Psicopatología

EVALUACIÓN Y DIAGNOSTICO CLÍNICO

Evaluación psiquiátrica
Es el método por el que se establece un
diagnóstico de trastorno mental y se planifica
una intervención. Tiene la forma de una
entrevista semi-estructurada con el paciente
y, frecuentemente, también con sus familiares
o amigos cercanos.
La evaluación psiquiátrica tiene que responder cinco cuestiones
cruciales sobre la condición del consultante:
• ¿Sufre el consultante una enfermedad o trastorno mental, y si
es así, cuál es el diagnóstico? —es decir, lo que el paciente sufre
¿es una enfermedad o un problema de otra naturaleza?
• ¿Cuál es la gravedad de ese trastorno, y en particular existen
riesgos que deriven de este? —por ejemplo, riesgos de auto o
heteroagresión.
• ¿Qué factores pueden ser causa del trastorno? — factores
predisponentes, precipitantes y de mantención. Es decir,
¿porqué esta persona en particular está enferma en este
preciso instante?
• ¿Cuál es el plan de manejo más adecuado?
• ¿Cuál es el más probable pronóstico a corto, mediano y largo
plazo?
Evaluación psicológica
Es un proceso de recogida de información dirigida por un psicólogo
especializado, por medio de diferentes técnicas y herramientas
(test y entrevistas) creadas para este fin.

A menudo el objetivo de la evaluación psicológica es identificar

posibles síntomas y/o realizar un diagnóstico.

La finalidad por la que se realiza el proceso de evaluación

psicológica determina las pruebas y el posterior informe.

La evaluación aporta información sobre el funcionamiento y

capacidades de la persona en determinadas áreas, y ayuda a
predecir el comportamiento y funcionamiento en el futuro.

Hay varias partes para la evaluacion psicologica:

