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Embarazo Multiple

• UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ


GALLO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
• DR. JOSE CAICEDO NIETO
• MEDICO GINECOLOGO-OBSTETRA
• MEDICO ASISTENTENTE HRDLM-CHICLAYO
• MARZO 2019
GESTACIÓN MÚLTIPLE
EN EL EMBARAZO
 La gestación múltiple es el desarrollo
simultáneo de dos o más fetos,
procedentes de uno o más óvulos.

 El tipo más común de gestación


múltiple es el embarazo gemelar
dicigótico.
Epidemiologia

• Según la ley biológica de Hellin, la


frecuencia disminuye según aumenta el
número de gemelos, en el orden de la
potencia de 1/85(n-1), siendo la potencia n,
la cantidad de gemelos en la gestación.
• Así, la frecuencia de gemelos es 1/851
• trillizos sería 1/852 (1/7200),
• cuatrillizos 1/853 (1/600.000)
• quintillizos 1/854 (1/52.000.000).
• En América Latina, la frecuencia de
embarazo gemelar se ha mantenido estable.
• Argentina; 0,99%,
• Brasil; 0,92 %;
• Bolivia 0,8 %;
• Chile; 0,84%
• Ecuador; 1,04%
• México; 1.00%
• Venezuela; 0,46-1,19%.
Incidencia de la presentación
en los partos gemelares
Presentación incidencia %
• Vértex - vertex-------------------------------40
• Vértex – podálico---------------------------26
• Podálico – vértex----------------------------10
• Podálico – podálico-------------------------10
• Vértex – transversa--------------------------8
• Miscelánea-------------------------------------6
Definición
• Presencia simultánea de dos o más embriones
en una misma gestación.
• Sea por fecundación de dos o más ovocitos ó
un ovocito único que luego se divide.
Factores Predisponentes
• Uso de inductores de ovulación.
• Antecedente familiar o personal de embarazos
múltiples.
• Edad mayor a 40años, obesas.
Tipos
BICORIÓNICO-
BIAMNIÓTICO

MONOCORIÓNICO
BIAMNIÓTICO
Dicigotos Monocigotos
MONOCORIÓNICO-
MONOAMNIÓTICO

SIAMESES
• Los trillizos puede ser monocigóticos,
bicigóticos, o tricigóticos.
• Los tricigóticos ocurren cuando 3
espermatozoides fertilizan un óvulo cada uno.
• Los bicigóticos se desarrollan a partir de la
unión de gemelos monocigóticos y un tercer
individuo derivado de un cigoto aparte.
• Por último, dos divisiones cigóticas
consecutivas dan como resultado un feto
desaparecido y trillizos monocigóticos
EMBRIOLOGIA
Se pueden clasificar según la Cigosidad y la Corionicidad.
Según la Cigosidad:
1. Monocigóticos un solo ovocito fecundado se divide
posteriormente
2. Dicigóticos dos ovocitos fecundados dará lugar a la
gestación bicorial
Cuando hablamos de gestaciones monocigóticas es
importante conocer el momento exacto de la división ya que
de esto también va a depender la Corionicidad. De todas las
gestaciones monocoriales el 99% son biamnióticas y el 1%
restante monoamnióticas y la extraña situación de gemelos
siameses.
La determinación de la cigosidad solo puede ser
dada por el estudio del ADN realizando una
amniocentesis, una biopsia corial o una
cordocentesis.
Sin embargo la corionicidad puede determinarse por
ecografía, basándose en el análisis del sexo fetal, la
separación de las placentas y según las
características de la membrana amniótica que separa
los dos sacos amnióticos.
• Se refiere a si los
gemelos provienes del
CIGOSIDAD
mismo o de diferentes
óvulos

• Hace referencia al
CORIONICIDAD número de placentas
PÉRDIDA FETAL POR CORIONICIDAD
DICORIÓNICO MONOCORIÓNICO
Pérdida fetal antes de las 1,8% 12,2%
24 semanas

