Dr.

Jorge Luis Idrogo Bustamante

Médico Dermatólogo
 Psoriasis

 Dermatosis inflamatoria de base inmunológica,

de curso crónico y rrecurrente

 Gran impacto en la calidad de vida

 10-20% afectación articular (artritis psoriática)

¿Cuál de los siguientes hallazgos clínicos NO se presenta en
la Psoriasis?

a) Pitting ungueal
b) Signo de Asboe Jansen
c) Afectación de cuero cabelludo
d) Placas en zonas extensoras
e) Signo del rocío sangrante
 Historia

 Celso (25 a. C.- 45 d. C.) primera descripción de psoriasis en su obra “De re

medica”.
 Galeno (133-200 d. C.) el primero en utilizar la palabra psoriasis.
 Hasta el siglo XVIII la psoriasis se incluía en la lepra → discriminación →
quemados.
 Ferdinand von Hebra (1816-1880) la separa de la lepra – 1841.

A. García Diaz. Monografías en Dermatología. La psoriasis. Vol. XVIII, Nº 2, 2005.

 Epidemiología

 Hombres = Mujeres
 Distribución bimodal: Pico a los 15-20 y 55-60 años1.
 Prevalencia promedio: 2% población2.
 Variación geográfica3 (1 – 8.5%)
- ↑ frecuente lejos del ecuador.
- ↓ frecuente cerca del ecuador.

1. Henseler T, Cristophers E. J Am Acad Dermatol. 1985;13:450-6.

2. Van de Kerkhof PCM, Schalkwijk J. Psoriasis. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, eds. Dermatology. 2nd ed. Madrid, Spain: Mosby; 2008:115-136.
3. Parisi R, Symmons DP, Griffiths CE, Ashcroft DM. Global epidemiology of psoriasis: a systematic review of incidence and prevalence. J Invest Dermatol. 2013
Feb;133(2):377-85.
Mecanismo de Psoriasis

Adalimumab
Etanercept
Infliximab

Ustekinumab
 PATOGÉNESIS

Ambientales: “Gatillo”
- Infecciones: Bacterianas (Streptococcus spp)
Virales (influenza, HIV)
- Trauma externo: Fenómeno de Koebner
- Estrés
- OH y cigarro
Litio, las sales de oro,
betabloqueadores,
antipalúdicos,
interferón, digoxina,
corticosteroides,
AINES, IECA.
 PSORIASIS: CLÍNICA

«Placa Eritematoescamosa,
escamas no adherentes blanco-
nacaradas y con borde
perfectamente delimitado»

LOCALIZACIÓN

-Superficies de extensión ( codos y rodillas)

-Zona sacra
-Cuero cabelludo
 RASPADO METÓDICO DE BROCQ :

1.Signo de la “mancha de cera” -----> Desprendimiento escamas.

2.Signo de Duncan-Dulckey --------> Membrana epidermica

3.Signo de Auspitz ---------------------> Rocio sangrante

(no en psoriasis inversa)

OTROS

 Halo de Woronoff --------------------> Halo hipocrómico

 Fenomeno Koebner -----------------> Lesiones en zona

traumatismo
Presentaciones Clínicas de CLÍNICAS
PRESENTACIONES Psoriasis

Placa 35% Mod-severa

(vulgar)
Tto
80% Sistémico
0.3%

Gota 10% Psoriasis 5% Invertida

Biológicos

5%

Eritrodérmica

Palmo-plantar
 PATRONES CLÍNICOS

 Psoriasis vulgar o en placas

 Psoriasis guttata o en gotas
 Psoriasis eritrodérmica
 Psoriasis pustulosa
– Forma localizada
• Palmo – plantar
• Acrodermatitis contínua de Hallopeau
– Forma generalizada (Enfermedad de Von Zumbusch)
PSORIASIS VULGAR (EN PLACAS)

• Es la forma más frecuente : 80%

• Presenta un número variable de

placas de 1 a 30 cm de diámetro.

• Localización: codos, rodillas, región lumbosacra

y cuero cabelludo.
PSORIASIS GUTTATA

Placas de pequeño tamaño (< 1cm) predominan en tronco, se

asocia a prurito

• Inicio en edad infantil, adolescentes y adultos jóvenes.

