇÕES AO US OBSTÉTRICO
CIR, calcificação cerebral e hepática,
• Ultrassonografia hepatoesplenomegalia, intestino hiperecogênico,
• Avaliar a gravidade da doença ventriculomegalia, hidrocefalia, microcefalia, ascite,
• NÃO É DIAGNÓSTICA!! hidrotórax, derrame pericárdico, HFNI e
placentomegalia

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RUBÉOLA
INTRODUÇÃO

• Sintomatologia na gestante
• Linfoadenopatia retroauricular
• Exantema macopapular
• Febrícula

• Diagnóstico laboratorial na grávida


• Soroconversão
• Aumento IgG ao menos 4x
em 02 exames espaçados 2-3 sem Infecção ativa
• IgM positivo

Obs: Sorologia – não constitui exame rotina pré- natal

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RUBÉOLA
INTRODUÇÃO

DIAGNÓSTICO DA RUBÉOLA

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
• Exantema (ausente 20 – 50% casos)
• Febre
• Artralgia
• Linfoadenomegalia retroauricular

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Exantema Contato

• Soroconversão
• Aumento IgG ao menos 4x em 02 exames
espaçados 2-3 sem
• IgM positivo

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RUBÉOLA
INTRODUÇÃO

• Diagnóstico fetal
• PCR líquido amniótico após 21 sem IG
• 6 – 8 sem após infecção materna

• Infecção < 16 semanas – Síndrome da Rubéola Congênita (SRC)


• Triade surdez, catarata e alterações cardíacas (PCA e esteso pulmonar)
• 50% crianças acometidas

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RUBÉOLA
INTRODUÇÃO

• Vacina
• Crianças com 1 ano de idade – reforço entre 4 e 6 anos
• Proibitiva na gravidez – aguardar 01 mês para engravidar

• Risco contração SRC


• Infecção 1º trim: 90% risco SCR
• Infecção 16 – 20 sem: 1% risco de SCR
• Após 20 sem – risco inexistente

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TOXOPLASMOSE
INTRODUÇÃO

• Toxoplasma gondii – parasita intracelular obrigatório


• Hospedeiro intermediário: homem, porco e ovelha
• Hospedeiro definitivo: felíneos (gato)

• Transmissão
• Ingesta carne crua ou mal cozida
• Exposição a fezes contaminadas com oocisto
• Transmissão vertical

Disponível em: http: http://gatoecachorro.com/gatos-gravidez-e-bebes-


mitos-e-verdades/

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TOXOPLASMOSE
INTRODUÇÃO

• 90% grávidas assintomáticas


• 10% sintomáticas  influenza – símile RN INFECTADOS
10 – 15% morrem da doença
• TRANSMISSÃO VERTICAL – 30% CASOS
sobreviventes – retardo mental
• 15 % 1º trimestre progressivo ou defic. neurológicas
• 30% 2º trimestre Risco aumenta com a IG
• 60% 3º trimestre

• FETOS INFECTADOS
• 10% evoluem para abortamento
• 10 – 15% sintomáticos ao nascimento

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TOXOPLASMOSE
INTRODUÇÃO

• Sorologia IgM e IgG – obrigatória na 1ª consulta pré-natal


• Mulheres suscetíveis – avaliar soroconversão trimestralmente

• IgM falso – positivo


• Dosar IgG em exames pareados com intervalo 2 – 3 semanas
• Teste de avidez IgG

• DIAGNÓSTICO INFECÇÃO FETAL


• PCR LA (> 18 sem IG e > 4 sem infecção)
• Alterações US obstétrico

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TOXOPLASMOSE - TRATAMENTO
INTRODUÇÃO

TEMPO DE INFECÇÃO MEDICAMENTO DURAÇÃO


A partir da soroconversão Espiramicina Até o fim da gestação
A partir do 2º trim + Pirimetamina/sulfadiazina 3 semanas
confirmação PCR LA + ácido fólico

• Efetividade profilaxia secundária – maior até 03 semanas após a


infecção  dosagem sorológica mensal?
• Até 60% impacto na redução da infecção

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INTRODUÇÃO
TOXOPLASMOSE – PREVENÇÃO 1ª

• Não ingerir carnes cruas ou malcozidas


• Higienizar as mãos antes de manipular alimentos
• Evitar contato com gato ou objeto contaminado com suas fezes
• Lavar bem frutas e vegetais antes de ingerir
• Evitar manipulação de areia ou jardins
• Filtrar a água antes de beber

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INTRODUÇÃO
SÍFILIS
• Doença venérea causada pelo Treponema Pallidum

