DIABETES

DOCENTE: DR. EFRAIN URBANO CARRASCO GONZALO

DEFINICION

• La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad metabólica

frecuente y crónica cuya característica bioquímica
esencial es la hiperglucemia
CLASIFICACION
 INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
• se refiere a un estado metabólico intermedio entre la
homeostasis normal de la glucosa y la diabetes
DIABETES MELLITUS
TIPO 1
 DIABETES MELLITUS TIPO 1
• Enfermedad autoinmunitaria crónica mediada por células T, que provoca
la destrucción de los islotes pancreáticos y niveles bajos o indetectables
de insulina.
• La predisposición genética y los factores ambientales inician los
procesos autoinmunitarios contra los islotes pancreáticos.
• El inicio frecuentemente en la infancia, con un promedio entre 7 – 15
años, pero puede aparecer en cualquier edad.

TIPOS:

• Autoinmune 90%
• Idiopática 10%
 EPIDEMIOLOGIA
Tasa de incidencia de diabetes mellitus tipo 1 en niños de 0 a 14 años.

-Aproximadamente >15.000 000 son diagnosticados de

diabetes tipo 1 en todo el mundo.
-Aproximadamente el 50% de los individuos con DMT1
debutan siendo adultos
-Picos de presentación entre 5-7 años de edad

Kliegman R, Behrman R, Jenson H. Diabetes Mellitus. En: Alemzadeh R. Nelson Tratado de Pediatría. 20va ed. Barcelona (España): Elsevier.
 GENÉTICA

ANTECEDENTES FAMILIARES:
-La prevalencia entre hermanos que El 85% de los pacientes con
se acerca al 6%
un diagnóstico nuevo de
-Antecedente de progenitor con diabetes tipo 1 no tiene un
diabetes: Madre=3-4%; Padre= 4- miembro de la familia con
5%
DMT1
-En gemelos monocigóticos, la tasa
de concordancia se sitúa entre el
30-65%
-gemelos dicigóticos la concordancia
es del 6-10%

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 GENÉTICA
MONOGENICA POLIGENICA

- Región genómica del complejo mayor

de histocompatibilidad →
cromosoma 6

- IPEX: Ausencia de la - Region promotora 5´ del gen de la

población de linfocitos T insulina (IDDM2) → cromosoma 11
reguladores
- SPA-1: Alteraciones en la
expresión de antigenos
- HLA clase I y II
- Activación de células B y T
- Respuesta a patógenos víricos
- Señalización con quimiocinas y citoquinas
- Función reguladora y presentadora de antigeno
de celulas T
 FACTOR AMBIENTAL

HIPOTESIS DE LA
INFECCIONES HIGIENE: DIETA:
VIRALES: Posible papel No recibir lactancia
Infeccion directa de protector de las materna, y
las cel. Beta que infecciones exposición
causa lisis y temprana a la leche
liberación de de vaca y el gluten.
autoantígenos Otros: Omega 3, Vit
- RUBEOLA D, acido ascórbico,
CONGENITA zinc, Vit E.
- ENTEROVIRUS ESTRÉS
- VIRUS DE LA PSICOLOGICO
PAROTIDITIS

Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L.Harrison’s Principles of Internal Medicine. Ed. Mcgraw-hill. 18th Edition, 2012
 HISTORIA NATURAL DE LA
ENFERMEDAD
FACTORES
AMBIENTALES 1) INICIO DE LA
AUTOINMUNIDAD: 6) DESARROLLO DE
Autoanticuerpos: IAA, GAD65, COMPLICACIONES
FACTORES
GENETICOS

2) UTOINMUNIDAD
PRECLINICA CON PERDIDA
PROGRESIVA DE LA 5) ENF. ESTABLECIDA
FUNCION DE LAS CELULAS
BETA

3) INICIO DE LA
4) REMISION TRANSITORIA
ENFERMEDAD CLINICA

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FISIOPATOLOGIA
• En el metabolismo normal existen oscilaciones periódicas entre el estado
anabólico posprandial con niveles altos de insulina y el estado catabólico
del ayuno con niveles bajos de insulina, que afectan a hígado, músculo y
tejido adiposo:
 DMT1: estado Formacion de cuerpos
catabólico progresivo: Deficit de insulina y cetónicos: B-
Niveles bajos de exceso de glucagon hidroxibutirato,
insulina acetoacetato  CAD

