INDICE

•Epidemiologia

• Distribución especies:
•Candida Albicans vs no Albicans

•Datos unidad

•Estudio CANDIPOP

•Factores de riesgo
•Colonización

•Diagnostico

•Tratamiento
 La Infección Fúngica Invasora (IFI) es un problema creciente a nivel
mundial en los hospitales en general y en las Unidades de Cuidados
Intensivos (UCI) en particular1.

La incidencia de IFI en pacientes críticos ha ido aumentando en las

últimas décadas. En EE.UU. la Sépsis relacionada con infección fúngica
creció un 207% entre 1979 y 20008

Candida es sin duda, el principal hongo causante de IFI en pacientes

críticos, -tanto neutropénicos como no neutropénicos - representando
más del 85% del total1.

En el estudio francés AmarCand3 realizado en 101 UCI (44 médico-

quirúrgicas, 28 médicas y 29 quirúrgicas), se analizó información de 271
pacientes evaluables con candidiasis invasora: el 39,5% tenían
candidemia aislada, el 28,4% candidiasis invasora con candidemia y el
32,1% tenían candidiasis invasora, sin candidemia documentada. La
mortalidad al alta fue de 52,0% y en la UCI de 45,9%.
 Entre un tercio y la mitad de los casos hospitalarios de
candidemia, se localizan en la UCI y este porcentaje ha
crecido en los últimos años. La frecuencia de candidemia en
la UCI es 7-10 veces superior a la de otros Servicios
Hospitalarios, Médicos o Quirúrgicos.

Estudio EPIC II llevado a cabo 1265 UCIs de 76 países: 51%

pacientes tenían un proceso infeccioso. Candida 3 germen
responsable (17%) tras St. Aureus (20,5%) y Ps. Aerouginosa
(19,9%)
Tasa de mortalidad cruda
Pacientes neutropénicos: 40-78%
No neutropénicos: 20-40%
Candidemia se asocia a un 14,5% de incremento de
mortalidad en adultos
 Un estudio prospectivo, observacional, multicéntrico (24 Centros)
realizado en Francia entre Junio de 2001 y Mayo de 2002 incluyó 262
pacientes adultos con candidemia o candiduria demostrada
microbiológicamente, adquirida en UCI. (Cultivo positivo para Candida,
obtenido más de 48 horas después del ingreso en la UCI).

57 pacientes desarrollaron candidemia, lo que representa una

incidencia global de infección adquirida en UCI de 6,7 por 1,000
ingresos y una densidad de incidencia de 0,69 por 1000 pacientes-
días.
En este estudio:
El tiempo medio entre el ingreso en la UCI y la candidemia fue 19,0 ±
2,9 días
El análisis Kaplan–Meier sugiere que el 80% de las candidemias se
produce antes del día 25 desde el ingreso en la UCI
 Resultados del Proyecto EPCAN: Estudio prospectivo, de cohortes,
observacional y multicéntrico, realizado por el Grupo de Estudio de
Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica
y Unidades Coronarias.
Objetivos. Determinar. (a) la incidencia de infección y/o colonización fúngica en
pacientes no neutropénicos de UCI y (b) identificar los factores epidemiológicos y
clínicos que favorecen la infección por las diferentes especies de Candida.
Conclusiones:
Más de la mitad de los pacientes ingresados en UCI más de 7 días
presentaron colonización fúngica, aunque menos del 6% desarrollaron
infección fúngica invasora.
Los factores de riesgo independientes asociados con candidiasis invasora
fueron:
 sepsis
 colonización multifocal,
 cirugía
 nutrición parenteral total.
La mortalidad entre los pacientes con infección fúngica fue
significativamente superior a la de los pacientes con colonización por
Candida, o los no colonizados y no infectados.
IFI por Cándida. Distribución por
Especies. Cándida albicans vs.
Cándida no-albicans
•17especies Candida
•90% casos candidiasis invasiva producidas por 5 especies:
•C. Albicans
•C. Glabrata
•C. Tropicalis
•C. Parapsilosis
•C. Kruseii

C. Albicans C. no Albicans
C. Glabrata (alta tasa R Fluconazol)
C. Tropicalis
C. Parapsilosis
C. Kruseii (R Fluconazol)
 El programa de vigilancia SENTRY de infecciones hematógenas recogía
en su publicación de 2001 datos de 1.184 episodios de candidemia en 71
Centros Médicos de EE.UU., Europa (incluyendo dos españoles),
Latinoamérica y Canadá18.
C. Albicans especie más predominante, pero se apreciaban
diferencias geográficas en la distribución relativa de especies:
 Distribución de especies de Candida obtenidas en hemocultivos en el estudio de la ECMM 17 (2089
casos).

Adaptado de Tortorano et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004; 23:317
11
Con el tiempo, se vienen observando cambios paulatinos en las Especies de
Candida productoras de infección; especies no-albicans (C. parapsilosis, C.
glabrata, C. tropicalis y C. krusei) están adquiriendo cada vez más protagonismo,
en términos relativos3,4,6,7,11,14,15 sobrepasando incluso en EE.UU. en frecuencia a C.
albicans, de forma muy clara en algunos estudios como el de Hajjeh 19.
 El amplio empleo de fluconazol parece ser el principal factor asociado a
la selección de especies intrínsecamente resistentes, o menos sensibles
a fluconazol, como C. glabrata, C. krusei o C. tropicalis7,11,26,27.

