UCP – OBSTETRICIA

TERAPÉUTICA OBSTÉTRICA

ANTIMICROBIANOS y
GESTACIÓN

OBSTA. CARLOS E. MARQUEZ CABALLERO

IQ, 27-03-19 1
Antibióticos en embarazo y lactancia
• De primera elección : LOS BETALACTÁMICOS.
Son más seguros. Categoría B según la FDA.
• Alternativas a betalactámicos: MACRÓLIDOS:
eritromicina y azitromicina.
• Usar con precaución: AMINOGLUCÓSIDOS:
nefrotóxico y ototóxicos. Contraindicado la
estreptomicina.
• Contraindicados: TETRACICLINAS: retraso del
crecimiento óseo y defectos del esmalte dental.
Las FLUORQUINOLONAS: lesión de carillas
articulares con riesgo de artropatías irreversible
2
 Principales patologías infecciosas
• ITU: es la más frecuente. Tratamiento empírico
recomendado es con amoxicilina más ácido clavulánico
por 7-10 días. Durante el embarazo debe tratarse
también toda bacteriuria asintomática por el riesgo
elevado de evolución a pielonefritis sino se trata.
• Otros cuadros clínicos: RPM, corioamnionitis, óbitos
fetales, partos prolongados y sépticos, profilaxis
quirúrgica, abortos sépticos, ITS y VIH, sepsis
• En puerperio y lactancia: mastitis y absceso mamario,
endometritis puerperal, infección de herida operatoria
• Otras infecciones: malaria, leptospirosis, amigdalitis,
GECA,

3
 Clasificación de las bacterias patógenas para el ser humano
AEROBIOS ANAEROBIOS
COCOS GRAM POSITIVOS: BACILOS GRAM NEGATIVOS:
Staphylococcus aureus. S. epidermidis. Bacteroides fragilis. Fusobacterium sp.
S. Saprophyticus. Prevotella sp.
Enterococcus faecalis. Enterococcus faecium COCOS GRAM NEGATIVOS: Veillonella sp
Streptococcus agalactiae (S. del grupo B) S.
bovis. S. pneumoniae. S. pyogenes (S. del BACILOS GRAM POSITIVOS FORMADORES
grupa A). S. del grupo viridans. DE ESPORAS:
COCOS GRAM NEGATIVOS: Clostridium botulinum. Clostridium
Moraxella catarrhalis. Neisseria perfringens. Clostridium tetani.
gonorrhoeae. Neisseria meningitidis.
BACILOS GRAM POSITIVOS: Mycobacterium BACILOS GRAM POSITIVOS NO
tuberculosis. Gardnerella vaginalis. FORMADORES DE ESPORAS:
Corynebacterium diphtheriae. Actinomyces sp. Bifidobacterium sp.
BACILOS GRAM NEGATIVOS: Eubacterium sp. Proprionibacterium sp.
Enterobacterias: Enterobacter aerogenes,
Escherichia coli. Klebsiella sp. Proteus sp. COCOS GRAM POSITIVOS:
Salmonella sp. Salmonella typhi. Peptostreptococcus sp.
Shigella sp. Pseudomonas aeruginosa Gemella morbillorum.
Peptococcus niger.
COCOBACILOS GRAM NEGATIVOS:
Haemophilus influenzae. Helicobacter pylori.
4
Chlamydia trachomatis. Leptospira sp.
 Distribución de patógenas para el ser humano
Boca Respiratorio bajo Meningitis
Peptococcus spp. Comunidad S. pneumoniae
Peptostreptococcus spp. S. pneumoniae N. meningitidis
Actinomyces spp. H. influenzae H. influenzae
K. pneumoniae Streptococcus Grupo B
Piel y Tej. Blandos E. coli
Legionella pneumophila
Staphyloccocus aureus Listeria spp
Mycoplasma
Staphyloccoc epidermidis
Chlamydophila
Streptococus pyogenes
Propionobacterium acnes Respiratorio bajo
Pseudomonas aeruginosa Hospital
K. pneumoniae
Abdomen
P. aeruginosa
E. coli, Proteus spp.
Enterobacter spp.
Klebsiella spp.
Serratia spp.
Enterococcus spp.
S. aureus
Bacteroides spp.

