LAPARATOMIA

E INCISIONES
 DEFINICIÓN
 Laparo o Lapar del griego, significa la
parte blanda del cuerpo entre las costillas
y la cadera, denota el flanco o lomos en la
pared abdominal.

 Laparotomía entonces significa una

incisión quirúrgica a través del flanco;
menos correcto, pero más general, es una
sección abdominal a cualquier punto
para acceder a la cavidad peritoneal.
TIPOS
 Trauma mínimo: LAPARASCOPIA que se
realiza en pacientes hemodinámicamente estable.

 Trauma amplio : Cirugía convencional ,sino se

encuentra estable hemodinamicamente se realiza
Laparotomía.
HISTORIA DE LA CIRUGIA ABDOMINAL
 1809: Dr. Ephrain McDoweel en Kentuchy, Usa, removió satisfactoriamente
un tumor de ovario.
 1879: Jules Emilé Péan abrió el abdomen de una paciente con cáncer de píloro.
 1881: Christian Albert Theodore Billroth ejecutó una operación satisfactoria (el
paciente murió 4 meses después debido a la propagación del tumor).1885:
Billroth II (Píloro cc):
 Hoy, las admisiones en emergencia cuentan por el 50% de carga de
trabajo de cirugía general .
 El dolor abdominal es la causa principal de ese 50% de admisiones en
emergencia.
 Debe notarse que el 70% de diagnósticos pueden ser hechos en base sólo a la
historia clínica y el 90% de diagnósticos pueden ser establecidos si
además de la historia se realiza el examen físico
 La frecuencia de apendicitis aguda e íleo es de 15 – 17 %; seguidos en
frecuencia por enfermedades urológicas (6%), colelitiasis (5%) y
diverticulitis de colon (4%). La frecuencia de traumas abdominales,
enfermedades malignas, perforación de úlcera péptica y pancreatitis es de 2 a
3%, mientras que la ruptura de un aneurisma de la aorta, enfermedad
inflamatoria de intestino, gastroenteritis e isquemia mesentérica es < 1%.
PROBLEMAS DE SALUD
 La frecuencia de apendicitis aguda e íleo es
de 15 – 17 %; seguidos en frecuencia por
enfermedades urológicas (6%), colelitiasis
(5%) y diverticulitis de colon (4%). La
frecuencia de traumas abdominales,
enfermedades malignas, perforación de úlcera
péptica y pancreatitis es de 2 a 3%, mientras que
la ruptura de un aneurisma de la aorta,
enfermedad inflamatoria de intestino,
gastroenteritis e isquemia mesentérica es < 1%.
 PRINCIPIOS BÁSICOS QUE DETERMINAN EL
TIPO DE LAPAROTOMÍA.

 El proceso de la enfermedad.
 El Hábito corporal.

 La exposición operativa y simplicidad.

 Cicatrices previas y factores cosméticos.

 La necesidad de una entrada rápida dentro de la

cavidad abdominal
ANATOMÍA DE LA PARED ABDOMINAL.

 1. La línea alba 2. La línea semilunar 3. El ligamento

arcuato y 4. La proyección abdominal del ligamento
inguinal. Durante la laparotomía, diferentes estructuras
anatómicas son cortadas en las más altas y bajas regiones
abdominales a varias distancias de la línea media (región
Anterior vs Lateral.
DURANTE LA INCISIÓN EN LA LÍNEA MEDIA, LAS
SIGUIENTES CAPAS DE TEJIDOS Y ESTRUCTURAS
SON DIVIDIDAS:

 La piel
 La fascia superficial ( Camper s)

 La fascia profunda ( Scarpa s)

 El músculo recto anterior de la vaina

 El músculo recto abdominal.

 El músculo recto posterior de la vaina por debajo

de la línea arcuata.
 La fascia transversa.

 El tejido conectivo extraperitoneal

 El peritoneo.
Instrumental:

Se requiere el instrumental de las

operaciones comunes: bisturí, pinzas
de disección, pinzas de Duplay para
llevar esponjas hasta las partes
apartadas de la cavidad peritoneal, de
hemostasia y tijeras, además de
separadores especiales para mantener
abierta la herida y facilitar la
operación.
Técnica:

Preoperatorio:
Se le prepara deacuerdo con la finalidad de la
laparotomía y con su estado general.
Anestesia:
A.general: ya sea por inhalación o
intravenosa ejerce su acción sobre los 3
sistemas peor con distinta intensidad.

A.raquídea: actúa sobre el sistema

periférico y paraliza el simpático pero el
vagal continúa sensible, por lo tanto es
necesario complementarla con la de los
neumogástricos en las operaciones del
abdomen superior.