Pérdida fetal después de 1,6% 28,%


las 24 semanas

Parto antes de las 32 5,5% 92%


semanas

La elevada mortalidad fetal precoz en el


embarazo monocoriónico antes de la semana
24 probablemente se debe en gran parte a la
aparición precoz de un síndrome transfusional
gemelo-gemelar.
D ic ig o to s Monocigotos

Fecundación de 2 óvulos por 2 Fecundación de 1 solo óvulo y ulterior división


espermatozoides diferentes del disco germinativo en 2 embriones
idénticos

D -D M -D M -M Gemel
os
Conjun
tos
División En lasprimeras 4 – 8días 8 – 12días >13días
72h

Elementos 2 Embriones 2 Embriones 2 Embriones Separaci


2Placentas 1 Placenta 1 Placenta ón
2 Coriones 1Corion 1Corion incompl
2Amnios 2Amnios 1Amnio eta
Etapa de dos células

A 0-4 días

l ! ! 4-8 días

!
l
Amnios
compartido
..........

coriónica > 13 días

Placenta
separada V Placenta
fusionada

Dicoriónico Monocoriónico Monocoriónico Gemelos unidos


diamniótico diamniótico monoamniótico monocoriónicos y
monoamnióticos
Gemelos bicigóticos

• 65-75% de los embarazos gemelares


• Diferentes genéticamente
• Estimulación por gonadotropinas exógenas o
endógenas.
Gemelos monocigóticos
1 sólo óvulo

• Bicoriónico- Biamniótico • Monocoriales-Biamnióticos

 División antes del  División 3-8 días post


estadío de 8 células. fecundación.
 Primeras 72horas tras la  2/3 de gestación
fecundación. monocigótica.
 1/3 de los gemelos  Frecuente Sd de
monocigóticos. transfusión feto-fetal
Gemelos monocigóticos

• Monocoriónico- • Siameses
monoamniótico
 División mayor a 13 días.
 Separación incompleta de
 División 8-13 días post embriones.
fecundación.  Toracópagos (75%)
 Gen idéntico y mismo sexo.
 50% de mortalidad por
 Fx Riesgo: Edad materna
anomalías congénitas. >40a
Superfetación:
- Es la fecundación de dos óvulos por dos espermatozoides
diferentes y en ciclos menstruales diferentes, por lo que se
llevan algunas semanas de diferencia. (es quedar embarazada
estando embarazada)
- Ocurre en animales pero aun no se demostrado en humanos

Superfecundación:
- Es la fecundación de dos óvulos en
el mismo ciclo menstrual pero no en
el mismo coito y no necesariamente
con el semen del mismo varón.

SUPERFECUNDACIÓN
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL GEMELISMO
• Los gemelos dicigotos son más frecuentes en la raza negra.
Raza • Los gemelos monocigotos pueden aparecer en todas las razas.

• Los antecedentes familiares de la madre son más


Herencia importantes que los del padre.
• Está mas asociado a los gemelos dicigotos.

Edad materna y • La frecuencia de gemelismo alcanza su máximo a los 37 años de edad.


• La paridad creciente aumenta la frecuencia de gemelismo.

paridad

Factores • Las mujeres más altas y con mejor nutrición tienen una tasa de
gemelismo de 25 – 30% mayor que las mujeres de estatura baja
Nutricionales y déficit nutricional.
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL GEMELISMO
• La liberación súbita de gonadotropina hipofisiaria en
Gonadotropina cantidades mayores a las habituales durante el 1º ciclo espontáneo
luego de suspender los anticonceptivos orales tienen una tasa más
humana elevada de gemelismo dicigoto.

Tratamiento de • La inducción de la ovulación por FSH + gondotropina


coriónica ó citrato de clomifeno aumenta la posibilidad
fecundidad de ovulaciones múltiples.

Técnicas de • Además de incrementar la probabilidad de embarazo,


reproducción también aumentan la posibilidad de gestaciones múltiples.

asistida
DIAGNÓSTICO DE GESTACION MULTIFETAL

VALORACION CLINICA

ECOGRAFIA

RX Y RESONANCIA MAGNETICA

PRUEBAS BIOQUIMICAS
DIAGNOSTICO
Signos de presunción
Antecedente de Desproporción AU
embarazo gemelar y EG

Auscultación de 2
focos fetales, con Palpación de dos
diferencia de >10 polos fetales
latidos.