En el Hospital San Martino de

Génova, la incidencia de
infecciones causadas por la
mayor parte de las especies de
Candida no-albicans cambiaron
durante el periodo del estudio.
Estos cambios coincidieron con
un incremento de cuatro veces
del uso de fluconazol”27
 La resistencia a fluconazol en los aislados de candidemias causadas por
Candida no-albicans es elevada en la mayor parte de los estudios
publicados3,6,14,19,23,26.
En EE.UU. llega al 20-25% para C. glabrata6
En Francia, (estudio AmarCand), 50% para C. glabrata, 17,1% para todas
las especies de Candida3. La sensibilidad a fluconazol en relación con la
exposición previa a azoles (n=210 aislados), se refleja en la siguiente
Figura:
Todas Candidas C. Albicans C. Glabrata C. Parapsilosis Otras C.
Population-Based No
Prospective Surveillance
onCountry
Candidemia
Year isolate in Spain (CANDIPOP study):
C.
albicans
C.
glabrata
C. C. C.
krusei parapsilosis tropicalis
Other
s

Australia 2001-2004 1095 47.3 15.4 4.3 19.9 5.1 5.9

Barcelona-Bilbao-Madrid-Sevilla-Valencia
Canada 1999-2004 209 51.1 21.5 4.7 6.2
(29 hospitales)
5.7 10.5

A prospective multicenter population-

Denmark 2004-2008 1089 59.8 20.5 4.1 4.0 4.6 7.1
479 70.0 9.0 8.0 5.0 3.0 5.0
based surveillance program on
Finland 1995-1999

Germany 2004-2005 561 58.4 18.7 1.6 9.3 6.3 5.7

Candida BSI was implemented in 29

Iceland

Israel
1980-1999

1994
177
298
64.4
53.6
12.4
6.5
0.56
0.7
9.6
11.9
5.6
10.9
4.0
15.9

hospitals from 5 areas in Spain

Italy 2000-2003 94 40.0 12.8 3.2 22.3 16.0 5.3
535 40.7 17.9 2.4 23.0 11.6 4.3
(population 7,026,030) from May
Japan 2001-2002

Mexico 2004-2007 398 31.9 8 2.7 37.9 14.8 4.6

Norway

Scotland
2010 to April 2011
1991-2003

2005-2006
1393
300
69.8
52.0
13.2
22.7
1.6
1.0
5.8
11.7
6.7
6.0
3.1
8.0
Spain 2002-2003 345 51.0 8.0 4.0 23.0 10.0 3.0
Sweden 1998-1999 191 67.0 15.7 1.0 7.3 2.1 4.1
USA 1998-2000 1143 45.0 24.0 2.0 13.0 12.0 2.1
• 752 cases in 729 patients with yeast BSI were
detected. 14 cases had two different species of
yeasts, resulting in 766 isolates
• Annual incidences were:
• 10.7 h/100,000 population (Barcelona study
2002, 4.2/10,000, geo differences)
• 0.78/1,000 admissions
• 1.2/10,000 patient-days
• 58.8% cases were men with median age of 63 y (range 0-103 y), with
13.3% less than 1 y old

• Inpatients comprised 89% of the cases (39.7% intensive care unit,

31.8% medical wards, 24% surgical wards and 4.3% others)

• Underlying conditions were: 37.9% malignancies, 5.9% transplant

recipients, 5.5% neutropenic and 2.2% HIV infection

• 51.3% patients underwent surgery 3 months prior to candidemia, and

24.2% had received previous antifungal drugs. 76.3% cases had central
venous catheter (CVC) (56.9% for parenteral nutrition)

• Candidemia was primary in 60% cases and secondary in 40% (31.3%

catheter-related, 4.5% urologic source, 3.9% abdominal origin, and 0.3%
others).
•Mortality: 37.7%

•Catheter removal in first 48 h:

protective

•C.krusei and signs of severity:

associated to mortality
Especie Species distribution

C. albicans 45%
C. parapsilosis 24.7%
C. tropicalis 6.3%
C. glabrata 13.5%
C. krusei 2%
C. guilliermondii 1.6%
C. lusitaniae 1.3%
Otras especies 5.6%
 CANDIPOP, preliminary
results
Species MADRID BARCELONA SEVILLA BILBAO VALENCIA

C. albicans 50,8 45,9 35,3 35,3 41,0

C. parapsilosis 19,5 25,7 29,4 36,5 29,5

C. glabrata 14,9 15,6 10,3 8,2 12,8

C. tropicalis 6,4 4,6 13,2 3,5 5,1

C. krusei 1,5 ,9 4,4 3,5 1,3

 CANDIPOP, preliminary
results
Resistencia a
Especie Otras resistencias
fluconazol
C. albicans 2% R cruzada a AZ
R cruzada a AZ,
C. parapsilosis 1%
EQUI
C. tropicalis 20% R cruzada a AZ
C. glabrata 33% R cruzada a AZ
C. krusei 100% R cruzada a AZ
C. guilliermondii 60% R cruzada a AZ
C. lusitaniae 20% R cruzada a AZ
R cruzada a AZ y
Otras especies 33%
EQUI
 En Europa, también se ha comunicado y llamado la atención sobre ese cambio
epidemiológico20,21. La publicación de la European Confederation of Medical Mycology
(ECMM) de 200620, analizaba el diferente papel de las distintas especies de Candida,
dependiendo del tipo de paciente. El porcentaje más alto de C. albicans era el detectado en
las candidemias en pacientes con infección VIH y el más bajo, el de los pacientes con
patología maligna hematológica:

Especie de Candida y tipo paciente

Epidemiología y evolución de la candidemia en 2019 pacientes del registro PATH (Prospective
Antifungal Therapy Alliance ). Datos recogidos entre Julio de 2004 y Marzo de 2008 en 23
Centros Hospitalarios de EE.UU.14
La mortalidad cruda a las 12 semanas más baja se dio en infectados con C. parapsilosis y la
más elevada en los infectados con C. krusei. Los patrones de supervivencia para C. albicans, C.
glabrata, C. tropicalis y otras especies, fueron similares.

a
Otras especies incluye Candida lusitaniae (17 casos), C.guillermondii (5 casos), C.dubliniensis (7
casos), y especies desconocidas de Candida (3 casos).