A. local: actúa sobre el sistema periférico

pero se debe reforzar con la anestesia de
los neumogástricos y del simpático por
vía esplánica.
Antisepsia y campo:

Se hace la antisepsia del campo

operatoria y se lo limita con
grandes compresas que dejan en
descubierto el epigastrio.
 INCISIONES
 El término incisión originado del latín
( in + cidere ---› incisio).
 Una incisión puede ser longitudinal,
oblicua transversa, especiales.
 Los tipos más importantes son
demostrados en asociación con
operaciones abdominales, los principios
son idénticos en otras regiones del cuerpo
(extremidades, pecho, hombro, etc.).
CRITERIOS PARA ELEGIR UNA INCISIÓN

• Órgano.
• Tipo de cirugía-
• Rapidez.
• Tamaño deñ paciente.
• Grado de obesidad.
• Presencia de incisiones
abdominales previas.
• Preferencia del cirujano.
• Molestias
postoperatorias
mínimas.
1- INCISIÓN MEDIANA
SUPRAUMBILICAL
2- INCISIONES PARAMEDIANAS
SUPERIORES DERECHA E
IZQUIERDA
3- INCISIÓN SUBCOSTAL (KOCHER)
4- INCISIÓN MEDIANA
INFRUMBILICAL.
5- INCISIONES PARAMEDIANAS
INFRAUMBILICALES (JALAGUIER)
6- INCISIÓN DE MAC BURNEY 8
8
7- INCISIÓN PFANESTIEL

8- INCISIÓN ROCKY – DAVIS

9- I. MEDIANA XIFO – 10
PUBIANA (BATTLE)
10- I. OBLICUA IZQUIERDA 17
INCISIONES LONGITUDINALES
1.Línea media
 2. Supraumbilical (por
encima de la línea media)
 3. Infraumbilical ( por
debajo de la línea media)
 4. Paramediana derecha

 5. Mc Evedy
acercamiento
preperitoneal para
reparación de hernia
inguinal y femoral.
1.INCISION MEDIANA
CARACTERISITICAS
 Ventajas: Hay una excelente exposición al
abdomen y pelvis, la cual puede ser fácilmente
extendida, y además una rápida entrada a la
cavidad abdominal. La línea media es la que
menos ocasiona hemorragia a la incisión y es fácil
de llevar a cabo; la línea alba es la guía para la
línea media.
 Desventajas: La cicatriz puede ser amplia o
ancha y no muy bonita, con un posible
incremento en hernias y dehiscencia en la línea
media.
2. MEDIANA SUPRAUMBILICAL
• Estomago, duodeno, vesícula,
páncreas, bazo, hiato
esofágico.
• Poco sangrante.
• No se cortan fibras musc.
• No se lesionan nervios-
• Buen acceso a vísceras.
• Fácil y rápida.

Planos.

• Piel
• Tejido celular subcutáneo
• Línea alba
• Estuche de rectos
• Grasa preperitoneal
• Peritoneo
Mediana supraumbilical

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3. MEDIANA INFRAUMBILICAL.
• Extensible
• Línea alba + angosta
• Apertura peritoneo
externo superior
• Apertura del
peritoneo entre
pinzas
• Proteccion vísceras
subyacentes.
•
• Complicaciones
– Corte del recto
abdominal.
– Daño de la vejiga.
4.INCISIÓN PARAMEDIANA
 El sitio es paralelo a 3 cms desde la línea media. Las
siguientes estructuras son divididas: piel – recto anterior
de la vaina ( el músculo recto es retraído lateralmente) –
rectos posterior de la vaina ( por encima de la línea
arcuata) – fascia transversa – grasa extraperitoneal –
peritoneo. El cierre es realizado en capas.
 Indicación: Si se necesita una exposición excelente en un
lado del abdomen o pelvis.
 Ventajas: Una menor incidencia de hernias
incisionales.
 Desventajas: Toma un tiempo mayor el realizar
y cerrar esta incisión
 hay un riesgo incrementado de infección y de
sangrado intraoperatorio
 un riesgo de daño al nervio

 si se sitúa detrás de la línea media y puede

comprometer el suministro de sangre en la línea
media.
 Mediana supraumbilical

Paramediana supraumbilical

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5.MC EVEDY
 Acercamiento peritoneal para reparacion de
hernia inguinal y femoral
INCISIONES OBLICUAS