• ESTÁGIOS
• Sífilis primária – 3 semanas após contato
• Cancro duro em genitália
• Sífilis secundária – 6 semanas a 6 meses Sífilis primária Sífilis secundária
• Exantema maculopapular envolvendo todo o corpo
• Sintomas inespecíficos – febre, mal-estar, perda de peso
• Fase latente
• Falta de lesões clínicas aparentes
• Testes sorológicos positivos
• Sífilis terciária – 10 a 25 anos
• Destruição tecidual
Sífilis terciária
• Gomas em qualquer órgão do corpo

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INTRODUÇÃO
SÍFILIS

1/3 estágio 1/3 cura


latente espontânea

1/3
manifestações
tardias

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INTRODUÇÃO
SÍFILIS - SOROLOGIAS

Testes não – treponêmicos: VDLR


Testes treponêmicos: FTA – Abs

• Rastreamento e acompanhamento clínico– VDLR


• Confirmação com FTA - Abs

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SÍFILIS CONGÊNITA
INTRODUÇÃO

• CONSULTA PRÉ-NATAL
• VDLR no 1º e 3º trimestre gestação

• Transmissão transplacentária – qualquer estágio ou IG


• Taxa de transmissão gestantes não tratadas: 30 – 90%
• Infecção no final da gravidez – maior dano fetal

• Sifilis congênita precoce – sintomas até 02 anos de vida


• Hepatoesplenomegalia , exantema, acometimento visceral
• Sífilis congênita tardia – sintomas após 02 anos de vida
• Infecção crônica dentes, ossos e SNC

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SÍFILIS CONGÊNITA
INTRODUÇÃO

• CONSULTA PRÉ-NATAL
• VDLR no 1º e 3º trimestre gestação

• Transmissão transplacentária – qualquer estágio ou IG


• Taxa de transmissão gestantes não tratadas: 30 – 90%
• Infecção no final da gravidez – maior dano fetal

• Sifilis congênita precoce – sintomas até 02 anos de vida


• Hepatoesplenomegalia , exantema, acometimento visceral
• Sífilis congênita tardia – sintomas após 02 anos de vida
• Infecção crônica dentes, ossos e SNC

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SÍFILIS CONGÊNITA - TRATAMENTO
INTRODUÇÃO

• Sífilis primária Tratamento


• Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI – dose única feito a menos
de 30 dias do
• Sífilis secundária, latente <1 ano Fármaco parto Parceiro
• 2 séries Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI - semanal utilizado não sexual não
• Sífilis terciária, latente < ano, desconhecida era penicilina tratado
• 3 séries séries Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI - semanal
Tratamento Sífilis
Títulos não
de maneira não cederam
incompleta tratada

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CITOMEGALOVÍRUS
INTRODUÇÃO

• Herpe vírus – vírus herpes simples tipos 1 e 2, varicela – zoster e Epstein – Barr
• Ficam latentes nas células de maneira permanente
• Em adultos: síndrome mononucleose-símile (febre prolongada e hepatite leve)

• VIAS DE CONTAMINAÇÃO NA GRÁVIDA


• Contato sexual (sêmen)
• Contato saliva e urina de RN infectados

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CITOMEGALOVÍRUS
INTRODUÇÃO

• Infecção congênita mais comum das TORCHS no Brasil e nos EUA


• 80% dos casos de infecção congênita – sem sequelas
• Infecção secundária ou recorrente – taxa de transmissão 1%
• Mulheres soronegativas – 1 a 4% infectadas durante a gestação
• Taxa de transmissão fetal – 30%
• Infecção no 3º trimestre – risco infecção mínimo

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CITOMEGALOVÍRUS
INTRODUÇÃO

INFECÇÃO MATERNA PRIMÁRIA

TRANSMISSÃO FETAL 30%

1º e 2º TRIM 3º TRIM

SINTOMÁTIO ASSINTOMÁTICO SEQUELA RISCO


5 – 10! 90 – 95% MÍNIMO

MORTE 30% SEQUELA 90% SEQUELA 10 – 15%%

TAXA GLOBAL DE SEQUELA (SURDEZ, RETARDO MENTAL) É DE 20%

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CITOMEGALOVÍRUS - DIAGNÓSTICO
INTRODUÇÃO

• Rastreamento rotina pré-natal  não recomendado


• Sintomatologia – 80% assintomática Indicações
• Achados sugestivos ao US obstétrico