• Generalmente aparece de forma brusca tras infección

faríngea estreptocócica.
 PSORIASIS ERITRODERMICA

Es una forma generalizada con elevada morbilidad y es

potencialmente fatal
• Se afecta la totalidad (al menos el 90%) del tegumento
• Se acompaña de fiebre, leucocitosis y mal estado
general.
 PSORIASIS PUSTULAR

GENERALIZADA

Precedida de una forma de psoriasis.

Los desencadenantes pueden ser retirada
del esteroide sistémico, hipocalcemia,
rayos UV einfecciones.

FORMA LOCALIZADA
TIPOS DE PSORIASIS DE
ACUERDO A LA
LOCALIZACIÓN
PSORIASIS DEL CUERO CABELLUDO
 PSORIASIS DEL CUERO CABELLUDO

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

 Dermatitis seborreica

 Lupus eritematoso discoide crónico

 Tiña capitis
PSORIASIS PALMOPLANTAR
 PSORIASIS PALMOPLANTAR
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Tiña pedis

Sífilis secundaria

Dermatitis por contacto

Queratodermia palmoplantar
En la psoriasis ungueal una de las manifestaciones
corresponden a la lesión del lecho ungueal

a. Mancha en aceite
b. surco beau
c. leuconiquia
d. hoyuelos
e. todas
 PSORIASIS UNGUEAL

pitting
Manchas en aceite

Daño en lecho ungueal Daño en matriz ungueal

 PSORIASIS UNGUEAL
DIAGNOSTICO DIFERNCIAL

 Liquen plano  Onicodistrofia

 onicomicosis

 Paroniqua crónica
 PSORIASIS INVERTIDA

Auspitz -
 Afectación grandes
pliegues(axilares, inguinales,
interglúteos, submamarios) y
ombligo

 Placas eritematosas intensas,

uniformes, lisas, brillantes, de
bordes definidos sin escamas

 Ocasionalmente fisura dolorosa en

el fondo del pliegue con riesgo de
sobreinfección

 Frecuente coexistencia con

psoriasis vulgar
 PSORIASIS INVERTIDA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

 Pénfigo benigno crónico familiar

 Dermatitis seborreica

 Dermatofitosis

 Eritrasma
 Intertrigo candidiásico
¿Cuál de los siguientes hallazgos clínicos NO se presenta en
la Psoriasis?

a) Pitting ungueal
b) Signo de Asboe Jansen
c) Afectación de cuero cabelludo
d) Placas en zonas extensoras
e) Signo del rocío sangrante
 Diagnóstico

H
CLÍNICO I
S
+ T
O
BIOPSIA ? P
Duda diagnóstica A
T
O
L
O
G
Í
A
 Comorbilidades
Inflamación Artritis psoriásica
2° a Enf
Inmune Enf. de Crohn
Obesidad
∆ Regulación Síndrome
Metabólica
DBM II
metabólico
Enf. CV - HTA
Linfomas
Malignidades
Tumores malignos

Depresión
Emocionales
Ansiedad
∆ sueño
 Depresión
Emocionales Ansiedad

∆ sueño

Repercusión en salud
mental / emocional IMA
↑ severas que las DM II
asociadas a otras ICC
enfermedades Cáncer
crónicas.

Rapp SR, Feldman SR, Exum ML, Fleischer AB Jr, Reboussin DM. Psoriasis causes as much disability as
other major medical diseases. J Am Acad Dermatol. 1999;41(3 pt 1):401-407.
 ∆ sueño
Emocionales
Depresión
Ansiedad

20% pacientes ∆ sueño

30% pacientes Depresión

40% pacientes Ansiedad

40% severos Discriminados

Richards, HL et al. British Journal of Dermatology 2004;151;1227-1233.

Krueger G, Koo J, Lebwohl M, Menter A, Stern RS, Rolstad T. The impact of psoriasis on quality of life: results of a 1998
National Psoriasis Foundation patient-membership survey. Arch Dermatol. 2001;137(3):280-284.
 Tratamiento de la Psoriasis
Corticoides Análogos de Vitamina D
Tópicos
Retinoides Alquitrán de hulla

UVB banda estrecha

Fototerapia
PUVA = Psoralenos + UVA

Metotrexate Acitretina
Sistémicos
Ciclosporina

Anti TNFs
Biológicos Inh IL12 y 23
Desventajas de los Tratamientos
↓adherencia: Aplicación ≥ 1v/d
Tópicos Disconfort: Caract. organoléptica

Infraestructura, 3-5 v/s, EA.