1. Incisión Kocher para

colecistectomía (Theodore
Kocher) Premio Nobel de
medicina y fisiología en
1909, básicamente para
cirugía de tiroides.
2. Incisión Mc Burney para
apendectomía, después de
Charles Mc Burney quien
realizó su primera
operación para apendicitis
en 1897.
3. Inguinal Izquierda.
4. Toraco – abdominal.
1.INCISIÓN KOCHER
• vesícula biliar y conductos.
• Valioso en pacientes obesos y musculosos.
• 2.5 del borde costal.
• 2.5 a 5 cm. De apéndice xifoides-
• Long. 12 cm.
• Separación de musc. Con electrocoagulación.
Para proteger la art. Epigástrica sup.
• Sección de 8° nn intercostal.
• Identificar el 9° nn. Interc. Y conservarlo.
 Modificaciones
 Chevron(Roof top)  gastrectomía total, qx.para hta
renovascular, esofagectomía total, trasplante de
hígado, adrenalectomía bilateral.
 Mercedez-Benz  hiatos diafragma, vísceras del
hemiabdomen superior.
SUBCOSTAL DERECHA (KOCHER)
Kocher

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2.INCISIÓN MC.BURNEY (OBLICUA)
• Punto de McBurney.

• Usos y ventajas:

– Apendicectomías.
– Abcesos pélvicos y drenaje
extraperitoneal
– Buena curación.
– Estético.

Planos:
Si hay masa la incisión se
• Piel. hará encima.
• Tcsc (camper y scarpa). Variaciones
• Apon. Musc. Oblicuo mayor. Rockey-Davis
• Musc. Oblicuo >. Incisión
• Musc. Oblicuo <. oblicua(Rutherford-
• Musc. Transv.
Morrison)
• F- transv.  resección colónica,
• Grasa preperitoneal. colostomía de
• Peritoneo. sigmoides, cecostomía.
 Rockey-Davis (8)

Consiste en una incisión

transversal en el punto de Mc
Burney, por fuera del músculo
recto abdominal, incidiendo la
aponeurosis del oblicuo mayor y
separando la fibras musculares
del oblicuo menor y el transverso, 8
penetrando a la cavidad
abdominal a través del peritoneo
parietal. Es estética,
generalmente es pequeña, se
realiza en pacientes pediátricos y
adultos jóvenes de contextura
delgada, con diagnóstico temprano
de apendicitis aguda .
Rocky - Davis

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Mc Burney ampliada

37
 4.INCISIÓN TORACOABDOMINAL

 Usos
 Resecciones hepáticas de
emergencia o electivas, esófago
Inferior y estómago proximal.
III. INCISIONES TRANSVERSAS
1. Incisión Gable
2. División del músculo
transverso
3. Incisión Lanz
4. Incisión Maylard
5. Incisión Pfannenstiel
6. Incisión Cherney
CARACTERISITICAS
 Ventajas: Estas incisiones proporcionan el mejor
resultado cosmético, ellos proporcionan una
cicatriz mucho más fuerte de la que
proporcionan las incisiones en la línea media y
son menos dolorosas que las incisiones
longitudinales, y hay menos interferencia con la
respiración. No existe diferencia en cuanto a la
tasa de dehiscencia.
 Desventajas: Se emplea mucho más tiempo
en ellas y son más hemorrágicas; los nervios
son a veces divididos, los espacios se abren y hay
potencial de hematomas; el acceso abdominal
superior es limitado.
 INCISIÓN DE PFANNENSTIEL
• Operaciones ginecológicas.
• Prostatectomia retropubina
extraperitoneal.
• 12 cm. De long.
• 5 cm. Del pubis.
• Planos:
• 1° transversal (piel y tcsc)-
• Seprarar aponeurosis rectos
anteriores arriba y abajo.
• 2° I. vertical (separar musc.
Rectos lat.)
• Grasa preperitoneal.
• Peritoneo.
 Ventajas: Mayor seguridad en la herida ( en
incisiones pélvicas), mínima exposición,
usualmente de 10 a 15 cms de largo.

 Desventajas: Separa los nervios perforantes y

los vasos pequeños del recto anterior y esto puede
debilitar la fuerza de la curación de la herida. Si
se extiende pasado el músculo recto, podría
dañar los nervios ih e ii.
 Incisión Maylard

Ésta brinda una excelente exposición a la pelvis

baja, es utilizada para una cirugía radical de
pelvis, es una incisión de un verdadero corte del
músculo transverso, de 3 a 8 cms por encima de la
sínfisis.
 Incisión Cherney

Ésta es como la Incisión Pfannenstiel, pero divide

al músculo recto en la inserción tendinosa de
la sínfisis. Nos da un excelente acceso al espacio
de Retzius.