Valores altos de B
hCG
SIGNOS ECOGRÁFICOS

• I o II TRIMESTRE (<16 SEMANAS)


– 2VESÍCULAS: EMBARAZO GEMELAR
– 1VESÍCULA (5°-6° SEMANA) POSIBLE
DUPLICACIÓN DE EMBRIÓN

• CORIONICIDAD 11-14 SEMANAS


Signos de certeza

Tabique ancho
DICORIÓNICO MONOCORIÓNICO
DIAMNIÓTICO DIAMNIÓTICO
GESTACIÓN MÚLTIPLE
MONOCORIAL YBICORIAL

Signo en “T” Signo en “Lambda”


COMPLICACIONES
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO
 Aborto:
 El aborto espontáneo es más frecuente con los embarazos
múltiples.
 Los embarazos gemelares que se logran por ART > riesgo.
 Los abortos monocoriónicos superan con mucho a los
Dicoriónicos.
RESULTADOS DEL EMBARAZO
 Peso al nacer:
 Las gestaciones múltiples tienen más posibilidades de acompañarse de bajopeso
al nacer que los embarazosúnicos.
En los embarazos dicigotos, la discordancia notable del
Restriccióndel tamaño por lo general se debe a una placentación
crecimiento fetal Partoprematuro decidual, en la cual un lugar de la placenta recibe más
sangre que el otro, puede causar una distribución no
uniforme de nutrimentos y oxígeno.

> # fetos

> Grado
de
restricción
RESULTADOS DEL EMBARAZO

> # de Duración
fetos de
gestación

• Parto Prematuro:Constituye el principal motivo del incremento de las tasas de


morbilidad y mortalidad neonatales en los gemelos.

• Embarazo prolongado: Un embarazo gemelar de 40 semanas o más se considera


prolongado. Los óbitos gemelares nacidos a las 40 semanas o más tienen
carácterísticas similares a los de los productos de embarazos con feto único
prolongado.
Parto pretérmino

20-50% embarazo
gemelar
Causas
68-100% de trillizos
93-100% cuatrillizos

Sobredistensión uterina
Dinámica uterina
espontánea
RPM
RCIU

12-34% de embarazos múltiples

Diámetro biparetal >5mm de diferencia.


P.Abdominal >3cm2
P.Cefálico >5%
Muerte fetal
 Sindrome de transfusión
feto-fetal: anastomosis - < 26sem: conducta
vasculares o cotiledón expectante
compartido - 26-32 sem
individualización de
 Sd embolia gemelar
casos
 Anomalías congénitas - 32-34 semanas de
 RCIU severo extracción fetal
 Anomalías de cordón o determinando la vía
placenta de parto.
COMPLICACIONES FETALES SINGULARES
 GEMELOS MONOAMNIOTICOS

Elevado índice Gemelos


GA se sometan a
de muerte fetal diamnioticos
una diaria
por puede
1% comparte vigilancia del
enredamiento trasnfromarse en
únicamente un latido fetal.
prematuro (50%) monoamniotico
saco amniótico Extrahospitalaria
y síndrome de si se rompe
u hospitalaria
transfusión membrana
(26 – 28 sem)
intergemelar. divisoria
MECANISOS GEMELARES
ANORMALES
COMPLICACIONES SINGULARES
 Anastomosis vasculares entre los fetos:

 La característica fundamental de los embarazos gemelares Monocoriónicos es la


presencia de anastomosis vasculares placentarias:“tercera circulación”.

 La anastomosis entre gemelos puede ser : Arterioarteriales (mas frecuentes:


75%) , venovenosas yarteriovenosas.

 La mayor parte de estas comunicaciones se encuentran equilibradas desde el


puntos de vista hemodinámico.

