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ABDOMEN Y CAVIDAD PERITONEAL

CIRUGÍA GENERAL

HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO

2011

12/04/2019
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Abdomen y cavidad peritoneal

Definiciones
El Peritoneo es la membrana
serosa que tapiza las
paredes de la cavidad
abdominopélvica y los
órganos que contiene.

Función
Facilita el desplazamiento de
estos órganos
Los mantiene en posición
Los protege de los agentes
patógenos

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Abdomen y cavidad peritoneal

Características
Mide aprox. 1.8 m² (capa de
células mesoteliales
apoyadas en tejido conjuntivo
laxo altamente
vascularizado)

Histología
Las células mesoteliales son
cuboidales (intersticios-
estomas-entre células
vecinas) o aplanadas

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Abdomen y cavidad peritoneal: Anatomía Quirúrgica

Cavidad peritoneal: Espacio virtual delimitado por la

membrana serosa mesotelial

Límites:
Superior: diafragma
Inferior: piso de la pelvis
Anterior: la superficie posterior de la musculatura anterior del
abdomen
Posterior: superficial a las vísceras retroperitoneales (Aorta,
cava, uréteres, riñones, etc.)

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Abdomen y cavidad peritoneal: Anatomía Quirúrgica

Peritoneo visceral
Es el recubrimiento mesotelial de las superficies viscerales
El peritoneo también recubre la transcavidad de los
epiplones (Hiato de Winslow).

Peritoneo parietal
Es más grueso que el visceral
Contiene una red capilar muy ramificada lo que permite que
se diseque y libere con facilidad de las estructuras más
profundas sin alterar su viabilidad.

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TRANSCAVIDAD DE
LOS EPIPLONES

ARRIBA.- HÍGADO -DIAFRAGMA

ABAJO: MESOCOLON TRANSV

.ADELANTE: CARAC POST. DEL

ESTOMAGO

.ATRÁS : PERITONEO PARIETAL

POST
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Abdomen y cavidad peritoneal: Anatomía Quirúrgica

Formaciones Peritoneales (Repliegues)

Mesos:
Epiplones:
Ligamentos:
Formaciones Menores:
Espacios o Divisiones de la Cavidad Peritoneal:

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MESOCOLON
TRANSVERSO MESENTERIO
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Abdomen y cavidad peritoneal: Anatomía Quirúrgica

Formaciones Peritoneales (Repliegues)

Mesos: Meso colón, Mesenterio, Meso apéndice, Meso recto, Meso

ovario

Epiplones u Omentos: Epiplón gastrohepático o menor, Epiplón

gastro cólico o mayor, epiplón gastro esplénico, epiplón pancreato
esplénico.

Ligamentos: Suspensorio del hígado, redondo, freno esplénico,

gasto esplénico, espleno renal, pancreato esplénico.

Formaciones Menores: Fondo de saco vesico rectal, Fondo de saco

posterior o de Douglas, Bursa o Transcavidad de los epiplon

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Abdomen y cavidad peritoneal: Anatomía Quirúrgica y Fisiología

Espacios o Divisiones de la Cavidad Peritoneal:

Espacio subfrénico derecho (el lóbulo derecho del hígado lo divide

en una porción supra e infra hepática).

Espacio subfrénico izquierdo (dividido en dos: un área más grande

delante del estómago y un área mas pequeña o transcavidad de los
epiplones)
El ligamento falciforme separa los espacios derecho e
izquierdo (< 15 % de abscesos subfrénicos bilaterales)
La bolsa de Morrison es la extensión posterosuperior del
espacio subhepático donde también se acumulan líquidos.
La bolsa de Morrison se conecta a través del hiato de Winslow
con la transcavidad de los epiplones (los abscesos no
producen signos físicos al examen de la pared anterior del
abdomen)
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Abdomen y cavidad peritoneal: Anatomía Quirúrgica y

Fisiología
Espacios o Divisiones de la Cavidad Peritoneal:

• Espacio paracólico externo derecho: En posición supina el

drenaje es hacia arriba ya que esta zona es posterior .