Adaptado de Horn et al. Clin Infect Dis 2009; 48:1695

23
 0
20
40
60
80
100
Ca
lbi
ca
ns

Cg
lab
rat
a
C
tro
pic
a lis

J Infection 2004; 49: 317-323 C

pa
rap
sil
os
is
Ck
rus
ei
 ospi- episodes. Although most studies required blood cultures to
sk for be positive <48 hours of patient admission (1,13), others
e hos- have used £72 hours (28) or £24 hours (7,11). If one
man-
ralia,
erent
inci-
rans-

ciated
ously
ction
rare,
ICU
proxi-
solid

Emerging Infectious Diseases Vol. 12, No. 10, 2006

 ESPECIE CANDIDA Y MORTALIDAD

Alta Mortalidad Baja Mortalidad

C. Glabrata C. Parapsilopsis
C. Krusei
C. Tropicalis
J Clin Microbiol 2002; 40: 3551-3557
INFECCION NOSOCOMIAL POR CANDIDAD
UCI POLIVALENTE CHUA
REVISION 2005-2012
 UCI POLIVALENTE CHUA
2005-2012

51 aislamientos
24 C. Albicans (47%)
8 C. spp (16%)
19 C. no Albicans (37%)
C. Glabrata (15,5%)
C. Tropicalis (10%)
C. Parapsilosis (8%)
C. krusei (2%)
C. lusitaneae (2%)
 INFECCION CANDIDA ASOCIADA USO DISPOSITIVO

46 Infección Urinaria Asociada a Sondaje Vesical (90%)

C. Albicans (50%)

4 Candidemia por CVC (8%)

C. Parapsilosis (50%)

1 Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (2%)

C. spp (2%)
IFI por Candida. Factores de Riesgo

31
El conocimiento de los factores y variables que aumentan el
riesgo de candidemia es clave para orientar el diagnóstico
precoz y el tratamiento adecuado.

Los factores de riesgo de IFI en pacientes críticos pueden ser

tanto del huésped (paciente), como de las intervenciones
médicas a que es sometido. En los últimos años, estos
factores de riesgo se han estudiado en multitud de análisis
tanto prospectivos como retrospectivos, en todo el mundo.

32
Factores de riesgo de candidiasis invasora, según Smith JA y Kauffman CA 1:

Factores del huésped

 Extremos de edad
 Neutropenia
 Fallo renal
 Puntuación más elevada en el score APACHE II
 Trauma/quemaduras
 Perforación intestinal

Intervenciones médicas
 Quimioterapia
 Diálisis
 Catéteres venosos centrales
 Uso de antibiótico. (El riesgo aumenta con cada antibiótico adicional)
 Nutrición parenteral
 Cirugía previa. (Especialmente, abdominal)
 Estancia en UCI > 7 días
 Sondas nasogástricas
 Supresión ácida gástrica

Colonización por Candida

33
Factores de riesgo que predisponen a los pacientes de UCI a infección
invasora por Candida, según Glöckner y Karthaus25.
Tabla 1. Factores de riesgo descritos que predisponen a los pacientes de UCI a las infecciones
invasivas por Candida

Factores del huésped Factores Yatrógenos

Neutropenia (especialmente >10 días) Tratamiento inmunosupresor (corticoides)

Colonización por Candida (ej. Índice de

Terapia con antibióticos de amplio espectro,
colonización >0.5)
Pancreatitis necrosante Nutrición parenteral total

Perforación gastrointestinal Catéter venoso central

Insuficiencia renal aguda Ventilación mecánica

Sepsis bacteriana Cirugía Mayor (ej : resección tumor abdominal)

Enfermedad hematológica maligna Dehiscencia de anastomosis gastrointestinal

Índice APACHE II alto Quimioterapia antineoplásica

Diabetes mellitus Hemodiálisis

Mayor edad  

Adaptado de Glöckner et al. Mycoses 2011; 54:420-433..

34
 Resultados del Proyecto EPCAN9: Estudio prospectivo, de cohortes, observacional y
multicéntrico, realizado por el Grupo de Estudio de Enfermedades Infecciosas de la
Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias.
Objetivos: (a) Determinar la incidencia de infección y/o colonización fúngica en
pacientes no neutropénicos de UCI
(b) identificar los factores epidemiológicos y clínicos que favorecen
la infección por las diferentes especies de Candida.

Adaptado de León et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009; 28:233

35
Colonización: presencia de una o mas cepas de Candida spp. en
una o mas muestras no estériles: Exudados heridas o mucosas, orina,
heces, aspirado traqueal o drenajes abdominales
•Colonización multifocal : aislamiento de levaduras en mas de
una muestra no estéril
•Colonización persistente : identificación de la misma especie de
Candida spp. en el mismo foco en dos o mas aislamientos
consecutivos. Conlleva mayor riesgo infección fúngica.

Muestras significativas : son aquellas muestras en que la

identificación del hongo permite asegurar el diagnostico de infección:
•Sangre
•Líquidos estériles: LCR, pleural, peritoneal, pericardico, artucular
•Endoftalmitis: diagnostico endoftalmitis realizado por especialista
en un paciente con factores de riesgo y clínica es diagnostico de
candidiasis invasiva

Las muestras significativas se deben de obtener por un procedimiento

estéril o intervención quirúrgica y además existir la sospecha clínica o
radiológica de infección
 La colonización multifocal por Candida spp es un factor
de riesgo independiente de candidiasis invasiva

 El 50-70% de los pacientes críticos se colonizan por

Candida spp

 No obstante, sólo el 5-20% de ellos desarrollan

candidiasis invasiva

 La mayoría de pacientes tienen aislamientos

multifocales que preceden a la infección invasiva

 Se ha demostrado que la colonización por Candida spp

genotípicamente idéntica precede a la candidiasis
invasiva
Colonización por Candida como factor de riesgo
de candidemia