Tracto Urinario Huesos

E. coli, Proteus spp. S. aureus
Klebsiella spp. S. epidermidis
Enterococcus spp. Streptococcus
S. saprophyticus N. gonorrhoea 5
 PATÓGENOS IDENTIFICADOS EN LATINOAMÉRICA

Bacteremia Neumonía Herida ITU

quirúrgica
S. Aureus P. Aeruginosa S. Aureus E. Coli
E. Coli S. Aureus E. Coli Klebsiella
S. Coagulasa (-) Klebsiella P. Aeruginosa P. Aeruginosa
Klebsiella Acinetobacter Enterococcus Enterococcus
P. Aeruginosa Enterobacter Klebsiella Enterobacter
Enterobacter E. Coli Enterobacter Proteus
Acinetobacter S. Marcescens S. Coagulasa (-) Acinetobacter
Enterococcus Enterococcus Acinetobacter Serratia

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 Toxicidad antibiótica
Beta-lactámicos
• Reacciones hipersensibilidad
• Náuseas y vómitos
• Diarrea
Quinolonas
• Náuseas y vómitos: 1-15%
• Fotosensibilidad: 1%
• Toxicidad del SNC (cefalea,
convulsiones, agitación): 2-8%
• Arritmias
Aminoglucósidos
• Nefrotoxicidad: 5-25%
• Ototoxicidad: 1-15%
Glucopéptidos
• Fiebre, escalofríos, flebitis y
síndrome del hombre rojo: 10%
• Hipersensibilidad: 3%
Sulfamidas
• Hipersensibilidad: 2-5%
• Alteraciones hematopoyéticas
• Anemia aplásica
 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
DURANTE EL EMBARAZO
CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS PRINCIPALES QUE
PREDISPONEN A ITU EN EL EMBARAZO:
 Dilatación ureteral: suele ser bilateral progresiva y
habitualmente asimétrica. Puede acompañarse con
dilatación de la pelvis renal.
 Reflujo vesicoureteral: por disminución del peristaltismo
ureteral y del tono del esfínter.
 Mayor residuo postmiccional, favorecido por la
compresión uterina de la vejiga.
 Aumento del filtrado glomerular: esto aumenta la
glucosuria, aminoaciduria y aumento del pH urinario.
Las gestantes tienen > riesgo de ITU, porque a partir de la semana
6 y con un pico en la semana 22-24, el 90% de las gestantes
desarrollan dilatación ureteral y la ectasia de la orina por
cambios hormonales y anatómicos.
8
ITU: Agentes etiológicos

5 % gest
Mujeres jóvenes
 ITU: Agentes etiológicos:
• Otros: Gardnerella vaginalis y de Ureaplasma
urealyticum, se detectan del 10% al 15% en
las embarazadas, pero su significación clínica
no es clara.
• La bacteriuria por estreptococo del grupo B
suele asociarse con ruptura prematura de
membranas, parto prematuro y sepsis
neonatal temprana. Por lo tanto, las
embarazadas deberían recibir tratamiento
antibiótico al momento del diagnóstico y
profilaxis intraparto.
10
Factores de riesgo de ITU incluyen
• Mujeres de nivel • la vejiga neurógena,
socioeconómico bajo • las lesiones de la médula
tienen 5 veces más riesgo espinal,
de padecer una ITU; • las relaciones sexuales,
• la diabetes, • la multiparidad,
• la adicción a drogas, • la edad avanzada,
• el antecedente de ITU o • Litiasis renal
de infección por
Chlamydia trachomatis, • la drepanocitosis y
• trastornos neurológicos • ITS
• Reflujo vesicoureteral
11
 CLASIFICACIÓN DE LAS ITU
1.- Bacteriuria asintomática:
En embaraz: 2-10%
está afectada la orina ITU BAJAS
2.- Cistitis aguda: 1-4%
está afectada la vejiga
3.- Pielonefritis Aguda: afecta riñones ITU ALTA
se presenta, por lo general, al final del segundo
trimestre y en el comienzo del tercero.