 Sin embargo otras desarrollan cortocircuitos importantes entre fetos, donde 2


de estos patrones indican: GEMELISMO ACARDIACO Y SINDROME
TRANSFUCIONAL GEMELO-GEMELO.
COMPLICACIONESSINGULARES
 Anastomosis vasculares entre los fetos:
COMPLICACIONES SINGULARES
 Gemelo acardiaco:
 SecuenciaTRAP: Complicación grave del EMMonocoriónico.
 Existencia: Donador y un receptor
 Donador: Gemelo perfusor que presentará una sobrecarga para el
corazón (IC)
 Receptor: Es el que carece de función cardíaca especializada,
independientemente de la existencia o no de tejido cardíaco
diferenciado
 La mortalidad alcanza el 100% para el feto acardiaco y 50 a 75%
para el feto bomba.
COMPLICACIONES
SINGULARES
 Gemelo acardiaco:
SINGULARES
COMPLICACIONES
 Gemelo acardiaco:
La perfusión arterial inversa gemelar como secuencia es inusual, pero es una
complicación grave del embarazo múltiple monocoriónico.

En la secuencia TRAP, suele haber un gemelo donador normalmente formado que


tiene manifestaciones de insuficiencia cardiaca y también un gemelo receptor que
carece de un corazón (acardiaco) y otras estructuras.

Se ha planteado la hipótesis de que la secuencia de TRAP se debe a un cortocircuito


placentario arterioarterial de gran tamaño, que puede ser también venovenoso.
• Dentro de esta placenta única compartida, la presión de
perfusión arterial del gemelo donante supera la del gemelo
receptor, quien por tanto recibe un flujo sanguíneo inverso
de sangre arterial desoxigenada de su cógemelo.

• Esta sangre arterial “utilizada” llega al gemelo receptor a


través de sus arterias umbilicales y de preferencia va a sus
vasos iliacos. Por consiguiente, sólo la porción inferior del
cuerpo recibe flujo sanguíneo y sobrevienen alteraciones del
crecimiento y el desarrollo de la parte superior del cuerpo.
• La acardia se
caracteriza por la
ausencia de uno de
los gemelos de
estructuras
cardiacas.

• Diagnostico no es
fácil, se confunde
con anencefalia o
con muerte fetal. Mortalidad del 50%
Riesgo de desarrollar hidrops, insuficiencia
cardiaca y prematuridad.
Pronostico basado en el peso.
Feto Acardio
• Opciones terapéuticas son muy limitadas.
• En ausencia de signos de mal pronostico lo
razonable es conducta expectante.
– Índice de peso <0.7
– Normohidramnios
• Otras conductas:
– Interrupción de la circulación del feto acárdico con
material trombogénico
– Ligadura de cordón
– Ablación con laser
COMPLICACIONES SINGULARES
 Gemelo acardiaco:
CLASIFICACIÓN
COMPLICACIONES SINGULARES
 Síndrome de transfusión gemelo-gemelo:

 La sangre pasa de un gemelo donante a su hermano receptor


de manera que el donante se vuelve anémico y se restringe
su crecimiento.

 El receptor se vuelve policitémico y quizá presente una


sobrecarga circulatoria que se manifiesta como hidropesía.

 Gemelo donante pálido y gemelo receptor pletórico.


Transfusión feto-fetal

Feto
donante
Disbalance del flujo
Feto sanguíneo
receptor

• Diferencia > 5g en Hb
• Diferencia de peso de
ambos fetos
• Diferencia de volúmen
de líquido amniótico
• Hidrops fetal
Síndrome de transfusión feto-fetal
(STFF)
descompensación hemodinámica, secundaria a las
comunicaciones vasculares placentarias entre fetos

• 1- Crecimiento discordante
(diferencia del 20% o más, entre
fetos).
• 2- Placenta única.
• 3- Gemelos del mismo sexo.
• 4- Diferencia en el volumen de líquido
amniótico de ambos sacos.
• 5- Diferencia en el tamaño de los
cordones.
• 6- feto donante: RCIU, anemia,
hipovolemia y oligohidramnios.
• 7- feto receptor: hidrops,
hipervolemia, insuficiencia cardiaca
secundaria y polihidramnios
pálido pletórico
 Mortalidad perinatal
elevada: (55 al 80 %)
 Receptor:
 Cardiomegalia
 Insuficiencia cardíaca
congestiva
 Puede morir in útero

