Republica bolivariana de Venezuela

ministerio del poder popular para la

educación universitaria
Universidad de Oriente
FUNCAES

Semiologia clínica, signos de gravedad y

valoración estado neurológico
INTEGRANTES:
Delta Figuera
Adriana Minotti
Daniela Rengifo
Ivannelys piquel
Karelys moreno
Semiología clínica
Se ocupa del estudio de síntomas y signos de las enfermedades,
valiéndose para ellos de semiotecnias.

Historia clínica:

UNIV. KARELYS MORENO ARIAS

 Motivo de Consulta:
• Identificación del paciente:
Dolor abdominal, fiebre
• Nombre y Apellido:XXXX Enfermedad Actual:
• Edad: 43 años de edad Paciente refiere inicio de enfermedad
• Genero: femenino actual, el 07/06/2016, cuando comienza a
presentar dolor en epigástrio, que limita sus
• Fecha y lugar de Nacimiento: 27/06/1973 Ciudad Bolívar, Edo
Bolívar actividades diarias, tipo cólico irradiado a
hipocondrio derecho e izquierdo, sin
• Estado Civil: Soltera
predominio de horario, atenuando con
• Grado de Instrucción: 1er año aprobado omeprazol, sin exacerbantes, concomitante
• Ocupación: Oficios del hogar nauseas. Posteriormente presenta fiebre
• Religión: Católica practicante precedida de escalofríos, cuantificada en
40ºc, en horas del día con una hora de
• Teléfono: X
duración, acompañada de mialgia, atenuada
• Dirección: X parcialmente con antipirético. Por
• Persona Responsable:X persistencia de dicha sintomatología acude
• Parentesco: Hija el 14/06/2016 a este centro Hospitalario
• Dirección: Colinas Bolivarianas, calle Jerusalén casa #7 Agua donde es evaluado por equipo médico de
salada. guardia y se decide su ingreso, es tratada en
la HAB 9 cama E donde actualmente se
• Teléfono:----------
encuentra recibiendo tratamiento y
evolucionando satisfactoriamente.
• Antecedentes Personales:
• Niega Asma Bonquial, Hipertensión arterial sistémica, Diabetes Mellitus, enfermedades parasitarias, enfermedades
de transmisión sexual, alergia a medicamentos, otros.
• Gineco-Obstétricos: Menarquia: 10 años de edad, PRS: 14 años de edad, Gestas: XII, paras XII, cesáreas 0, abortos 0.
• Antecedentes Familiares
• Padre: vivo, 65 años de edad, aparentemente sano
• Madre: viva, 62 años de edad, hipertensa, controlada.
• Hermanos: 11 aparentemente sanos
• Hijos: (12)6 hembras, 6 varones; 1 fallecida, desconoce causas, resto aparentemente sanos.
• Hábitos Psicobiológicos
• Cafeicos: desde los 6 años de edad, 1 taza diaria, tipo negro.
• Niega tabaquismo, alcohólicos, drogas
• Sueño: 8 horas al día, reparador
• Alimentación: balanceada, 3 veces al día
• Sexualidad: heterosexual, activa, satisfactoria.
• Característica de la vivienda: paredes y techos de zinc, piso de cemento, servicio de aguas blancas y negras.
Examen Funcional
• Generales:
• Pérdida de peso aproximadamente 10 kilos con un mes de evolución, involuntario por hiporexia.
• Fiebre descrita en enfermedad actual.
• Piel: niega cianosis, prurito, edema, caída de cabello y otros de importancia medica
• Cabeza: Mareos con la enfermedad actual, niega cefalea, epifora, vértigo, lipotimia, sincope y otros de importancia
médica.
• Ojo: fotofobia, cansancio ocular desde hace 3 semanas, niega diplopía, astigmatismo, miopía y otros de importancia
medica
• Oído: Niega Otalgia, otorrea, hipoacusia y otros de importancia medica
• Boca: niega odontalgia, halitosis, caries y otros de importancia medica.
• Nariz: niega epistaxis, anosmia, hiposmia, cacosmia y otros de importancia medica
• Garganta: Niega disfonía, disfagia y otros de importancia medica.
• Respiratorio: niega tos, hemoptisis, vómica y otros de importancia medica
• Cardiovascular: niega dolor torácico, palpitaciones, taquicardia y otros de importancia medica
• Gastrointestinal: habitos evacuatorios cada 3 días, pérdida del apetito, nauseas. Niega: pirosis, eructos, disfagia,
diarrea y otros de importancia medica.
• Genitourinario: Niega disuria, polaquiuria, incontinencia, tenesmo y otros de importancia.
• Osteoarticular: niega artralgia, artritis y otros de importancia
• Neurológico: Niega parestesia, parálisis, temblor, convulsiones y afasia.
• EXAMEN FÍSICO:
• Paciente condiciones clínicas estables, facie no sugestivo de enfermedad, constitución mesomórfica,
sin limitación a la deambulación, en posición libremente escogida, eupneica, normotérmica al tacto,
hidratada, llenado capilar menor a 3 segundos.