HIPERGLUCEMIA que
produce una diuresis
osmótica (glucosuria) - Respiración de
cuando se supera el Glucogenolisis, Kussmaul
umbral renal gluconeogénesis, liplisis, - Olor a frutado por
(180 mg/dl; 10 cetogenesis la acetona
mmol/l)

Perdida de calorías,
Estrés fisiologico:
electrolitos,
Aumento de adrenalina,
deshidratación
cortisol, HG, glucagon
progresiva
 MANIFESTACIONES CLINICAS
Los síntomas aumenten progresivamente, desde la poliuria intermitente
inicial hasta la CAD y el coma.

Hiperglucemia Acumulación
Hiperglucemia crónica de cetoácidos

- Poliuria - Enuresis nocturna - Dolor abdominal,

- Nicturia - Polidipsia nauseas y
- Glucosuria →
hiperfagia
vómitos →
- Pérdida deshidratación
de la grasa - Cetoacidosis
corporal.
- Disminución de los
depósitos de grasa
SC

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 DIAGNOSTICO
• Signos: Poliuria + deshidratacion, DETERMINACIÓN DE ANTICUERPOS ANTI-ISLOTES
nicturia, hiperglucemia y A1c o Autoanticuerpos células islotes (ICA).
(Criterios de ADA), cetonuria,
glucosuria, escasa ganancia de o Autoanticuerpos ácido glutámico descarboxilasa
(GAD).
peso.
o Autoanticuerpos tirosina-fosfatasa (ICA512 o IA2).

o Autoanticuerpos insulina (AAI)

Determinar presencia
de CAD, anomalías
electrolíticas

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 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (ADA)

A M E R I C A N D I A B E T E S A S S O C I A T I O N. STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES—2018. Diabetes Care Volume 41, Supplement 1, January 2018.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 CETOACIDOSIS DIABETICA

• resultado final de las alteraciones metabólicas debidas a un déficit

grave de insulina o de su eficacia. se produce en el 20-40% de los
niños con diabetes de nueva aparición y en niños con diabetes
conocida que omiten dosis de insulina o que no controlan de forma
eficaz una enfermedad intercurrente
TRATAMIENTO
• Debe ajustarse al grado de insulinopenia del paciente en el momento
de presentación de la DMT1.
• La mayoría de los niños con diabetes de nueva aparición tiene
síntomas leves o moderados, deshidratación mínima sin antecedentes
de vómitos y no han progresado a cetoacidosis.

DMT1 – SIN MDT1 – CON

CETOACIDOSIS CETOACIDOSIS
DMT1 – SIN CETOACIDOSIS

• Los objetivos son: mantener un equilibrio entre el control estrecho

de la glucosa y evitar la hipoglucemia, eliminar la poliuria y la
nicturia, prevenir la cetoacidosis y permitir el crecimiento y el
desarrollo normales con unos efectos mínimos sobre el estilo de vida

TRATAMIENTO CON INSULINA

DOSIS INICIALES (U/kg/dia)
 TRATAMIENTO CON INSULINA

• Se emplea análogos de la insulina en una pauta basal-bolo.

• La INSULINA REGULAR: se retrasa aproximadamente 30-60
minutos tras la inyección, esto implica retrasar la comida 30-
60mintras la inyección.
• Las INSULINAS NEUTRAL PROTAMINE HAGEDORN (NPH) y
lenta también tienen limitaciones inherentes porque no crean un
nivel basal de insulina sin picos.
• INSULINA LISPRO Y ASPARTICA se absorben mucho más rápido
porque no forman hexámeros, permiten un mejor control de la
glucosa post prandial.
• ANALOGO DE LARGA DURACION DE LA GLARGINA crea un
perfil de 24 horas mucho más plano reduciendo las hipoglucemias
entre comidas y la nocturna.
TRATAMIENTO CON BOMBA DE INSULINA
• Consiste en la infusión continua subcutánea de insulina (ICSI) mediante
bombas alimentadas por baterías proporciona una aproximación más
cercana al perfil plasmático normal de insulina y una mayor flexibilidad
en cuanto a los horarios de las comidas y los tentempiés en comparación
con las pautas convencionales de inyección de insulina.
DMT1 – CON CETOACIDOSIS