 Polihidramnios

 Donante:
 Retardo de crecimiento
 Hidropesía

 Anemia grave

 Insuficiencia cardíaca de
alto gasto
 Oligohidramnios
Anastomosis vasculares entre los fetos

Solo en placentas gemelares


monocorionicas

ANASTOMOSIS

Arterioarteriales (75%)
Arteriovenosos
Venovenosas
Síndrome de Transfusión Gemelo-Gemelo
Solo en gemelos idénticos monocoriónicos diamnióticos

Anémico
Policitemico

Restringe su
Hidropesia
crecimiento

Oligoamnios Polihidramnios

ECOGRAFÍA
Arteria/ Vena

Arteria/
Vena/ vena
Arteria

Conexiones • Mortalidad perinatal


vasculares elevada: (55 al 80 %)
– Receptor:
• Cardiomegalia
• Insuficiencia
cardíaca congestiva
fisiopatología : • Puede morir in útero
• Polihidramnios
conexiones profundas
- flujo en único
Paralisis cerebral Microcefalia – Donante:
• Retardo de
sentido crecimiento
• Hidropesía
• Anemia grave
• Insuficiencia
Encefalomalacia Muerte prenatal y cardíaca de alto
gasto
poliquistica perinatal • Oligohidramnios
Discordancia fetal

• Diámetro biparietal: diferencia de 5 o más mm.


• Circunferencia cefálica: diferencia igual o mayor
del 15%.
• Circunferencia abdominal:diferencia igual o
mayor de 20 mm.
• Peso estimado: diferencia igual o mayor del
15%.
• Doppler umbilical A/B:diferencia igual o mayor
del 15%
Óbito Gemelar
MUERTE DE UN FETO

• En ocasiones un feto muere mucho antes del término, pero el embarazo sigue con
un feto vivo.
• Al nacer, se puede identificar un feto muerto pero puede estar notablemente
comprimido.
• En otros, tal vez se encuentre muy aplanado por la pérdida de líquido y la mayor
parte del tejido blando: fetopapiráceo.
• El pronóstico para el gemelo sobreviviente depende de la edad gestacional y el
tiempo del deceso, la corionicidad y el periodo transcurrido entre la muerte y el
nacimiento del gemelo sobreviviente.
Óbito Gemelar
MUERTE DE UN FETO

• En una fase más avanzada de la gestación, la muerte de uno de los fetos múltiples en
teoría podría desencadenar trastornos de la coagulación en la madre.

• En ocasiones, la muerte de uno pero no de todos los fetos se debe a una


complicación materna, como cetoacidosis diabética o preeclampsia grave con
desprendimiento prematuro de placenta.

• El tratamiento del embarazo se basa en el diagnóstico y en el estado de la madre y


el feto sobreviviente.
Óbito Gemelar
Muerte inminente de un feto

• El parto tal vez sea la mejor opción para el feto afectado y,sin embargo, puede dar por resultado
la muerte por inmadurez del segundo.
• Si se confirma la madurez pulmonar fetal, es posible salvar al feto sano y a suhermano en
peligro.

Muerte de dos fetos gemelares

• Con la exclusión de los abortos, los dos fetos fallecían en 0.5% de los embarazos gemelares.
• Las causas identificadas en estas defunciones fueron la placentación monocoriónica yel
crecimiento fetal discordante.
SIAMESES
 Son monocigóticos  Diagnóstico
 Mismo sexo y  1: ecográfico
cariotipo  Monoamniótico y mismo
sexo
 Tipos
 Enfrentados
 Toracópagos (tórax)
 Muy próximos
 Onfalópagos  No se modifica la
(abdomen anterior) posición relativa de los
 Pigópagos (nalgas)
fetos
 2: fetografía, TC, RMN
 Isquiópagos
(isquión)  Cesarea abdominal
 En institución adecuada
 Craniópagos
(cabeza)
Separados Unidos
 Externos Acardiacos:
 Es cuando existe un
corto circuito arterial o
venoso en la placenta
causando que un
gemelo sea dominante
y el otro llamado
receptor recibe sangre
desoxigenada

Gemelos Acardiaco
 Consiste en un gemelo
con malformaciones
macroscópicas o
simplemente de partes
fetales adheridas
parcialmente a el
gemelo relativamente
normal.