Eggimann P. Lancet Infect Dis 2003;3:685-02

La colonización generalmente precede a la
candidiasis invasiva
97 episodios de candidiasis probada

C. Unifocal C. Multifocal No colonizacion

León Gil C, et al. Crit Care Med 2006; 34. 730-737

Lugar anatómtico de colonización y
desarrollo de candidiasis invasiva

1.107 pacientes adultos críticos no neutropénico

León C. Crit Care Med 2009; 37: 1624-1633

 182 pacientes críticos quirúrgicos
 2851 cultivos de vigilancia tomados de 5 diferentes
lugares anatómicos (orina, orofarínge, aspirado
traqueal y gástrico y recto u ostomía)
 Diferencias estadísticamete significativas en:
◦ Orina: (13.2% vs 2.8%, p = 0.02),
◦ Muestra respiratoria (8.0% vs 1.2%, p = 0.04)
◦ Ostomía/ recto (8.4% vs 0%, p = 0.01)
 No desarrolló candidiasis invasiva ningún paciente
con cultivo negativo en recto/ostomia o los
pacientes con cultivos negativos de muestra
respiratoria y orina.

Magill S. Diagn Microbiol Infect Dis. 2006; 55: 293-301.

 Diseño de casos y controles
◦ 60 episodios de candidemia por C glabrata (56) y C
krusei (4).
◦ 68 episodios de candidemia por C albicans.
◦ 128 pacientes sin candidemia (grupo control)

 El tratamiento previo vancomicina o

piperacilina-tazobactam se mostró como un
factor de riesgo independiente para
aislamiento de Candida potencialmente R a
fluconazol.
Antimicron Agent Chemother 2005; 49: 4455-4560
 Determinan colonización del paciente

 Alta valor predictivo negativo de candidiasis

invasiva

 Ayudan a tomar decisiones:

◦ Paciente con colonización múltiple + signos de
infección + factores de riesgo
◦ Especie de Cándida implicada en CI
 Colonización Cándida
•Pacienteingresados UCI mas de 5-7 días es fundamental
conocer el grado de colonización por Cándida.

•Focos a vigilar
•Respiratorio
•Urinario
•Recto/Ostomia
•Drenajes abdominales
•Estomago
•Piel
•Orofaringe

•Tomarmuestras tras la primera semana de ingreso y luego

semanalmente
“ Foro de debate en Enfermedad
Fúngica Invasiva (EFI): Focus en
pacientes críticos y post-
quirúrgicos 2011”

Aislamiento de  Candida  spp. en una

muestra de drenaje abdominal. ¿Qué
hacer?
•Aislamiento de cándida en liquido
peritoneal se asocia a un peor pronostico
•Peritonitis nosocomiales enfermos
críticos
 Peritonitis por Candida spp
Aislamiento de Candida spp. en una muestra
peritoneal obtenida, por medio de laparotomía o
punción percutánea en pacientes con clínica asociada
y factores de riesgo como perforación de víscera
abdominal, dehiscencia de una sutura intestinal con
peritonitis, pancreatitis aguda grave o existencia de
un catéter para diálisis peritoneal

El aislamiento de Candida spp en

drenajes abdominales no es equivalente
a la peritonitis por Candida spp
PROCEDENCIA CANDIDAD SPP EN DRENAJES
ABDOMINALES
 PACIENTES RIESGO PERITONITIS CANDIDIASICA
•Características clínicas pacientes:
Shock cirugía APACHE II>17
Perforación TGI superior Fracaso respiratorio
ATB 48 horas previas Perforación TGI superior
Sexo femenino Peritonitis nosocomiales

•Realizar exploraciones radiológicas y/o quirúrgicas necesarias

para buscar dehiscencia de sutura, necrosis intestinal, necrosis
pancreática infectada etc.

•Valorar respuesta inflamatoria del paciente.

•Valorar los factores de riesgo del paciente de desarrollar

infección candidiásica.

•Valorar si hay colonización candidiásica multifocal. El aislamiento

del drenaje se contabilizara como un foco mas.

•Valoración Cándida Score.

•Microbiología: cultivo y métodos no basados en cultivos.

 Revision of guidelines for the
treatment of fungal infections in
critically ill patients
 Pre-emptive Therapy:
Candida sp. isolated from respiratory secretions

20% población se aísla Cándida spp en secreciones bronquiales

50% si están en tratamiento antibiótico

Popula Intentio Interventio So Qo Reference Comment

-tion n n R E

Any Cure Any D IIu Meersseman • No data from ICU

antifungal Int Care Med populations
2009 • Case series with
haematological
malignancy
Aislamiento Candida spp en secreciones respiratorias debe considerarse
una colonización. Aun así es un marcador de gravedad que se asocia a un
aumento de la estancia hospitalaria y aumento de mortalidad
Crit Care Med 2006; 34: 857-863
Seta caña tropicalis
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de la infección por Cándida es complicado por diversas razones como:

Variabilidad e inespecificidad de manifestaciones clínicas:

 Uno de cada cinco pacientes puede no tener fiebre.

 En algunas series, sólo la mitad de los pacientes presentan leucocitosis.

 La candidemia puede presentarse como una sepsis fulminante, indistinguible de una

bacteriemia.

 Candidemia no neutropenicos menor elevación PCT que en caso bacteriemia

 La candidiasis invasora puede causar abscesos en muchos órganos, sin hemocultivos

positivos.

 Cuando aparecen lesiones cutáneas, lo hacen repentinamente y bajo diversas formas.

 Puede presentarse endoftalmitis en forma de corio-retinitis, con o sin extensión al vítreo.

(La afectación del vítreo es menos frecuente en la actualidad que hace algunas décadas).

Dificultad de diferenciación entre infección y colonización.