Durante el cierre, la reinserción de los tendones

musculares a la vaina del músculo del recto, y no la
sínfisis, debe ser realizado con el propósito de
evitar la osteomielitis.
 Incisión Lanz
Ésta es una incisión especial en la fosa iliaca derecha. Y
comparada con la incisión Mc Burney, ésta es transversa,
más medial hacia el recto, y más cercana a la cresta o espina
iliaca y proporciona mejores resultados en cuanto a cosmética.
Dada su dirección transversal, los nervios ih e ii
pueden resultar dañados y la incidencia de hernia es
mayor. La principal indicación es exposición del apéndice y el
ciego, la imagen del espejo (para la fosa iliaca izquierda)
puede ser usado para el colon izquierdo (no para el recto).
 Incisiones especiales
extraperitoneales.
Incisión J-Shapped: 3 cms medial a
la cresta iliáca, esto permite la
eliminación extraperitoneal de
ganglios para aórticos; pueden ser
también puestos a la izquierda pero a
la derecha es más fácil.
Incisión Salida del Sol: 6 cms por
encima del ombligo, permite la
eliminación extraperitoneal de
ganglios para aórticos y permiten
irradiación inmediata.
LAPAROTOMÍA EN FORMACIÓN
QUIRÚRGICA
 La laparotomía mediana es indicada cuando la
totalidad de la parte abdominal correspondiente
al tracto gastrointestinal necesita ser explorada.
Esta será una tarea en las prácticas de técnica
quirúrgica ( la siguiente descripción operativa
está relacionada a un animal – cerdo –
intervención en la cual los pasos son idénticos a
aquellos de operaciones en humanos.
REGLAS GENERALES

 Anestesia:
 Método: Anestesia General
 Equipamiento: Los típicos monitores, un respirador y calentamiento general.
Inserción de un catéter Foley y aplicación de una pista electrodispersiva.
 Posición:
 Supino, con brazos en las juntas del brazo (armboards).
 Consideraciones especiales: Áreas de elevado riesgo (para pacientes de
geriatría, atención particular a la piel y a las articulaciones).
 Preparación de la Piel:
 Método de remover el vello: Máquinas de cortar o húmedo, con una navaja.
 Perímetros anatómicos: Tradicionalmente desde la línea de los pezones a
través del pecho del lado de la mesa al lado de la mesa a medio muslo.
 Soluciones – Opciones: Betadine (povidona iodada) o una alternativa
(Hibiclens en USA).
 Drapeado / Incisión:
 En las exploraciones, usualmente 7 toallas (USA: Una laparotomía hoja T) se
utilizan en la línea media (pero el aislamiento depende de la localización de la
lesión; puede ser paralela u oblicua, etc; ver arriba).
 Provisiones:
 General: Hojas (3) #10 y (1) #15, tijeras, fórceps
(pinzas), lápiz de unidad eléctrica, tubo de
aspiración, hemostatos (Péan, todos los tamaños),
grapas (opcional), retractores (Gosset) y suturas
(amplia oferta de ralcionarlas libremente; size 2-0
y 3-0 son las más comunes).
 Específico: Catéter, drenajes, etc.
 Cierre de una laparotomía:
Se procede al cierre total o parcial en sus 3 planos
fundamentales: peritoneal, aponeurótico y cutáneo.

Cierre por planos o en bloque:

Constituyen dos modalidades con resultados parecidos. La

primera, la más clásica y la que se realiza con mayor frecuencia,
es la denominada anatómica que sutura en un primer plano el
peritoneo y en un segundo la fascia. La segunda en bloque único
peritoneo-aponeurosis es la preferida para reintervenciones y
situaciones en que no estén bien diferenciados los planos. La
tendencia actual es el cierre en bloque, .
 La sutura continua es la mejor forma de cierre
y dentro de los tipos de suturas tenemos las
más indicadas:Absorbibles monofilamentos :
Polidioxanona, poligliconato.
No absobibles monofilamento: Polipropilene,
polibutester, nylon.

Sutura continua en bloque.

COMPLICACIONES:

• Traumatismos:

1. Depende de la técnica del cirujano:

2. Traumatismos viscerales, hemorragias,
punciones de vasos o vísceras sólidas, etc.
3. Enfisema subcutáneo,
neumoretroperitoneo, neumotórax,
neumomediastino y neumopericardio.
 Eventraciones y/o evisceraciones
posquirúrgicas.
 Deshicencia
 Gangrena gaseosa y dérmica
postoperatoria.
 Infección de las heridas( celulitis)