• Espacio paracólico interno derecho: El drenaje se realiza

hacia arriba de la raíz del mesenterio hacia el canal
paracólico interno izquierdo

• Espacio paracólico externo izquierdo: Los líquidos tienden a

permanecer en esta área

• Espacio paracólico interno izquierdo: Drena hacia la pelvis.

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Abdomen y cavidad peritoneal: Anatomía Quirúrgica y

Fisiología
Espacios o Divisiones de la Cavidad Peritoneal:

Espacios inframesocólicos: derecho e izquierdo

Subdividido por el colon ascendente y descendente, la raíz del
mesenterio y el mesosigmoide pélvico.

En posición supina el receso más bajo se encuentra en la

pelvis.

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Abdomen y cavidad peritoneal: Anatomía

Quirúrgica y Fisiología

Inervación del Peritoneo parietal

Proviene de las ramas cutáneas de la pared anterior del abdomen
Muy sensible al estiramiento, tacto ligero y al corte
Suelen ubicar con precisión el dolor ( signos peritoneales)
Puede acompañarse de hipersensibilidad y espasmo muscular
involuntario (defensa)
Es posible despertar “hipersensibilidad de rebote” (incluso sin
inflamación- íleo)

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Abdomen y cavidad peritoneal: Anatomía

Quirúrgica y Fisiología

Inervación del Peritoneo visceral

Menor que parietal, Provienen de las estructuras viscerales
debajo del recubrimiento mesotelial
Su estiramiento produce nauseas y dolor mal localizado
Irritación peritoneal visceral (por distensión = dolor sordo y
mal localizado - peri umbilical y de tipo cólico)
Estructuras viscerales insensibles a la transección quirúrgica,
cauterización, calor frío o pellizcamiento

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Abdomen y cavidad peritoneal: Fisiología del

Peritoneo
El peritoneo es una serosa con recubrimiento mesotelial

Intercambio del líquido peritoneal: secreta líquido seroso con

propiedades de linfa (mesotelio) y absorbe el líquido
(mesotelio y linfáticos)
Hay conductos linfáticos diafragmáticos (a través del
conducto torácico a la circulación venosa)
El mesotelio absorbe solutos hasta de PM < 30 kD por
endocitosis

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Abdomen y cavidad peritoneal: Fisiología del

Peritoneo
En circunstancias normales la cavidad peritoneal es un
espacio virtual (capas visceral y parietal separadas por una
delgada película que actúa como lubricante)

Normalmente la cavidad peritoneal contiene - de 50 a 100cc.

de líquido similar al plasma:
Densidad < de 1016.
Proteinas < 3 gr/dl. Principalmente albúmina.
Células < 3000 células/mm3,(50% macrófagos y 40% linfocitos,
algunos eosinófilos y células mesoteliales)

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Abdomen y cavidad peritoneal: Fisiología del

Peritoneo

La inflamación intraperitoneal aumenta la permeabilidad

peritoneal (además un incremento del grosor del
recubrimiento peritoneal de 1mm secuestra alrededor de 1.8
l de líquido)

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Abdomen y cavidad peritoneal: Movimiento

del Líquido en la Cavidad Peritoneal

Cuadrante superior derecho Cuadrante superior izquierdo

Espacio subhepático Espacio subfrénico izquierdo

Espacio subfrénico derecho Espacio parieto cólico

izquierdo
Espacio parieto cólico
derecho Cavidad pélvica

Cavidad pélvica Espacio subhepático

Abdomen alto Espacio subfrénico

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Abdomen y cavidad peritoneal: Movimiento

del Líquido en la Cavidad Peritoneal
Dos fuerzas rigen el movimiento de líquidos en la cavidad
peritoneal:

La gravedad

La presión negativa

Factores que influyen: adherencias, fibrina, íleo o ventilación

mecánica

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Abdomen y cavidad peritoneal: Respuesta

Peritoneal a las Lesiones
Formación de adherencias (plaquetas y fibrina)

Lisis de los coágulos de fibrina (activador del plasminógeno

de las células mesoteliales bien oxigenadas) desde el 3er al
8º día

Invasión de las adherencias fibrosas por fibroblastos, sintesis

de colágena y angiogénesis (hipoxia)

Desarrollo completo de adherencias fibrosas (del 10º día a las

2 a 3 semanas)

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Abdomen y cavidad peritoneal: Respuesta

Peritoneal a las Lesiones
Los mecanismos de defensa del huésped contra la infección
intrabdominal son:
Eliminación mecánica de bacterias a través de los linfáticos.
Destrucción fagocítica de bacterias por células inmunitarias.
Secuestro mecánico.