 ¿Existe alguna estrategia o herramienta
diagnóstica simple y sensible? NO
¿Cuál es la prueba más convincente? Cultivo de
Sangre o sitios estériles POSITIVO
Diagnosticocerteza candidiasis invasiva no
candidémica casi imposible
¿ Cuál es el hallazgo más común?
Paciente con Factores de Riesgo y Cultivos + en
sitios NO estériles
1. Identificar pacientes con factores de riesgo
2. Uso de Scores
3. Valorar respuesta inflamatoria sistémica
4. Biomarcadores: Procalcitonina
5. Cultivos de muestras clínicas
 Hemocultivos
 Cultivos muestras clínicas
 Cultivos muestras vigilancia epidemiológica colonización
6. Determinaciones serológicas
7. Fondo Ojo: endoftalmitis diagnosticada
especialista en paciente con FR y clínica
sugestivas Candidiasis invasiva
Especificidad

f re
Histología

cu
en
ci
a
de
Hemocultivos +

pr
es
nte
ac
Candida en lugares

i
ón
no estériles
1-3-ß-D-glucano

Proteína C reactiva (CRP),

procalcitonina (PCT),
 DIAGNOSTICO CONVENCIONAL

El diagnostico microbiológico convencional IFI se basa en el

aislamiento e identificación de los hongos responsables.

•Recogida y transporte de muestras

•Examen microscópico

•Hemocultivos

•Cultivos

•Identificación hongos
 RECOGIDA Y TRANSPORTE MUESTRAS

Tomadas en condiciones asepsia antes inicio tratamiento antifúngico

Muestras zonas activas de infección

Volumen suficiente. Mayor cantidad posible

Evitar empleo isópos. Preferible aspiración con jeringa o toma biopsias

 Transporte laboratorio rápido < 2 horas. Si no posible conservar 4ºC

Biopsias: evitar desecación añadiendo pequeña cantidad solución

salina estéril.

Evitar transporte condiciones de anaerobiosis

Indicar laboratorio necesidad de buscar crecimiento levaduras

 EXAMEN MICROSCOPICO

Realizar siempre un examen microbiológico y microscópico

Examen microscópico: baja sensibilidad. Negativo no excluye

infección

Especialmente indicado pacientes tratamiento antifúngico:

puede haber microorganismos no viables

Basado empleo de colorantes que se unen pared fúngica

Tinción Gram
Tinción blanco de calcofluor
Tinción tinta china

Levaduras fácilmente observables. Hongos filamentosos se

tiñen con mas dificultad
 HEMOCULTIVOS

Mejor técnica diagnostico fungemías. Técnica referencia

Escasa sensibilidad global: 50%

Volumen de sangre no inferior 10 ml ni superior 30 ml (20 ml). Tres

extracciones por episodios séptico (3 aerobios-3 anaerobios)

Sembrar 20 ml sangre: incrementos índice de recuperación de

levaduras del 30% de utilizar 20 ml a utilizar 10 ml

Incubar al menos durante 7 días

No detecta precozmente infección: infección avanzada + periodo

incubación
 CULTIVO

Hongos no son exigentes

Posibilidad crecimiento muchos medios de cultivo

Practicadiaria: medios de cultivos selectivos derivados del agar

glucosado de Sabouraud suplementados con antibióticos

Crecimiento lento: deben incubarse mínimo de 4-6 semanas. Si

sospecha histoplasmosis incubación 12 semanas.

No desechar ningún cultivo sin completar periodo de incubación

Si sospecha micosis sistémica con evidencia invasión órganos

profundos, realizar biopsia tejido afecto. Estudio microbiológico
e histológico
 IDENTIFICACION

Deben de identificarse la especie de todas las cepas clínicas

causantes de infección. No informe Cándida spp.

Identificación criterios morfológicos y bioquímicos

Solicitar antifungiograma
Según importancia muestras: sangre, LCR
Si fracaso terapéutico
Tratamiento o profilaxis previa con azoles
Cándida no álbicans
 TECNICAS ALTERNATIVAS CULTIVO

Incidencia aumento

Alta morbimortalidad

Diagnostico clínico difícil

Hemocultivos: baja sensibilidad. No detección precoz

Basadas en la detección de Ag o Ac o componentes

fúngicos estructurales.

1. Manano-anti-manano
2. 1-3 –B-D-glucano
3. Ac antimicelio
4. PCR tiempo real
MANANO-ANTIMANANO
 1-3-B-D-Glucano
BG componente abundante plantas y pared celular
hongos: cándida y aspergillus

No se encuentra en mamíferos, mayoría de bacterias o

virus

Es un marcador panfúngico: completarse identificando

el hongo causante

Se libera durante la infección

Interpretación resultados personal con experiencia.

Laboratorios de referencia

Criterio microbiológico de infección probable

Se positiviza 10 días antes manifestaciones clínicas

1-3-B-D-Glucano
1-3-B-D-Glucano
AC anti-micelio
PCR tiempo real
Specime Test Considerations Remarks/Recommendatio
n ns
Serum Mannan and Anti- • Combined detection RECOMMENDED
Mannan Serial determinations may be
necessary. High NPV
Other antibodies (such • Limited data for candidemia No recommendation
as Serion ELISA
classic)

• Not specific for Candida

ß-D-Glucan RECOMMENDED (for Fungitell) No
recommendation for other tests. Serial
determinations are recommended
(twice a week). High NPV. Not
validated in children

Septifast No recommendation
• Limited data for candidemia

In house PCR • No third party validation No recommendation

data available
1. Valorar respuesta inflamatoria sistémica
2. Biomarcadores: Procalcitonina
3. Identificar pacientes con factores de riesgo
4. Uso de Scores
5. Cultivos de muestras clínicas
 Hemocultivos
 Cultivos muestras clínicas
 Cultivos muestras vigilancia epidemiológica colonización
6. Determinaciones serológicas
7. Fondo Ojo: endoftalmitis diagnosticada
especialista en paciente con FR y clínica
sugestivasCandidiasis invasiva
SCORES
 Colonización Sensib. Especif. VPP VPN

2 sitios 100 22 44 100

3 sitios 45 72 50 68

Í. Colonización 100 69 66 100

Í C. Corregido 100 100 100 100

I. Colonización: nº sitios colonizados por Candida/nº total de sitios testados

I. C. Corregido: IC x nº total con colonización pesada/nº total de sitios con
Candida

Pittet D. Arch Surg 1994; 220: 751-758

Objetivo del estudio: obtener una puntuación (score) para decidir el
tratamiento antifúngico temprano cuando se sospecha infección por
Candida en pacientes críticos, no neutropénicos.