Entrevista

Registros y observaciones

Test psicométricos
Diagnostico clínico
Diagnostico psicológico
El diagnóstico psicológico, sin
embargo, se refiere a síntomas o
funcionamientos mentales-
emocionales que no tienen una
base orgánica observable se
infieren por los comportamientos
del paciente o por lo que dice que
le está pasando.
Diagnostico psiquiátrico
Es inherentemente subjetivo. Se
hace para dar un tratamiento y
seguimiento al paciente. Indica,
muchas veces, la presencia de
una agrupación determinada de
síntomas que el psiquiatra
objetiva durante la entrevista
pero no una información
inequívoca acerca de la causa de
dicha enfermedad.
 Sistemas clasificación
Atributos en los que se basan las clasificaciones:
SIGNOS: cambios objetivamente observables y
registrables (ej.: Inquietud motora, pérdida de
peso)
SÍNTOMAS: Informaciones subjetivas de
fenómenos referidos a experiencias internas no
siempre observables (ej: Delirios, ansiedad humor
depresivo etc. )
SÍNDROMES: Cuadros o categorías
psicopatológicas formadas por un grupo
significativo de síntomas y signos, que concurren
en tiempo y forma, y con varias posibles causas o
etiologías.
¿Para que sirve clasificar? Actualmente los sistemas con
• Organizar la información mayor impacto son:
• Facilitar la comunicación
• Predecir el curso clínico y la
OMS (CIE-11) y APA (DSM-V)
respuesta al tratamiento: en
Psicología no sirve de mucho. Se
necesita más
• información.
• Clarificar la etiología de la alteración
• Facilitar el desarrollo teórico
Historia clínica psicológica
Es una herramienta que reúne
todos los datos disponibles que
permiten explicar el curso de la
vida del paciente. La información
recogida y ordenada en la
historia clínica es un registro de
datos imprescindible para el
desarrollo de actividades del
profesional. La historia clínica
psicológica es un conjunto de
datos – información – donde se
incluyen datos personales
(biológicos, funcionales,
emocionales, etc.) familiares,
escolares, sociales, laborales, etc.
Estos datos constituyen la base
para el psicodiagnóstico y la
orientación.
I-DATOS DE FILIACIÓN
Nombres: …………………………………………………………………………………………….
Ap.Paterno……………………………….…Ap.Materno……………………………….
Fecha y lugar de nacimiento:……………………………………………………………………………
Lugar de residencia actual:…………………………………………………………………………….
Edad: ……………………………………….Sexo:……………………………………………………….
Educación: …………………………………Ocupación:………………………………………………
Estado Civil: ……………………………… Religión:………………………………….……………..
Teléfono:……………………………………Mail:………………………………………
Domicilio:…………………………………………………………………………………
Informante:………………………………………………………………………………
Grupo Familiar:
Vive con:………………………………………………………………………………
Nombre del conyugue…………………………………………Tel:..……………………………………
Hijos:…………………….….Sexo y Edades:…………………………………………………………
Padres:………………………Edades:…………………………………………………………………Hermanos:………………….. Sexo y Edades:
II-PROBLEMA ACTUAL:
1- Solicitud de Consulta
2- Motivo de Consulta
3- Aspecto General
4- Tratamientos Actuales (Físicos, psicológicos, farmacológicos, etc)
5- Descripción del Problema Actual. Inicio, curso, síntomas.
6- Factores desencadenantes del problema Actual (agravantes y repercusión en su vida social, riesgos para sí o los
demás)
7- Hábitos de Alimentación
8- Hábitos de sueño (hs, etc)
9- Otros Hábitos
III-ANTECEDENTES IV- HISTORIA PERSONAL
1- Gestación V- PLAN DE ORIENTACIÓN PSICOLÓGICA
1- Tratamientos Recibidos. (Físicos, psicológicos, farmacológicos, etc) 2- Edad de la Madre y del Padre al Nacer 1- Objetivo del tratamiento (sobre qué
3- Datos del parto (natural, cesárea, otros) aspectos o áreas y cómo se va a
Vinculo: intervenir)
4- Adquisición del lenguaje
2- Frecuencia y duración de las sesiones.
5- Cuándo comenzó a caminar
Tipo: 3- Tiempo estimado que durará el
6- Alimentación Infancia
tratamiento
Fecha inicio/Fecha fin: 7- Crianza: Padre/Madre/Tutores 4- Técnicas elegidas de acuerdo a las
8- Particularidades/Acontecimientos relevantes de la características del caso y orientación
2- Antecedentes Familiares. (Físicos, psicológicos, farmacológicos, etc) Infancia terapéutica
9- Experiencias durante los estudios primarios (recurso y 5- Fundamentación de la orientación
Vinculo: apoyo, problemas de conducta, indisciplina): Dificultades psicológica
académicas (cómo enfrentaba los exámenes) 6- Conclusiones y recomendaciones
Tipo: 10- Particularidades/Acontecimientos relevantes de la VI- PSICO-DIAGNOSTICO
Adolescencia 1- Resultados del Psicodiagnóstico
Fecha inicio/Fecha fin: 11- Experiencias durante la secundaria: recurso y apoyo, 2- Fundamentación de la impresión clínica
o el diagnóstico.
problemas conducta indisciplina): Dificultades académicas
3- Descripción del cuadro/Diagnóstico
(cómo enfrentaba los exámenes)
4- Conclusiones y recomendaciones
12-Particularidades/Acontecimientos relevantes de la Otras Observaciones.
Adultez
13- Experiencias durante los estudios superiores (recurso y
apoyo, problemas de conducta, indisciplina): Dificultades
académicas
Historia clínica psiquiátrica
Es el registro completo realizado
de forma confidencial a todo tipo
de paciente psiquiátrico que
atendemos por primera vez; en
donde establecemos un diálogo
de tal forma que se entienda,
conozca y comprenda al enfermo,
generando así una relación
médico-paciente de considerable
valor terapéutico.
ESTRUCTURACION DE LA HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA
Anamnesis: Es donde se recogen datos de filiación, motivo de consulta, antecedentes
personales y familiares, historia de la enfermedad actual.
Motivo de consulta: Lo que en realidad ha ocasionado que el paciente haya acudido
a nuestro servicio.
Enfermedad actual: Desde el momento en que aparecieron los primeros síntomas
actuales.
Antecedentes personales: se suele dividir en tres grandes partes: Período del
desarrollo, infancia tardía y vida adulta.
Hábitos
Antecedentes familiares: Se recogen los datos de parentesco referidos a su origen
familiar y núcleo familiar actual.
Antecedentes mórbidos familiares: Se debe constatar las patologías mórbidas y
psiquiátricas de familiares cercanos y además si ha habido historia de ingresos o
institucionalización de alguno de ellos.
Exploración psicopatológica: es la parte de la valoración clónica que describe la suma
total de observaciones e impresiones del médico acerca del paciente.
Descripción general
Aspecto: Se debe describir el aspecto general del paciente y la impresión física general, postura, porte, vestimenta y aseo.
Conducta explícita y actividad psicomotora: Se refiere tanto a aspectos cuantitativos como cualitativos de la conducta motora, así como los signos físicos de ansiedad.
Actitud: La actitud del paciente hacia el examinador se describe en términos de: Cooperador, amable, hostil, interesado, franco, o cualquier otro adjetivo que pueda ser útil. Se debe
consignar el nivel de contacto que se consigue establecer.
II.- Humor y afectividad
Humor: Se define como la emoción persistente y constante que exhibe la percepción del mundo del paciente
Afecto: Es la respuesta emocional del paciente en el momento presente, incluida la cantidad y el rango de conducta expresiva.
Grado de adecuación al afecto: Es el grado de adecuación de las respuestas emocionales del paciente en el contexto del tema que se está comentando.
III.- Características del lenguaje
Se describen las características físicas del lenguaje, en cuanto a cantidad, tasa de producción y cualidad.
IV.- Percepción
Se debe consignar cualquier alteración sensoperceptiva, describiendo cuál es el sentido afectado y el contenido de la experiencia alucinatoria o ilusoria. También son importantes las
circunstancias que ocurren en la experiencia alucinatoria y el momento preciso en que ocurren.
V.- Contenido del pensamiento y tendencias mentales
Proceso del pensamiento: Se refiere a la forma del pensar, puede mostrar sobreabundancia como pobreza de ideas, deben consignarse las asociaciones de ideas y la continuidad de
ellas.
Contenido del pensamiento: Se deben pesquisar alteraciones de contenido, como delirios, obsesiones, fobias, planes, intenciones, ideas recurrentes, etc.
Control del pensamiento.
VI.- Sensorio y cognición
Busca valorar la función orgánica cerebral del paciente.
Conciencia: Se refiere a la capacidad de darse cuenta de sí mismo y del entorno. Es muy importante su exploración porque influye considerablemente en el resto del examen mental.
Orientación y memoria: Se debe explorar la orientación temporal, espacial, la orientación auto y alopsíquica. Se debe investigar sobre la memoria remota, reciente, de fijación y sus
alteraciones.
Concentración y atención: Se refiere al esfuerzo en centrase en una determinada parte de la experiencia y la concentración.
Lectura y escritura
Capacidad visuoespacial
Pensamiento abstracto: Capacidad para manejar conceptos, se utilizan test de similitudes, diferencias y refranes.
Información e inteligencia: Se utiliza test como el Mini Mental para objetivar este punto.
VII.- Impulsividad
Se evalúa el control de los impulsos, para asegurarse de que reconoce las conductas sociales básicas.
VIII.- Juicio e introspección
El juicio se refiere a la capacidad del paciente de medir las consecuencias de sus actos y la introspección es el grado de conciencia y de comprensión del paciente sobre el hecho de
sentirse enfermo.
 ENTREVISTA
HISTORIA CLÍNICA