Externos Parasitarios
 En el principio de las
semanas del embrión
uno no puede
desenvolverse y se une
al feto el desarrollo del
embrión anormal por
lo general se detiene y
el otro gemelo sigue
normalmente

Feto en Feto
 La unión de los gemelos puede comenzar en
cualquier polo y producir cuerpos
característicos De estos cuerpos el parapago
es la mas habitual.

 La incidencia de gemelos conjuntos en 1


gemelo conjunto en 60 000 embarazos
gemelares.
 Entre mas fetos en el útero mas
probabilidades hay de esta anomalia
Onfalopago Toracopago
 Es difícil el caso en el
que gemelos de este
tipo logren separarse.

Ventral-rostral-
Cefalopago Cefalopago
Isquiopago
 Son iguales que el
Ventral rostral
cefalopago solo que
con las extremidades
de cada uno

Parapago-diprosopo Parapago-Bicefalo
Crenopago Raquipago
MONSTRUOSIDADES
Monocigótico – Monocorial – monoamniotico

Simétricos Asimétricos

Unidos en una región Autoparásito


común Parásito
Cefalópago Epignato: Paladar
Toracópago Teratopago Parasitario
Piopagos
Isquiópagos
Prosopópago Dicépago Cefalópago Onfalópago

Piópago Isquiópago Craneópago Toracópago


siameses

Onfalópagos:
Toracópagos: Isquiópagos: Pigópagos:
Craneópagos: unidos en la
unidos por el unidos por el unidos por los
unidos por la pared
tórax. isquión glúteos
cabeza. abdominal.
Otras Complicaciones
• Taza de perdida fetal ( 10 - 24 ss)
- DC : 2.5 % ; MC : 12%
• Mortalidad perinatal : 6 veces.
- MC : 3 - 4 veces mas que DC
• Parto entre 24 y 32 ss
- único : 1 - 2% . DC : 5% ; MC 9%
• RCIU : 10 veces
- 1 feto : MC 34 % , DC 23 %
- 2 fetos : MC 7.5% , DC 1.7 %
Manejo del Embarazo
MANEJO
NÚMERO DE LA EDAD LA
CORIONICIDA
FETOS GESTACIONAL D

CPN/15 días = 26 sem y luego semanal hasta parto.

Vigilancia estricta del peso, aumentos (retención de


líquidos preeclampsia riesgo DGes) Incrementos
inadecuados (RCIU)

vigilar el hemograma, la tensión arterial, los edemas y la


proteinuria

Seguimiento del creciemiento por ECO 2 - 4 semanas


(22 sem monocoriales) y (26 sem bicoriales)

prevención del parto prematuro (infecciones,


cervicometria, TV)
Prevenir la preeclampsia. calcio 1-2 g/día y
100 mg/día de ASA (Notch A.uterinas) 14 -
34 sem

esquema de maduración pulmonar fetal 26


sem

Reposo en cama, en lo posible en decúbito


lateral izquierdo, 9 a 10 horas diarias

Disminuir actividades fisicas, laborales y


deportivas. No relaciones sexuales

progesterona o tocolíticos si existe


irritabilidad uterina
suplementación
Dieta hiperproteica (1,5-
1,8 g de proteína por
kg/peso),

•hierro elemental 60-


80 mg/día
aporte adicional de 300
•ácido fólico 1 mg/día kcal/día.
•calcio de 1.500 a
2.000 mg/día
•zinc, 20 mg /dia
•vitamina C, 50 mg/ procurar un aumento de
día 750 gramos semanales
•Magnesio 450 mg/dia a partir desemana 20
ANTES DE LAS 28 SEMANAS:
Limitación de viajes largos, actividad
sexual, deportes y actividades
extenuantes.