Fototerapia Quemadura, carcinoma de células
escamosas y melanoma maligno

Administración, Monitoreo de f°:

Sistémicos - Hepática → Metotrexate
- Renal → Ciclosporina

Costos
Biológicos Inmunogenicidad → ↓ Eficacia
TRATAMIENTO
 CORTICOIDES TOPICOS

-Pilar fundamental.
-Leves que no han respondido a otros ttos.
-Uso cortos periodos de tiempo.
-1aplicación /dia (noche).
-Retirar de forma gradual.

TAQUIFILAXIA
 DERIVADOS VIT D

CALCIPOTRIOL
-Accion antiproliferativa sobre los queratinocitos
-Irritantes
-No uso en cara y pliegues.
-No convinar con AAS u otros ácido

CALCIPOTRIOL + BET
 RETINOIDES TAZAROTENO

-Derivados de Vit A.
-Combinar con corticoides tópicos
-Puede usarse con fototerapia
-En gel, agradable aplicación.

ACITRETINA
Fotoquimioterapia

Inhibición de
Daño en ADN división
celular
Inmunosupresor
Según rango
natural y
de radiación
selectivo

Morison W. Nonionizing radiation and the skin. En: Phototherapy and Photochemotherapy
of skin disease. Second edition New York: Raven Press; 1991. p. 27-42.
Fotoquimioterapia
UVA

Psoralenos

Sustancias
fotosensibles

Descubierto ´65
Aprobado FDA ´82
 Los psoralenos
se intercalan ↓ Citoquinas
- TNF ∝
con el ADN - VEGF ( Factor de crecimiento
vascular endotelial)

UVA

Psoralenos se unen a bases de pirimidina

formando enlaces cruzados entre
cadenas de ADN.
CICLOADUCTOS → Inestabilidad
genómica que impide replicación de
queratinocitos
McEvoy MT, Stern RS. Psoralens and related compounds in the treatment of psoriasis. Pharmacol Ther.
1987;34:75-97.
 Fotoquimioterapia - PUVA
P UVA
Dosis 0.4 a 0.6 mg/kg 320-400 nm
2 horas antes de la sesión de (350 nm)
fotoquimioterapia.
Dosis de inicio Según fototipo del pacientes
Precauciones Ingerir con leche / alimentos Protector ocular y testicular
Eventos adversos Náuseas, vómitos Quemadura de piel y córnea
Cefalea, mareo Cataratas 2
Nerviosismo, insomnio Dermatitis fotoalérgica
Depresión psíquica Envejecimiento cutáneo
Hipotensión, GI ↑ Riesgo de Ca Piel (> 200
↑ Enzimas hepáticas 1 sesiones) 3

1.- Melski JW, Tanenbaum L, Parrish JA, Fitzpatrick TB, Bleich HL. Oral methoxsalen photochemotherapy for the treatment
of psoriasis: A cooperative clinical trial. J Invest Dermatol. 1977;68:328-35.
2.- Gasparro F. The role of PUVA in the treatment of psoriasis: Photobiology issues related to skin cancer incidence. Am J
Clin Dermatol. 2000;1:337-48.
3.- Stern RS, Lange R and Members of the Photochemotherapy Follow-up Study. Malignant melanoma in patients treated
for psoriasis with psoralen and ultraviolet A radiation (PUVA). N Eng J Med. 1997;336:1041-5.
 Tratamientos Sistémicos Convencionales