Diseño: análisis de los datos recogidos en la base de datos del proyecto

EPCAN: estudio prospectivo, de cohortes, observacional, multicéntrico, de
vigilancia de infección y colonización fúngica en pacientes de Unidades de
Cuidados Intensivos (UCI).

Centros y pacientes: setenta y tres UCIs médico-qirúrgicas de setenta

hospitales docentes españoles. En total, 1699 pacientes de > 18 años
ingresados al menos 7 días, entre mayo de 1998 y enero de 1999.

Intervenciones: cultivos semanales de vigilancia de muestras urinarias,

traqueales y gástricas. Los pacientes se clasificaron como no colonizados-
no infectados (n = 719); colonización uni/multifocal por Candida (n = 833);
infección por Candida demostrada (n = 97).

80
 Al comparar los pacientes infectados con los colonizados por
Candida, se encontraron diferencias estadísticamente significativas
sólo para algunas variables, con las que se elabora el Candida score:

Los pacientes con un Candida score >2,5 tienen una probabilidad de

tener una infección demostrada 7,75 veces superior a la de los
pacientes con Candida score < 2,5
Adaptado de León et al. Crit Care Med 2006; 34:730

81
1107 pacientes incluidos
215 no colonizados/infectados
831 colonizados
58 con infección por Candida spp
 Objetivo del estudio: evaluar la
utilidad del “Candida score” (CS)
para discriminar entre colonización
por especies de Candida y
candidiasis invasora, en pacientes
críticos no neutropénicos.

Diseño: estudio prospectivo, de

cohorte, observacional.

Centros y pacientes: treinta y seis

unidades de cuidados intensivos
médico-quirúrgicas de España,
Argentina y Francia. Total de 1107
pacientes adultos, ingresados al
menos una semana, entre abril de
2006 y junio de 2007.

Adaptado de León et al. Crit Care Med 2009; 37:1624

83
 Tasas de candidiasis invasora en relación con Candida score:

En esta cohorte de pacientes no neutropénicos, colonizados por especies de Candida y con estancia
mínima de 7 días en UCI … se evidencia la relevancia clínica de CS<3 vs. >3, para discriminar entre
colonización e infección. Los hallazgos apoyan el interés de probar la utilización del CS para guiar el
eventual comienzo de tratamiento empírico con antifúngicos.

Adaptado de León et al. Crit Care Med 2009; 37:1624

84
 En pacientes con cirugía abdominal, un CS>3 y con cirugía abdominal
la probabilidad de CI es del 30,3% vs 11,5% si no cirugía abdominal

Asociación lineal entre incremento de CS y desarrollo de CI (p £ 0.001

Objetivo del estudio:
Desarrollar una regla clínicamente relevante de predicción precoz de
candidiasis invasora (CI) utilizando combinaciones de factores de riesgo
conocidos, además de la colonización. La regla podría utilizarse en
ensayos clínicos que investiguen profilaxis, terapia anticipada o tratamiento
empírico.

Material y método:
Revisión retrospectiva de historias clínicas de pacientes de > 19 años de
edad, ingresados por más de 4 días en 12 UCI Médicas y/o Quirúrgicas de
EE.UU. y Brasil, entre 2000 y 2002. Se recogió información de
presencia/ausencia de factores de riesgo “clásicos” de candidemia desde 7
días antes hasta 3 días después del ingreso en la UCI. Con esta
información se construyó y validó la regla de predicción.

Resultados:
Se diagnosticaron 88 casos de CI (84 casos demostrados y 4 probables)
entre el día 4 de hospitalización en UCI y el día 7después del alta de la
UCI. (Tasa: 3,0%).

86
Tras una validación retrospectiva de variaciones/mejoras de la regla original, la regla queda
finalmente así:
 Pacientes con estancia mínima en UCI de 4 días

+
 Ventilación mecánica al menos 48 h.

 Tratamiento con antibacteriano días 1-3 de estancia en UCI.

 Catéter venoso central días 1-3 de estancia en UCI.

 Al menos uno de los siguientes factores de riesgo:

 Cirugía mayor en los 7 días previos a ingreso en UCI.

 Corticoides u otros inmunosupresores en los 7 días previos a

ingreso en UCI.

 Pancreatitis en los 7 días previos a ingreso en UCI.

 Nutrición parenteral días 1-3 de estancia en UCI.

87
 Característica de la regla predictiva:

Esta regla se ha creado para ser utilizada en Investigación Clínica.

Adaptado de Ostrosky-Zeichner et al. Mycoses 2011; 54:46..

88
NMC Rule: (1.537 x BSAbx¤) + (0.873 x CVC¤) + (0.922 x TPN¤) + (0.402 x
esteroidesΩ) + (0.879 x cirugía abdominal) + (0.039 x -Media de duración
de estancia antes de ingreso en UCI)
¤Días 1 to 3 en UCI.
ΩDías -7 to 3 en UCI

Crit Care. 2011; 15(4):R198.

 97 pacientes de UCI. Estancia > 5 días
 16 IFI; 14 candidiasis invasiva

◦ 13 BG positivo, 10 con CS >3 y 7 con IC>0.5.