Cualquier ITU en una embarazada se considera

complicada, lo que justifica el tratamiento apropiado.
12
Bacteriuria asintomática
 Características clínicas de las ITU
• La cistitis presenta urgencia miccional, polaquiuria,
disuria, hematuria, piuria y ausencia de datos que
hagan sospechar enfermedad sistémica. Examen
orina: nitritus (indica enterobacterias), leucocitos
(indica inflamación)
• La pielonefritis aguda se asocia con síntomas
sistémicos (fiebre, dolor a la palpación del ángulo
costovertebral o PPL positivo -estos dos son los
más comunes-, dolor en los flancos, náuseas,
vómitos, escalofríos, aumento en el recuento de
glóbulos blancos y, con menor frecuencia,
síntomas de cistitis).
14
La bacteriuria asintomática (BAS): Dx por urocultivo: más
de 100.000 unidades formadoras de colonias bacterianas
por mililitro (UFC/ml) en una muestra de orina recolectada
del chorro medio. Asintomática

Solicitar el cribado de urocultivo a las 12-16 ss de gestac.

en la primera consulta prenatal. Si es negativo repetirlo
solo si hay fxs de riesgo en los siguientes trimestres
15
ITU: complicaciones maternas y fetales
• La BAS no tratadas evolucionan a pielonefritis aguda
en un 30% de los casos,
• En pielonefritis: elevado riesgo de partos
prematuros, recién nacidos de bajo peso y de
mortalidad. También pueden asociarse la
preeclampsia, la insuficiencia renal transitoria, la
hipertensión gestacional, la anemia, la
trombocitopenia y la endometritis posparto.
Manifestaciones graves incluyen sepsis, coagulación
intravascular diseminada y síndrome de distrés
respiratorio.
• Hasta 23% de las embarazadas pueden presentar
recurrencias de la pielonefritis durante la misma
gestación. La preocupación sobre estos episodios
repetidos es el daño renal permanente 16
 TRATAMIENTO DE ITU
MEDIDAS GENERALES
- Ingerir líquidos: > 1.500 ml al día
- Micción frecuente y completa. No retener
- Manipular PH urinario: aumenta su actividad en orina
alcalina: aminoglucósidos, sulfamidas y eritromicina.
Aumenta su actividad en orina ácida: nitrofurantoína
- Considerar analgesia urinaria: fenazopiridina
- La bacteriuria asintomática tratar según urocultivo y
antibiograma.
- Iniciar tratamiento antes de obtener el resultado del
urocultivo, dirigido a los patógenos más frecuentes, y
luego rotar el mismo según sensibilidad del micro-
organismo aislado.
18
 TRATAMIENTO EMPÍRICO DE ITU EN
EMBARAZO: BA y Cistitis Aguda
Terapia de 7 a 10 días. Efectividad de 70-98%
1.- Ampicilina 500 mg VO c/6 h,
2.- amoxicilina 500 mg VO c/8 h,
3.- cefalexina 500 mg VO c/6 h,
4.- amoxicilina+ácido clavulánico 500-125 mg VO c/8 hs
5.- Cefadroxilo 500 mg VO c/12 hs
6.- Nitrofurantoína 100 mg VO c/6 -8 hs (evitar en último mes
embarazo, 1er mes lactancia y en déficit G6PD)
7. Cefuroxima 250-500 mg vo c/12 h
8. Cefixima 400 mg VO/24 h(en 2 tomas) durante 5 días
9. fosfomicina-trometamol VO 3 g dosis única (ineficaz contra S.
saprophyticus). Repetir dosis en 48 hs
19
En no gestantes puede incluirse al ciprofloxacino 500
mg VO c/12 h x 3 días.
Sospechar S. saprophyticus si tira reactiva es positivo
para leucocitos y negativo para nitritus.
Los signos pueden persistir 2-3 días después del
tratamiento.
En cistitis recurrente (≥ 3 episodios al año) descartar
litiasis en vejiga, una esquistosomiasis urinaria,
tuberculosis urinaria, gonococia (examinar a pareja).
Debe recogerse urocultivo previo al tratamiento
antibiótico empírico.
Urocultivo de control en 3-4 ss después de terminado
el tratamiento.