• Signos Vitales: FC: 88lpm, FR: 17rpm.TA: 110/70mmHg.Temp: 37.5ºC (axilar).

• Piel: tez marrón, temperatura caliente , textura lisa, turgor, grosor y elasticidad conservada, mucosas
intactas sin lesiones.
• Cabeza: Normocéfalo, cabello bien implantado, no se palpan tumoraciones ni reblandecimientos.
• Ojos: pupilas isocoricas, normorreactivas, escleras anictericas y conjuntivas rosadas.
• Oído: pabellón auricular normo implantado, conducto auditivo externo permeable sin secreciones.
• Nariz: tabique nasal central, fosas nasales permeables, vibrisas presentes sin secreciones.
• Boca: labios normo implantados, lengua móvil, mucosa oral húmeda y rosada.
• Cuello: simétrico, largo, móvil, sin adenopatías palpables, tiroides no palpable no visible.
• Tórax: simétrico, normo expansible, vibraciones vocales presentes, sonoridad conservada, ruidos
respiratorios presentes sin agregados.
 Propositos que persigue la exploración neurológica:
• Establecer si existe o no una lesión o alteración del SN.
• Señalar cual es la topografía de esta lesión o alteración funcional
• Apoyar para conocer cual es la naturaleza o etiología de la lesión

• Importante:
• Exhaustivo interrogatorio previo.
Sintomas

Son los trastornos subjetivos (molestias, dolor,

etc.) que el paciente experimenta y el medico no
suele percibir o le es difícil comprobar, y a cuyo
conocimiento llega sobre todo por medio del
interrogatorio.

UNIV. DELTA FIGUERA M.

Signos

Son manifestaciones objetivas, físicas

(exantemas, dilatación cardiaca, modificaciones
del pulso, etc.) o químicas (albuminuria,
hiperglucemia) que se reconocen al examinar al
enfermo.

Suros. 8va Edicion

Síntoma y Signo.

Es importante distinguir entre el síntoma

(comentado por el paciente) y el signo clínico, que es una
manifestación objetivable advertida por el médico. Los
signos clínicos se hacen evidentes en la biología del
enfermo y reflejan una enfermedad. Los edemas y la
fiebre son signos clínicos.
 Escala de Glasgow GCS
(Generalidades)
• Glasgow Coma Scole = Escala de glasgow para el coma.
• Es un instrumento simple y habitual de alta sensibilidad para la
valoración de pacientes con daño cerebral.
• La escala de glasgow se desarrolló inicialmente con el fin de
valorar el nivel de conciencia en pacientes politraumatizado o
en estado crítico.
• Se puede utilizar en casos de pacientes:
1. Trauma craneano
2. Convulsiones
3. Alteraciones metabólicas.
4. Hemorragias subaracnoideas UNIV. ADRIANA MINOTTI.
5. Sobredosis de dorgas.
Escala de Glasgow GCS (Generalidades)
• Evalúa de manera individual 3 aspectos de la
consciencia:
1. Apertura ocular
2. Respuesta verbal
3. Respuesta motora
• La escala de Glasgow no debe ser utilizada como un
criterio de admisión a Unidades de Cuidados Intensivos,
dependiendo del puntaje que arroje se debe optar por
conductas terapéuticas y estudios clínicos.
• La escala de Glasgow se utiliza las primeras 24 hras de
recibir a un paciente en urgencias.
Escala de Glasgow GCS

Descorticación: Daño cerebral

bilateral.
Descerebración: Lesión alta del
tallo cerebral (Mesencefalo).
Valoración de vías aéreas permeables
Valoración de la piel: Llenado capilar