TRATAMIENTO
 DEFINICIONES

Profilaxis: administración de tratamiento para prevenir el

desarrollo de la enfermedad

Tratamiento Anticipado: tratamiento antifúngico precoz

mediante uso de marcadores clínicos, radiológicos o de
laboratorio en un paciente con factores de riesgo antes de que
aparezcan signos y síntomas de infección
Tratamiento antifúngico precoz administrado a pacientes
colonizados por cándida y con factores de riesgo sin clínica de
infección

Tratamiento empírico: tratamiento antifúngico administrado a

pacientes con factores de riesgo y con clínica de infección
Tomar muestras de vigilancia, una vez a la semana
tras los primeros 7 días ingreso
Objetivos del estudio:

1. Identificar la prevalencia del retraso en el tratamiento antifúngico

empírico de pacientes con candidemia hasta conocer los resultados
de los hemocultivos.

2. Determinar si ese retraso influye en la evolución clínica de los

pacientes.

Material y métodos: estudio retrospectivo de cohorte, realizado en un

hospital universitario de 1200 camas, de EE.UU. Se analizó la mortalidad
hospitalaria, pero también otros datos de evolución. Candidatos a
participar en el estudio, eran todos los pacientes hospitalizados, con un
hemocultivo positivo para Candida (n = 157).

97
 Porcentaje de mortalidad hospitalaria

Retraso en el inicio del tratamiento antifúngico (horas)

Fig. 1. Relación entre la mortalidad hospitalaria y el momento del inicio del tratamiento. El momento del inicio del tratamiento
se consideró como el tiempo transcurrido desde la extracción de la muestra de sangre del primer cultivo positivo hasta el
inicio del tratamiento antifúngico.

La administración del tratamiento antimicrobiano adecuado pasadas 12 horas desde la extracción del primer
hemocultivo positivo se asocia , al menos en análisis multivariante, con la mortalidad hospitalaria.

Adaptado de Morrell et al. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49:3640.

98
 Estudio retrospectivo en pacientes con al menos un hemocultivo positivo a Candida y
shock séptico, en un hospital terciario de 600 camas, de EE.UU., entre enero de
2003 y junio de 2007.

Un retraso en la administración de tratamiento antifúngico superior a 15 horas desde la

extracción del hemocultivo que resultó positivo, se asoció a aumento de la mortalidad.
Adaptado de Patel et al. Amer J Therap 2009;16:508.
 Objetivos del estudio:

1. Medir en pacientes oncológicos el tiempo transcurrido desde la recogida del

hemocultivo (positivo) hasta el inicio de la terapia antifúngica. El tiempo se
dividió en tres periodos:

 “Incubación”: desde la toma de la muestra hasta la positivización del cultivo.

 “Notificación”: desde la positivización del cultivo, hasta la notificación al médico a

cargo del paciente.

 “Iniciación de tratamiento antifúngico”: desde la notificación, hasta el inicio del

tratamiento antifúngico.

2. Ver si existe asociación entre la duración de alguno(s) de estos periodos y la

mortalidad.

100
 Resultados:

 La mediana total del tiempo fue 43,2 h. (39,0-49,0 h. IC 95%):

 Periodo de Incubación: 32,1 h. (27,9-34,8 h. I.C. 95%).

 Periodo de Notificación: 0,3 h. (0,27-0,41 h. I.C. 95%).

 Periodo de Iniciación de Tratamiento Antifúngico: 7,5 h. (4,2-9,8 h. I.C. 95%).

 El periodo de incubación fue el único cuya duración se asoció como

factor de riesgo independiente, a la mortalidad. La mortalidad
hospitalaria aumenta 1,025 veces por cada hora adicional de periodo
de incubación.

Adaptado de Taur et al. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:184.

101
Population Intentio Intervention SoR QoE Reference
n
Candida isolated from Cure Antifungal A II De Pauw CID 2008
one (peripheral blood or treatment Lecciones CID 1992
central line) blood culture Kullberg Lancet 2006
defines candidaemia
Candidaemia Cure Antifungal A III Bodey EJCMID 1992
treatment Edwards ICAAC 1982
Groll J Infect 1996
Kume Pathol Int
Comment: 2003
•Previous definitions described asymptomatic patients with a blood culture positive for candida.
It has been debated whether such patients need antifungal treatment.
•This is a very rare clinical situation, since usually a blood culture would be triggered by a clinical
sign (e.g. fever)
•Even surveillance blood cultures positive for candida should prompt immediate treatment .
Compound So Qo Reference Comment
R E
Anidulafungin A I Reboli NEJM 2007 • Broad spectrum
200/100 • Resistance rare
• Fungicidal
• Local epidemiology
• C. parapsilosis, C. krusei
• Safety profile
• Less drug-drug interactions
than caspofungin

Caspofungin A I Mora-Duarte NEJM 2002 • Largely as above

70/50 Pappas CID 2007

Micafungin A I Kuse Lancet 2007 • Largely as above

100 Pappas CID 2007 • Consider EMA warning label
Compound SoR Qo Reference Comment
E
Amphotericin B, D I Ullmann CID 2006
deoxycholate, Bates CID 2001
any dose Anaissie CID 1996
Rex NEJM 1994
Philips EJCMID 1995
Mora-Duarte NEJM 2002

Amphotericin B, B I Kuse Lancet 2007 •Similar efficacy as micafungin

liposomal Dupont Crit Care 2009 •Higher toxicity than micafungin

Amphotericin B, C IIa Anaissie ICAAC 1995

lipid complex Ito CID 2005

Amphotericin B, D IIu Noskin CID 1998 •Mostly immunocompromised

colloidal patients (HCT, haem/onc or SOT)
dispersion rather than ICU patients

HCT, haematopoietic stem cell transplantation; SOT, solid organ transplantation.

