TUTORIA 09

“METRORRAGIA”
COORDENADOR: MURILO BARRETO

RELATOR: LAUDIMIRO NETO

TUTOR: HUBERT SILVEIRA

 1) DISCUTIR OS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
DAS HEMORRAGIAS GENITAIS

• O sangramento uterino anormal afeta 10 a 30% das mulheres

em idade reprodutiva e até 50% das mulheres na
perimenopausa.
• Os fatores que mais influenciam são a idade e o estado
reprodutivo
• (+) comum  adolescentes, perimenopausa e em idade
reprodutiva
• (-) comum  fase pré-puberal, pós-menopausa
Infância:
• Achado anormal
• Local do sangramento  vaginal, retal ou uretral?
• Vagina fonte de sangramento mais comum
• Vulvovaginite a causa mais comum de sangramento
• Condições dermatológicas
• Crescimento neoplásico
• Trauma
• Possíveis outras causas • Abuso sexual
• Corpo estranho
• Prolapso uretral / infecção

• Sangramento uterino
propriamente dito
• Puberdade precoce
acontece por aumento
• Ingestão exógena acidental
nos níveis de
• Neoplasias ovarianas
estrogênio
Sangramento Vaginal na Adolescência:
• Pós-menarca os ciclos são anovulatórios por cerca de 02 anos
• Imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano
• Queixas de fluxo menstrual intenso nos primeiros ciclos, pensar em coagulopatias
• PTI e Von Willebrand
• Jovens que já iniciaram a vida sexual, realizar B-hCH

Idade reprodutiva (mulheres maduras):

• Problema frequente, 1 a cada 20 mulheres
• Maturação do eixo hipotálamo-hipófise-ovário  menos frequente sangramento uterino anovulatório
• Gravidez
• Existência de atividade sexual  sangramento relacionado • DST’s
• Febre e calafrios (sugerem uma etiologia infecciosa - como a doença inflamatória pélvica ou uma infecção
do trato urinário)
• Hemorragia das mucosas, púrpura ou petéquias sugere um distúrbio de sangramento
• A presença de dor pélvica, cervicite, ou leucorréia vaginal é característica de endometrite.  Chlamydia
• Gestação ectópica
• Aumento da incidência de pólipos endometriais e leiomiomas relacionados com o avanço da idade
Perimenopausa:
• Responsável por 70% de todas as consultas ginecológicas realizadas na peri e pós-menopausa
• Sangramento uterino anovulatório
• Disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-ovário
• reduz-se a incidência de sangramento relacionado com gravidez e com DST’s
• Avanço da idade  neoplasias benignas e malignas

Menopausa:
• Geralmente por causas benignas
• Atrofia do endométrio ou vagina
• Pólipos endometriais benignos

• Carcinoma endometrial  neoplasia maligna  (+) comum nessa faixa etária

• Tumor ovariano produtor de estrogênio
• neoplasias ulcerativas vulvar, vaginal ou cervical
2) CONHECER A ETIOPATOGENIA, DIAGNÓSTICO
E TERAPÊUTICA DE SANGRAMENTO UTERINO
ANORMAL (SUA), COM ENFOQUE EM CAUSAS
NÃO ESTRUTURAIS

Introdução:
• SUA é um distúrbio em que um ou mais dos parâmetros do sangramento uterino normal
está alterado: quantidade, duração ou frequência.
• É também definido como perda menstrual excessiva, com repercussões físicas, emocionais,
sociais e materiais na qualidade de vida da mulher, que podem ocorrer isoladamente ou
em combinação com outros sintomas.
• Afeta até 40% de mulheres no mundo.
• Termos como hemorragia uterina disfuncional ou menorragia estão abandonados.
Etiopatogenia:
• Pólipo
• Adenomiose
• Leiomioma
• Malignidade e hiperplasia do endométrio
• Coagulopatia
• Disfunção Ovulatória
• Disfunção Endometrial
• Iatrogênica
• Causas Não Classificadas
• Mnemônico “PALM-COEIN”  Aplicável uma vez
excluídas causas de sangramento relacionadas à gravidez
Diagnóstico:
• Objetivo  excluir as possibilidade de gravidez ou de câncer e identificar a doença subjacente

Dosagem sérica de b-hCG

Principais exames ultrassonografia
biópsia endometrial
histeroscopia
• História clara do sangramento
• Anamnese detalhada
• Exame físico geral  Buscar a localização do sangramento
• Hemograma completo
 • Abortamento
• B-hCG • gravidez ectópica
• mola hidatiforme (tumor uterino)

• Anemia
• Hemograma • Grau de perda sanguínea
• Rastreamento para distúrbios de coagulação

• Câncer de colo de útero Preventivo / Papanicolau

• Exame citológico
• Câncer de endométrio

Biópsia

• Primeira linha
• USG transvaginal • Permite avaliação de miométrio e endométrio
• Anormalidades anatômicas

• Inserção de endoscópio óptico na cavidade uterina

• Histeroscopia • Visualização
• Possibilidade de realizar biópsia do endométrio
SUA Agudo
Diagnóstico
Tratamento de SUA – Causas não estruturais
• Medicamentoso ou cirúrgico
Tratamento cirúrgico do SUA sem lesão estrutural:
• Indicado quando há falha no tratamento clínico

1) Ablação endometrial
• Alternativa menos invasiva à histerectomia
• Destruir o endométrio lesando a sua camada basal. Não há regeneração
• Métodos: laser, vaporização, balão térmico, crioablação, microwave ablação, radiofrequência bipolar

• 1ª Geração  via histeroscopia

• 2ª Geração  realizada com balões térmicos

2) Histerectomia
• Remoção de parte ou da totalidade do útero
Tratamento de SUA Aguda
• Estancar o sangramento
• restabelecimento do equilíbrio hemodinâmico  solução de cristaloides
• Alguns casos são necessários transfusão
• Utilizar medicações para controle
• Estrogênio endovenoso
• Contraceptivo oral combinado monofásico em multidoses
• Progestagênio oral em multidoses
• Ácido tranexâmico
• Se não funcionar, cirurgia.
Recomendações finais - Resumo:
• Na avaliação etiológica do SUA, sempre, seguir o
acrômio PALM-COEIN.
• Para diagnóstico do SUA, deve-se inicialmente
excluir gravidez nas mulheres em idade fértil e
realizar uma avaliação ultrassonográfica pélvica para
verificar se o SUA é de etiologia estrutural ou não.
• O tratamento do SUA depende de sua etiologia. Em
geral, enquanto o SUA de etiologia estrutural é
tratado cirurgicamente, o SUA não estrutural é tratado
clinicamente.
• O tratamento cirúrgico do SUA não estrutural está
indicado na falha do tratamento clínico.
3) ESTUDAR A IMPORTÂNCIA DA COMUNICAÇÃO
NO ATENDIMENTO MÉDICO