Control clínico prenatal frecuente (cada 3


semanas o más cercano
DESPUÉS DE LAS 28 SEMANAS:
según caso).
Reposo de 9 a 10 horas.

Restricción de esfuerzo físico.

control ecográfico a partir de la semana


21, cada mes hasta la semana 35, luego
semanal hasta el momento del parto.

Perfil biofísico cada semana a partir de la


semana 35.

Prohibición de las relaciones sexuales.


Ingreso hospitalario las veces necesarias.
ATENCIÓN DEL PARTO

• La decisión de la vía del parto está determinada, por


lo general, por la presentación del primer gemelo.
PRESENTACIONES
FRECUENCIA DE PRESENTACIONES

(1° Feto 2° Feto) Frec.


(%)
Cefálica Cefálica 47%

Cefálica Podálica 40%

Podálica Podálica 12%

8%
Cefálica transversa
0.6%
Transversa Transversa
PARTO
monoamniótico biamniótico
cefalica/cefalica 42% Cefálico/cefalico
CESAREA
=parto vaginal
cefalica /nalgas 27%
cefalica/transversa Cefálico/otra ˃32 sem
18% ˃1500gr = CESAREA
nalgas/nalgas 5%
Cefálico/otra >32 sem
otras 8%
≥1500gr = parto vaginal

Primer gemelo no
cefálico =CESAREA

EVALUAR LA
SEMANAS
POSICION PESO FETAL POSICION
DE
DEL 2DO EN
GESTACION
NACER
VIAS DEL PARTO
COMPLICACIONES INTRA PARTO
• COMPLICACIONES DEL PARTO

Procúbito y procidencia de cordón


Presentaciones Viciosas
Presentación compuesta y complicada
Descenso o prolapso de un miembro
Distocia Funcional
Desprendimiento Prematuro de Placenta
• INDICACIONES DE CESÁREA

Primigesta y multigesta nulípara


Primer feto en podálica
Primero en transversa
Presencia de 3 o más fetos
Retardo de Crecimiento Intrauterino
Sufrimiento Fetal crónico y agudo
Cesárea o cicatriz uterina previa
Macrosomía de uno o más fetos
Hipertensión inducida por el embarazo
preeclampsia Hemorragias otros

3 – 5 mas 2 – 3 veces mas Hiperemesis


probabilidad que en frecuente gravídica
un embarazo
monofetal.
Diabetes gestacional
Mayor superficie
placentaria
T/A elevadas mas
Pielonefritis
tempranamente
Abruptio de placenta
Colestasis
intrahepatica
Mayor tendencia a la Hemorragia posparto
eclampsia =sobredistensión y anemia
atonía
polihidra PPT y
Aborto: mnios RCIU
RPM
Entre mas fetos
2-3 veces mas 12% de los emb mas pequeños son
50% gemelares
frecuente múltiples
Dicigotos luego 6
mes

monocorionico/
Cronico en 12 – 34% de los
dicorionicos : 88% triples casos
ambos sacos
18/1

Discordancia : DBP
intergemelar > 5mm
Feto
polihidramnis y
evanescente < Poli+oligo
sobredistencion
20% antes de 14 hidramnios Diferencia de CC >
uterina 5%
sem
Obito fetal/ Mortalidad Presentaciones Siameses SDRA-RN
fetopapiraceo perinatal anormales

Trenzado del Gemelo


Parto Qx Vasa previa Fetus in fetu
cordón acardico

Acéfalo,
mielacéfalo y
amorfo
Referencias Bibliográficas:
1) F. Gary Cunningham, K. J Leveno. MD, S. L Blooom. Williams Obstetricia:
Embarazo Múltiple. 24va ed. México. McGRAW-HILL INTERAMERICANA
EDITORES SAC. 2011. Sección 39. p. 859-85.
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Donoso Siña E. Obstetricia. 3 a ed. Chile. Mediterraneo Ltda. 2011. p. 562-573.
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Argentina. El Ateneo. 2011. Sección 9. p. 198-206.
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Fundamentos de Obstetricia (SEGO). Madrid. Gráficas Marte, S.L.. 2011. p. 401-
14.
G
R
A
C
I
A
S