20
 PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO
Infección del parénquima renal.
Etiología: E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp. S. saprophyticus.
Los mismos de la cistitis y BA.
Incidencia: 1-2 % en gestantes.
Signos clínicos: signos de cistitis o no más fiebre > 38.5°C y dolor lumbar
(con frecuencia unilateral) o abdominal, escalofríos, náuseas, vómitos,
cefalea, malestar general, puño percusión lumbar positivo.
Diagnostico Diferencial
Neumonía basal, hepatitis viral, fiebre tifoidea, brucelosis, colecistitis aguda,
pancreatitis, gastroenterocolitis, apendicitis, corioamnionitis, litiasis urinaria,
tuberculosis genitourinaria.
COMPLICACIONES
• Interrupción del embarazo,
• óbito,
• partos pre término,
• RCIU,
• BPN,
• sepsis neonatal,
• Sindroma de dificultad respiratoria del adulto,
MEDIDAS GENERALES
- Hospitalización
- Hidratación líquidos intravenosos (1,5 litro/día):
ClNa 9%o con extensión DIS
- Monitorización de diuresis y signos vitales
- Hemograma completo y creatinina sérica
- Examen completo orina, Urocultivo y hemocultivos.
- Tratar la fiebre y el dolor: metamizol 1,5 g IM/IV
condicional a T° ≥ 38.5 °C o mejor paracetamol

Hospitalización
Hidratación
Antibiótico doble
Antipiréticos
Monitorización clínica materna y fetal
Monitorización electrónica
Estudios Auxiliares 22
 Tratamiento Pielonefritis aguda (PNA)
PNA no complicada - Ceftriaxona 2 g/24h IV/IM durante 3 días como mínimo y
sin signos de sustituir con cefixima 400 mg VO/día divididos en dos tomas o
gravedad y sin Cefuroxima axetilo 500 mg VO c/12h hasta completar 10 -14 días,
factores de riesgo de de forma ambulatoria.
infección por MOR - En no gestantes se puede sustituir ciprofloxacino 500 mg/12h vo
(microorganismos - Duración: 7-14 días
multirresistentes)

PNA complicada con - Ceftriaxona 2 gIV/IM c/24h durante 3 días como mínimo y
presencia de signos sustituir con cefixima 400 mg VO/día divididos en dos tomas o
de gravedad Cefuroxima axetilo 500 mg VO c/12h hasta completar 10 -14
(vómitos, detección días,
tardía, sepsis, shock - + gentamicina 3- 5 mg/kg/24h iIV máximo 5 días en caso
séptico) o factores de de sepsis grave) o amikacina 1 g EV c/24 hs
riesgo para mala Alternativa:
evolución - Ampicilina 2 g IV stat, luego 1 g IV c/6 h x 3 días mínimo, luego
(desnutrición, sustituir con amoxicilina 1 g VO c/8 h hasta 10-14 días
patología asociada, + gentamicina 5 mg/kg/24h iv máximo 5 días
etc) - No gestantes: ciprofloxacino 400 mg/12 iv + gentamicina 5
mg/kg/24h iv máximo 5 días
-2-5 días de terapia iv y continuar con vo según urocultivo.
23
 Tratamiento Pielonefritis aguda (PNA)
PNA con riesgo de - Meropenem 1 g/8h iv
infección por MOR: E. - No gestantes: ciprofloxacino 400 mg/12 iv + amikacina 15
coli productor de mg/kg/24h iv máximo 5 días
betalatamasas, - Embarazadas alérgicas: aztreonam 1-2 g/6h iv + amikacina 15
Klebsiella spp mg/kg/24h iv
productora de - Duración: 14 días.
betalactamasas,
Pseudomonas
aeruginosa,
Enterococcus spp.,
Staphylococcus
aureus, Estreptococo
del grupo B
PNA con shock - Meropenem 1 g/8h iv + amikacina 15 mg/kg/24h iv máximo 5
séptico días
- No gestantes: ciprofloxacino 400 mg/12 iv + amikacina 15
mg/kg/24h iv máximo 5 días
- Duración: 14-21 días