• Resolución completa de la CAD (CO2 total >15 mEq/l; pH

>7,30; sodio estable entre 135 y 145 mEq/l; sin vómitos).
 HIPERGLUCEMIA Y DESHIDRATACION

INFUSIÓN DE INSULINA NORMALMENTE SE LA REHIDRATACIÓN TAMBIÉN DISMINUYE PARA CONTINUAR LA INFUSIÓN DE

INICIA SIN UN BOLO A UN RITMO DE 0,1 LOS NIVELES DE GLUCOSA AL MEJORAR INSULINA SIN PRODUCIR UNA
U/KG/H LA PERFUSIÓN RENAL Y ESTIMULAR LA HIPOGLUCEMIA, DEBE AÑADIRSE
EXCRECIÓN RENAL. GLUCOSA A LA INFUSIÓN: GLUCOSA EN
FORMA DE SOLUCIÓN AL 5% CUANDO LA
GLUCEMIA HAYA DISMINUIDO HASTA
<300 MG/DL Y EN FORMA DE SOLUCIÓN
AL 10% CUANDO LA GLUCOSA
PLASMÁTICA HA DISMINUIDO A <200
MG/DL
 COMPLICACIONES DE LA
INSULINOTERAPIA

No
Inmunológicas
inmunológicas

Alergia Hipoglucemia

Lipodistrofia /
Lipoatrofia

Edema
insulínico

Fenómeno de
Somogyi

Fenómeno de
Alba
 TRATAMIENTO NUTRICIONAL

Kliegman R, Behrman R, Jenson H. Diabetes Mellitus. En: Alemzadeh R. Nelson Tratado de Pediatría. 20va ed. Barcelona (España): Elsevier.
COMPLICACIONES A LARGO PLAZO
DIABETES MELLITUS TIPO 2
 DIABETES MELLITUS TIPO 2

Es un trastorno heterogéneo caracterizado por una resistencia

periférica a la insulina y un fallo de las células beta para satisfacer la
demanda creciente de insulina.
Estos pacientes tienen un déficit relativo, mas que absoluto, de insulina
y tampoco tienen tendencia a cetosis, pero pueden desarrollar una
cetoacidosis en algunas circunstancias.
 HISTORIA NATURAL

• La DMT2 se considera Estos predisponen a que

una enfermedad los pacientes presenten
poligénica agravada generalmente obesidad.
por factores
ambientales, como la
escasa actividad física
o la excesiva ingesta
RESISTENCIA A LA
calórica.
INSULINA
Disminución de secreción
de insulina
 HISTORIA NATURAL

RESISTENCIA A
LA INSULINA

↑ glucogenólisis

↑ gluconeogénesis
↓ captación de
↑ triglicéridos glucosa

Lipotoxicidad hiperglucemia DMT 2

Glucotoxicidad
en C. Beta Complicaciones micro
Disfuncion de cel Beta y macrovasculares
• Aunque en los pacientes con DMT2 no es frecuente si se
produce CAD, asociado a estrés generado por otra
enfermedad
• Los marcadores autoinmunes ( anticuerpo frente a acido
glutámico descarboxilasa, ICA512, autoanticuerpo
asociado a insulina) puede dar + en niños y adolescentes.
EPIDEMIOLOGIA
• Algunos grupos étnicos parece que tienen un riesgo
mayor: por ejemplo, los nativos americanos, los
hispanoamericanos y los afroamericanos (en este orden)
más que los norteamericanos de raza blanca.
• el porcentaje de niños que se presenta con una DMT2
está creciendo y en algunos centros supone hasta el 50%
de los niños recientemente diagnosticados en algunos
centros.
GENETICA
• Al igual que en la DMT1, la DMT2 tiene un fuerte
componente genético; las tasas de concordancia entre
gemelos idénticos se sitúan entre el 60% y el 90%.
• Los que se han identificado de forma más consistente son
las variantes del gen TCF7L2 (factor de transcripción 7
similar a 2), que puede tener un papel en la función de
la célula beta.