Fiabilidad 1. ANAMNESIS
El médico debe consignar su impresión sobre la veracidad y la sinceridad del paciente durante la entrevista. 1.1. Identificación
1.2. Motivo de consulta
Con la valoración del estado mental obtenemos entonces una imagen precisa del estado emocional, funcionamiento y capacidad mental del 1.3. Enfermedad actual
paciente. 1.4. Historia Personal
3.- Exploración física y neurológico 1.5. Antecedentes Familiares
Es muy importante para descartar posibles causas orgánicas enmascaradas por síntomas psiquiátricos o concomitantes, en ningún caso debería 1.6. Historia Médica Familiar
omitirse. 1.7. Historia Médica Personal
4.- Pruebas complementarias 2. EXPLORACIÓN
Físicas y psicométricas: Test psicológicos, neurológicos o de laboratorio según estén indicadas: Electroencefalograma, imagen de tomografía 2.1. Examen Físico
computada, resonancia magnética, test para establecer o descartar otras enfermedades, test de escritura y de comprensión de la lectura, test de 2.2. Examen Mental
afasia, test de proyección psicológica, test de supresión de dexametasona, análisis de orina por probable intoxicación, etc. 2.2.1. Porte y actitud
5.- Impresión diagnóstica 2.2.2. Conciencia
2.2.3. Orientación
Una vez recogida y ordenada la exahustiva información aportada por la anamnesis, las pruebas psicológicas y somáticas y por la exploración 2.2.4. Sensopercepción
psicopatológica, debemos "comprender, explicar, analizar e interpretar" para establecer un diagnóstico inicial. Se reflejará el tratamiento 2.2.5. Atención
administrado al paciente y el consecuente proceso evolutivo. En las sucesivas entrevistas debe valorarse si la respuesta terapéutica es favorable o 2.2.6. Memoria
no, si precisa sustitución de fármacos, si aparecen o no efectos secundarios o desfavorables y la intensidad de los mismos. 2.2.7. Inteligencia
7.- Pronóstico 2.2.7. Afecto
2.2.9. Pensamiento
No en todas las historias clínicas se hace alusión a este apartado, sobre todo si es de poco tiempo. En algunas situaciones es importante hacerlo 2.2.10. Juicio y Raciocinio
constar cuando el paciente lleva largo tiempo bajo nuestra supervisión, lo conocemos a fondo, ya que dependerá entre otras cosas de la intensidad 2.2.11. Lenguaje
y evolución de la enfermedad y del apoyo socio-familiar que dispone el paciente. 2.2.12. Conducta motora
8.- Epicrisis 2.2.13. Introspección
Cuando se trate de un paciente hospitalizado que sea dado de alta para continuar una supervisión ambulatoria, o bien deba derivarse a otro Centro 2.2.14. Prospección
de Salud Mental, se debe realizar una valoración general de la evolución del caso, donde se anotará de forma resumida y concreta los aspectos más 3. RESUMEN DE DATOS
importantes de su historia clínica, las disquisiciones diagnósticas, el pronóstico, los diferentes tratamientos empleados, así como las conclusiones 4. DIAGNÓSTICO
definitivas. De esta forma el nuevo profesional que atienda al paciente tendrá una visión objetiva, general y concisa del proceso patológico. 5. PRONÓSTICO
6. TRATAMIENTO
7. EVALUACIÓN Y COMENTARIOS
8. EPICRISIS