24
25
 Terapéutica supresiva
• Importante para prevenir la reinfección o la recaída.
Todas las embarazadas que presentan un episodio de
pielonefritis aguda o que tienen ITU a repetición
deberían recibir tratamiento supresivo luego de haber
finalizado el tratamiento primario. Realizar urocultivos
mensuales para monitorear la recurrencia. Esta última
puede evitarse con la administración de antibióticos
poscoito, en forma de única dosis o continua; los más
empleados son cefalexina 500 mg y cristales de
nitrofurantoína 100 mg. Como alternativa se pueden
utilizar 100 mg de nitrofurantoína VO por día durante
el resto del embarazo y hasta las 4 a 6 semanas
posteriores.
26
 Antibioticoterapia
profiláctica en la
cesárea
La operación cesárea se
relaciona con una mayor
ocurrencia de infecciones
puerperales
(Endomiometritis
infección urinaria
Infección de la herida o
absceso de la pared, o
ambos, más en aquellas
gestantes que tienen
factores de riesgo para la
infección puerperal. El uso
profiláctico de antibióticos
puede reducir
potencialmente estas
complicaciones.
• Fxs de riesgo para la
infección:
-Trabajo de parto > 6 horas
- RPM ≥ 24 horas
- Tactos vaginales múltiples
- Campo quirúrgico
contaminado
- Anemia
- Trastornos hipertensivos de la
gestación
- Infección urinaria
- Diabetes mellitus
- Infección vaginal
27
 Antibioticoterapia profiláctica en la
cesárea
• Los antibióticos más empleados son las
cefalosporinas:
la cefazolina (3 dosis): 2 g EV stat dentro de los
30 minutos previos a la intervención, seguidos de
1 g EV cada 8 horas hasta las 24 horas del período
posoperatorio. Muchos esquemas posoperatorios
consideran el uso de ceftriaxona 1 g c/12 hs o 2 g
c/24 hs.
Muchos protocolos recomiendan iniciar el
tratamiento al pinzar el cordón umbilical.
28
Ruptura Prematura de Membranas (RPM)
lejos del término de 24 a 34 semanas
Manejo – conservador. (Siempre que no exista signos de
infección o sufrimiento fetal).
1. Hospitalización
2. Hidratación
3. Maduración fetal con corticoides: betametasona 12 mg IM c/24 hs x 2
dosis
4. Tocólisis-Uso de sulfato de magnesio como neuroprotector.
5. Monitorización de factores adversos.
6. Uso de antibióticos: ampicilina 2 g EV c/6 h y Eritromicina 500 mg VO c/6h,
seguido de terapia oral por 5 días con amoxicilina 500 mg VO c/8h y
eritromicina 500 mg VO c/12 h.
Pacientes alergicos se puede recurrir a la eritromicnia solo por 10 dias vo c/6
h o clindamincia 600 mg vo cada 8 horas por 7 dias o garamicina 80 mg IM
cada 12 horas por 7 dias.
7. Exámenes auxiliares: laboratorio y de bienestar fetal
 Microbiología del LA en RPM de pretérmino (RPPM):