Compound So Qo Reference Comment
R E
Fluconazole C I Anaissie CID 1996 • Limited spectrum
Rex NEJM 1994 • Inferiority to anidulafungin
Rex CID 2003 (especially in the subgroup with
Philips EJCMID 1995 high APACHE scores),
Reboli NEJM 2007 • C. parapsilosis
Tuil CCM 2003
Abele-Horn Infect 1996
Leroy CCM 2009
Gafter-Gvili Mayo Clin Proc 2008

Itraconazole D IIa Tuil CCM 2003 (abstract)

Posaconazole D III No reference found • PO only
Voriconazole B I Kullberg Lancet 2005 • Limited spectrum compared to
Ostrosky EJCMID 2003 echinocandins
Perfect CID 2003 • Drug-drug interactions
• IV in renal impairment
• Need for TDM
TDM, Therapeutic drug monitoring.
Compound So Qo Reference Comment
R E
Efungumab D II Pachl CID 2006
+
Lipid-associated
amphotericin B
Amphotericin B D I Rex CID 2003 Efficacious, but
deoxycholate • Increased risk of toxicity in
+ ICU patients
Fluconazole • No survival benefit
Amphotericin B D II Abele-Horn Infect 1996
deoxycholate
+
5-fluorocytosine
other two-drug D III Leroy CCM 2009
combinations
 Initial therapy with an echinocandin or fluconazole is recommended for most patients (A-
I)
Antifungal
Patients Dose Evidence
treatment

Less critically ill and no recent

Fluconazole Loading dose 800 mg, then 400mg daily A-III
azole exposure

Caspofungin Loading dose 70 mg, the 50 mg daily A-III

Moderately severe to severe
or Micafungin 100 mg daily A-III
recent azole exposure
Anidulafungin Loading dose 200 mg, then 100 mg daily A-III

With intolerance to or limited AmB-d 0.5-1.0 mg/kg daily A-I

availability of other antifungals LFAmB 3-5 mg daily A-I

Adapted from Pappas PG, et al. Clin Infect Dis. 2009;48:503-535.

IDSA = Infectious Diseases Society of America; AmB-d = Amphotericin B deoxycholate; LFAmB = Lipid Formulation of Amphotericin B.

A-I = Good evidence to support a recommendation for or against use. Evidence from ≥1 properly randomized, controlled trial.
A-III = Good evidence to support a recommendation for or against use. Evidence from opinions of respected authorities, based on clinical experience, descriptive studies, or
reports of expert committees.

23.
Slide 107
Pappas PG, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009;48:503-535.
 ESCMID 2011 IDSA 2009
Fluconazole CI AI
Voriconazole BI AI ( alternative agent)
Lip-AMB B-D I-II AI ( alternative agents)

D-AMB DI AI ( alternative agent)

Echinocandins AI AI (for moderately
severe to severe illness and for
patients with recent azole
exposure)
Empiric treatment (as CIII BIII
for candidemia)
 Suggested algorithm for the treatment of
documented invasive candidiasis (IC)

Adapted from: Guery BP, et al. Intensive Care Med. 2009;35:206–214.

LAmB = Liposomal Amphotericin B.

12.
Slide
Guery BP, et al. Management of invasive candidiasis and candidemia in adult non-neutropenic intensive care unit patients: Part II. Treatment. Intensive Care Med. 111
2009;35:206–214.
 Strongly
Strongly
recommended:
recommended
echinocandin (AI)
Blood
Blood culture
culture Start
Start
positive
positive for
for antifungal
antifungal
yeast
yeast or
or empiric
empiric therapy
therapy Moderately
Moderately
therapy
therapy (CIII)
(CIII) (AII) recommended:
recommended:
L-AMB or
voriconazole (BI)

Marginally
Marginally
Not
Not recommeded
recommeded (D):
(D): recommended:
recommended:
Conventional Amphotericin fluconazole or
B ABLC (CI)
Itraconazole
Posaconazole
Combination

Cornely OA et al. 21st ECCMID, Milano 20011

http://www.escmid.org/escmid_library/online_lecture_library/eccmid/21st_eccmid27th_icc_2011_milan/educational_workshops_2011 /
 Tratamiento i.v. para todos los pacientes críticos con
candidemia

 Tratamiento precoz

 Candidemia factor de riesgo para recibir tratamiento

empírico inadecuado en pacientes críticos con sepsis

 Practica diaria tratamiento antifungico se retrasa

hasta la confirmación de la candidemia

 Elevada mortalidad
 Retirada catéteres

 Realizar Ecocardiografía y fondo ojo

 Tratamiento durante 14 días tras el ultimo

hemocultivo positivo (cultivo diario)
 Estudio retrospectivo 58 p con asilamiento
Candida spp punta catéter (91% UCI).
 20 tratamiento antifungico
 No diferencias mortalidad
 Analisis multivariante no beneficio tratamiento
 Estudio retrospectivo 11% pacientes cultivo
positivo punta cateter desarrollaron candidemia
/CI con aumento mortalidad

 No evidencia recomendar tratamiento

antifungico si no hay candidemia. Valorar
scores y/o técnicas alternativas cultivo
 Candiduria 25% pacientes críticos con
estancia > 7 días. Aumento mortalidad
 8% candidurias desarrollan candidemia por la
misma especie
 Mayoría pacientes asilamiento cándida orina
colonización
 Retirada sonda vesical logra erradicación
candiduria 40% casos
 Fluconazol altas concentraciones orina.
Anfotericina B liposomoal y equinocandinas
bajas concentraciones
 Recuento ufc/ml.
 <10 3no infección
 10 3-10 4 repetir cultivo
 10 5  infección

 Candiduria sintomática tratamiento

 Candiduria asintomática
 No tratamiento
 Alto riesgo CI  tratamiento
 Manipulación u obstrucción  tratamiento

 Retirada sonda vesical

 No irrigaciones vesicales

 C. Albicans Fluconazol
 C Glabrata Fluconazol dosis altas
 C. kruseii Anfotericina B . Caspofungina
LO QUE NO MATA

ENGORDA