• Infecção materna: soroconversão ou IgM específico + baixa avidez IgG

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CITOMEGALOVÍRUS - DIAGNÓSTICO
INTRODUÇÃO

• DIAGNÓSTICO NO FETO
• Alterações ao US (25%): CIR,
ventriculomegalia, calcificações
intracerebrais e hepáticas, microcefalia,
intestino hiperecogênico e ascite
• Padrão-ouro: PCR LA

• Infecção positiva: US a cada 2 semanas

• DIAGNÓSTICO NO RN
• Testes virológicos na saliva, urina ou sangue
até 2 – 3 semanas após parto

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CITOMEGALOVÍRUS - TRATAMENTO
INTRODUÇÃO

• Nenhum tratamento está indicado em indivíduos saudáveis


• Ganciglovir – estudos ainda inconclusivos
• Todos as crianças infectadas pelo CMV devem ser submetidas regularmente a
testes auditivos e visuais.

MONTENEGRO, C.A.B; FILHO, J.R. Rezende: Obstetrícia Fundamental. 13ª ed. Rio de Janeiro, RJ. Guanabara Koogan, 2014
CITOMEGALOVÍRUS -PREVENÇÃO
INTRODUÇÃO

• Vacinação: inexistente
• Lavar as mãos após tocar em bebês
• Evitar contato com saliva ao beijar RN
• Evitar contato com brinquedos infantis

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HERPES SIMPLES
INTRODUÇÃO

• Agente etiológico: herpes simples vírus (HSV) tipos 1 e 2


• HSV1: infecção não genital (lábios, face, mucosa oral)
• HSV2: infecção genital (pênis, vagina, uretra, nádegas,coxas)
• Infecção recorrente

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HERPES SIMPLES
INTRODUÇÃO

• 90% casos – forma genital (HSV2)


• Infecção genital pode ser sintomática ou clinicamente inaparente (2/3)
• Tratamento lesão herpética na gravidez: aciclovir

INDICAÇÃO ACICLOVIR
Infecção primária 400mg oral, 3/dia, 7-10 dias
Infecção recorrente sintomática 400mg oral por 5 dias
Supressiva 400mg oral, 3/dia, 36sem - parto
Doença grave ou disseminada 5-10 mg/kg IV, 8/8h por 7 dias, terapia
para infecção primária por 10 dias

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HERPES SIMPLES
INTRODUÇÃO

• Transmissão durante a gravidez


• Intrauterina (5%)
• Paranatal (85%)
• Pós-natal (10%)

• Incidência de transferência
• Infecção primária primeira episódio – 57%
• Infecção não primária primeiro episódio – 25%
• Infecção recorrente – 2%

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HERPES SIMPLES – DIAGNÓSTICO
INTRODUÇÃO

• Infecção herpética neonatal: quadro clínico + cultura positiva após 48 horas


• Tipos clínicos
• Disseminado (25%) – múltiplos órgãos
• Herpes do SNC (30%)
• Localizado (45%) – pele, boca, olhos

Tipo disseminado – mortalidade 30%

MONTENEGRO, C.A.B; FILHO, J.R. Rezende: Obstetrícia Fundamental. 13ª ed. Rio de Janeiro, RJ. Guanabara Koogan, 2014
HERPES SIMPLES – PREVENÇÃO
INTRODUÇÃO

• Cesárea – reduz risco infecção paranatal


• Indicação
• Infecção primária no parto ou no 3º trim  4h
ruptura membrana
• Infecção recorrente em caso de lesão genital no
momento do parto

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HERPES SIMPLES – TRATAMENTO
INTRODUÇÃO

• Aciclovir – esquema depende da gravidade


• Mortalidade no tipo disseminado sem tratamento – 85%
• Mortalidade forma neurológica sem tratamento – 50%

• Esquema antiviral reduz acentuadamente esse prognostico

MONTENEGRO, C.A.B; FILHO, J.R. Rezende: Obstetrícia Fundamental. 13ª ed. Rio de Janeiro, RJ. Guanabara Koogan, 2014
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
INTRODUÇÃO

• MONTENEGRO, C.A.B; FILHO, J.R. Rezende: Obstetrícia


Fundamental. 13ª ed. Rio de Janeiro, RJ. Guanabara Koogan,
2014
• JUNIO, D.C.; BURNS, D. A.R.; LOPEZ, F.A. Tratado de
Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 3. ed. Barueri, SP
: Manole, 2014

MONTENEGRO, C.A.B; FILHO, J.R. Rezende: Obstetrícia Fundamental. 13ª ed. Rio de Janeiro, RJ. Guanabara Koogan, 2014