- Mycoplasma/Ureaplasma: 50% de los cultivos

positivos
- Gardnerella Vaginalis
- Flora anaerobia mixta
- Escherichia Coli
- Cándida Albicans: principalmente en embarazos
con DIU o cerclaje.
- Streptococcus Viridans
- Fusobacterium sp
- Streptococcus agalactiae
- Klebsiella sp
 CORIOAMNIONITIS
Es una infección polimicrobiana: G+, G-, anaerobios.
predominan los microorganismos de la flora vaginal
Es una infección de las membranas ovulares y del
líquido amniótico en una gestación mayor de 21 ss.
Se presenta en un 1-2 % de todos los embarazos,
pero es mucho más común en los partos prematuros,
con antecedentes de RPM prolongado.
FACTORES DE RIESGO
Ruptura de membranas. Trabajo de parto prolongado.
Tactos vaginales múltiples. Líquido amniótico
meconial. Amniotomía. Colonización cervical (
gonorrea, Estreptococo grupo B). Vaginosis
bacteriana. Inadecuado CPN.
31
Corioamnionitis: Criterios Diagnósticos
• Fiebre y Taquicardia maternas
• Compromiso del estado general
• Hipersensibilidad uterina.
• Pérdida de líquido con mal olor y/o purulento.
• Taquicardia fetal
Diagnostico Diferencial:
• Pielonefritis
• Infecciones Vaginales
• Otras patologías febriles durante el
embarazo

EXAMENES AUXILIARES
De patología clínica
Leucocitosis mayor de 15,000/ml. Proteína C reactiva (PCR) positiva. Gram del líquido
amniótico con presencia de gérmenes e infiltrado inflamatorio. Cultivo de líquido
amniótico y antibiograma. Estearasa leucocitaria (en ausencia de leucocitos intactos
tiene una sensibilidad y especificidad del 90%). Glucosa en líquido amniótico
disminuido ( VN: 10-20mg/dl). Presencia de citoquinas (interleukina 1, interleukina 6 y
factor de necrosis tumoral), están en relación con la infección intra amniótica.
De Imágenes
perfil biofísico menor de 5 tiene un 75% de predicción de corioamnionitis 32
CORIOAMNIONITIS: MANEJO
Medidas Generales y Terapéuticas
MEDIDAS GENERALES:
- Hospitalización
- Hidratación
- Monitoreo materno
- Monitoreo fetal: clínico y ecográfico
- Ante la presencia de corioamnionitis: culminar la gestación. La
mejor vía es la vaginal, salvo contraindicación obstétrica.
- Exámenes vaginales restringidos
- Antibióticoterapia parenteral inmediata
- En RPM mayor de 24 horas con trabajo de parto debe
considerarse como corioamnionitis aun sin presencia del
cuadro clínico.
- Después del alumbramiento revisar cavidad uterina, hay
mayor retención de restos placentarios. 33
MANEJO ANTIBIÓTICO: ESQUEMAS
El tratamiento debe: Cubrir G+ y G- aeróbicos y
anaeróbicos:
1. Ampicilina 1g EV C/6hrs + Cloranfenicol 1g EV C/8hrs
ó Metronidazol 500 mg EV C/8hrs + Gentamicina 80
mg EV C/8hrs ó Amikacina 500 mg IM C/12hrs.
2. CLINDAMICINA 600mg EV C/6hrs + GTM 80 mg EV
C/8hrs ó Amikacina 500 mg IM C/12hrs.
3. Ceftriaxona 1 g c/12 h EV + Gentamicina 80 mg EV
c/8h + clindamicina 600 mg EV c/8h.
 Mastitis puerperal
• Tratamiento empírico recomendado:
cloxacilina 500 mg c/6 hs durante 10 días.

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