Metotrexate Ciclosporina Acitretina

Acción Inhibe hidrofolato Inmunosopresor Retinoide sistémico
reductasa selectivo. derivado de Vit A
Bloquea síntesis Inhibe Linfocitos T y Modula la
finalmente IL2 e INF- proliferación y
de ADN
γ diferenciación de
epidermis.
↓ VEGF, migración de
neutrófilos y Th17
Aprobación FDA 1972 FDA 1993 FDA 1993
Moderada-grave Grave Moderada-grave
Eritrodérmica Eritrodérmica Pustulosa generaliz
Pustulosa Pustulosa Psoriasis + VIH 1
Indicaciones generaliz generaliz
Palmo-plantar Transición para ∆
Artritis
psoriásica
 Metotrexate Ciclosporina Acitretina
2.5-3 mg/kg/d bid
0.3-0.5 mg/kg/d
x 4sem.
12.5 a 25 mg ↑ máximo hasta
Si no hay respuesta
c/sem c/12 1 mg/kg/d hasta
↑ 0.5 -1 mg/kg
horas o en dosis 3m o hasta
c/2-4s hasta
única. lograr la
alcanzar máximo 5
Dosis VO mg/kg/d.
descamación
en los labios
Al tener respuesta
(indicador
deseada, ↓ 0.5-1
Ácido Fólico 1 clínico
mg/kg/d hasta
1 - 5 mg/día biodisponibilid
dosis mínima
ad).2
necesaria.
Presentación 2.5 mg, 15mg 25, 50 y 100 mg 25 mg

1.- Kalb RE, Strober B, Weinstein G, Lebwohl M. Methotrexate and psoriasis: 2009 National Psoriasis Foundation Consensus Conference. J Am Acad Dermatol.
2009;60:824-37.
2.- Carretero G, Puig L, Dehesa L, Carrascosa JM, Ribera M, Sánchez-Regaña M, et al. Grupo de Psoriasis de la AEDV. Actas Dermosifilogr. 2010;101:600-13.
 Metotrexate – Contraindicaciones

Absolutas Relativas
Embarazo o lactancia Alteraciones hepáticas
Anemia, leucopenia o trombocitopenia Medicamentos hepatotóxicos
Alcoholismo Infecciones activas
Úlcera péptica aguda Deseo de embarazo
Insuficiencia respiratoria Vacuna virus vivo reciente
Inmunodeficiencia Úlcera gástrica activa
Obesidad: IMC > 30
Dislipidemias
Edad avanzada

Teratogénico: Evitar concepción hasta 3 meses

después de suspensión de medicación.
 Ciclosporina – Toxicidad Renal

Con riesgo
renal

Factores de Riesgo para Toxicidad Renal

Obesidad ↑ Edad
Diabetes Exposición a fármacos neurotóxicos
 Ciclosporina – Contraindicaciones
Absolutas
Compromiso de función renal
HTA no controlada
Infección VIH
Historia de tumores malignos (posibles
excepciones, el carcinoma basocelular y
el escamocelular in situ).
Tumor maligno actual
Fototerapia simultánea
Hepatitis C
Relativas
Terapias previas con arsénico o PUVA
(más de 200 sesiones o 2.000 J/cm2)
Enfermedad hepática
Hiperuricemia e hiperpotasemia
Terapias concomitantes con
medicamentos nefrotóxicos o
inmunosupresores sistémicos
Uso simultáneo con retinoides o terapia
previa con retinoides
Embarazo y lactancia
Epilepsia
Vacuna con virus vivos o vivos atenuados

No teratogénico: Produce retardo del crecimiento, aborto, preeclampsia,

parto prematuro, bajo peso al nacer, mortalidad prenatal y posnatal
 Acitretina – Contraindicaciones
Absolutas Relativas
Disfunción hepática grave Diabetes
Disfunción renal grave Uso de lentes de contacto
Hepatitis Antecedente de pancreatitis
Mujer en edad fértil ↑[triglicéridos]s
Abuso de alcohol
Donación de sangre

Teratogénica: Doble anticonceptivo x 2 años post suspensión de tto, NO lactancia.

No donar sangre hasta un año después de descontinuada la terapia.
No alcohol durante tratamiento.
 Acitretina – Eventos Adversos

• Teratogenicidad
• Queilitis
• Alopecia
• Xerosis
• Xeroftalmia
• Prurito
• ↑[triglicéridos]s
 TRATAMIENTO BIOLÓGICO

. Fármacos de última generación para tratar

psoriasis
. Proteínas muy similares a las humanas,
producidas por técnicas de biología
molecular
. Actúan bloqueando algunos receptores
celulares y citokinas
. Se usa cuando han fallado otros ttos
INFLIXIMAB: Bloquea TNF Mecanismo de Psoriasis
TTO BIOLOGICO

ADALIMUMAB: Bloquea TNF

Adalimumab
ETANERCEPT: Bloquea TNF Etanercept
Infliximab

USTEKINUMAB: Bloquea IL-12, IL-23

SECUKINUMAB: Bloquea IL-17A

Ustekinumab
ESTRÉS