Factor ambiental
 FACTORES DE RIESGO
 Antecedentes familiares positivos de DM2
 Obesidad infantil *
 Sedentarismo infantil
 Nivel socioeconómico bajo (Países desarrollados),
estrés piscosocial  aumento de H. contrarreguladoras

 Bajo peso al nacer

 Madre con diabetes gestacional o conocida diabética.
 Tabaquismo materno
 Privacion del sueño
 Farmacos: (Antipsicoticos, antidepresivos,)  aumento
de peso

 Depresion y esquizofrenia  aumento de riesgo de

DMT 2

Kliegman R, Behrman R, Jenson H. Diabetes Mellitus. En: Alemzadeh R. Nelson Tratado de Pediatría. 20va ed. Barcelona (España): Elsevier.
 FISIOPATOLOGIA
No es el receptor de insulina lo que falla, sino las señales en los pasajes bioquímicos en la célula que están
activados por el receptor.

1. Las relacionadas con la actividad del receptor (tirosincinasa y proteincinasa).

2. Las involucradas en la cascada de fosforilación y desfosforilación intracelular de la serina, conocidas
como MAPcinasa.
3. Las responsables del efecto biológico final de la insulina, que involucra las moléculas transportadoras
de glucosa

Las células adiposas producen 

El hiperinsulinismo
crónico disminuye el
hepática de lipoproteínas ricas
número de receptores
a la insulina en los
órganos blanco.
Los niveles de factor de necrosis tumoral y
triglicéridos se elevan por el Resistina.
aumento de la producción Obstruyen el efecto de la
insulina en otros
en triglicéridos, junto con la tejidos.
reducción del Cuanto mayor sea su carga
metabolismo periférico de las adiposa, más hormonas se
VLDL producirán.
 MANIFESTACIONES CLINICAS
• Estos pacientes son típicamente obesos y se presentan
con síntomas leves de poliuria y polidipsia, o están
asintomáticos y se detectan en pruebas de cribado Se presenta al declinar la función
de las células beta y ser
insuficiente la secreción de insulina
para regular la glucemia.
Al examen físico:
• Acantosis nigricans
• Estrias
• ↑ relación cintura – cadera
Laboratorio:
• ↑ HbA
• Hiperlipidemia (triglicéridos)
• ↑ LDL

Martínez y MR. Diabetes Mellitus. En: Martínez y M. Salud y enfermedad del niño y del adolescente. 6ª ed. México: ManualModerno
 DIAGNOSTICO
- Realizar cribado en niños con alto riesgo de DMT 2

Kliegman R, Behrman R, Jenson H. Diabetes Mellitus. En: Alemzadeh R. Nelson Tratado de Pediatría. 20va ed. Barcelona (España): Elsevier.
 CRITERIOS DE LA ADA

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 TRATAMIENTO
• Debe realizarse de acuerdo con la historia natural de la
enfermedad, lo que incluye añadir insulina cuando los
hipoglucemiantes orales fracasan.
• Modificaciones en el estilo de vida (Dieta y ejercicio)
• Se recomienda agentes hipoglucemiantes en el momento del
diagnostico
• IMC Adecuado
• Monitoreo de la glucosa • Dieta baja en
calorías y grasas
• 30 – 60 min de
actividad física x
5 días a la
semana

Martínez y MR. Diabetes Mellitus. En: Martínez y M. Salud y enfermedad del niño y del adolescente. 6ª ed. México: ManualModerno
• Se recomienda agentes hipoglucemiantes en el momento
del diagnóstico:
• Los pacientes que se presentan con una CAD o una HbA1c muy
elevada (>9%) requieren tratamiento con insulina, usando los
mismos protocolos que en la DMT1.
• El fármaco oral más habitual y el único aprobado por la FDA
para el tratamiento de la DMT2 en niños y adolescentes es la
metformina (con dosis incial de 500mg /dia hasta máxima de
2000mg/dia, y antes de iniciarse ver función renal y hepática.
• En adultos, las sulfonilureas, tiazolidindionas, la pramlintida, los
miméticos de la incretina, la acarbosa, pero en pediatría no se
utilizan tan frecuentemente, por asociarse a da{o hepático y
pancreatitis
COMPLICACIONES
 DIABETES TIPO MODY

 Se presentan solo en el 4 %
 Estos trastornos incluyen defectos
hereditarios de la función de la celula
beta y de la acción de la insulina, asi
como formas infrecuentes de diabetes
mitocondrial.
GRACIAS