Las partículas se eliminan a través de estomas en la superficie

subdiafragmática (flujo provocado por los movimientos
respiratorios hacia el conducto torácico y a la vena subclavia
izquierda.

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Abdomen y cavidad peritoneal: Respuesta

Peritoneal a las Lesiones

Lesión y reparación peritoneales:

Cualquier fenómeno inflamatorio ocasiona irritación y pérdida
de células mesoteliales
El defecto se repara por metástasis de células cercanas.
Los defectos cicatrizan en simultáneo en todas partes. (tres a
cinco días independientemente del tamaño)
Es un proceso rápido y reconstituye la continuidad peritoneal
sin adherencias.

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Abdomen y cavidad peritoneal: Fisiopatología de la

respuesta local y sistémica a infecciones intrabdominales

Acumulación de los macrófagos que residen en el peritoneo e

incorporación de neutrófilos y monocitos circulantes (dos
células que participan en la formación de abscesos).

La ingestión de microorganismos y secreción de diversas

moléculas pro inflamatorias (respuesta sistémica).

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Abdomen y cavidad peritoneal: Fisiopatología de la

respuesta local y sistémica a infecciones intrabdominales
La activación de células inmunitarias (macrófagos y tal vez
células cebadas) produce hiperemia y exudación de líquido

El esfacelo del mesotelio peritoneal produce una respuesta

mediada por histamina y otras sustancias que aumenta la
permeabilidad

La actividad procoagulante mesotelial (macrófagos que

actúan sobre el fibrinógeno del liquido peritoneal y favorecen
los depósitos de fibrina).

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Abdomen y cavidad peritoneal: Fisiopatología de la

respuesta local y sistémica a infecciones intrabdominales

La pérdida del activador de plasminógeno de las células

mesoteliales, y otros factores favorecen los depósitos de
fibrina.

Los depósitos de exudados fibrinosos aíslan y atrapan

bacterias.

El íleo y la formación de adherencias acentúan el proceso.

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Abdomen y cavidad peritoneal: Bacteriología

de la peritonitis y la infección intrabdominal
Flora intestinal normal: Principalmente Gram negativos
intestinales, la mayoría de bacterias del colon son
anaerobias.

Las bacterias no patógenas acción protectora para el

huésped al suprimir crecimiento de las patógenas en potencia

Efectos del nivel de la perforación gastrointestinal: (estómago

10³, ID proximal 104 , ileón terminal 108 , colon 10¹²)

Factores de virulencia: impiden los mecanismos normales de

defensa del huésped (bacteroides fragilis = capsula
polisacárida = formación de abscesos)

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Abdomen y cavidad peritoneal: Bacteriología

de la peritonitis y la infección intrabdominal
Adherencia microbiana al peritoneo: Las bacterias que se
adhieren al peritoneo resisten la remoción por lavado
peritoneal a diferencia de las que se hallan en líquido
peritoneal

Función de las bacterias aerobias y anaerobias : abscesos

vs. No abscesos

Sinergia bacteriana: gram negativos, anaerobios

Efectos del huésped en el crecimiento bacteriano: respuesta

neurohumoral (noradrenalina) pueden estimular crecimiento
bacteriano

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Abdomen y cavidad peritoneal: Bacteriología

de la peritonitis y la infección intrabdominal
Sustancias Coadyuvante: Bilis
Incrementan la virulencia Orina
bacteriana Quilo, Contenido
Interfiere con las Intestinal, Heces
defensas del huésped Jugo pancreático
Las sustancias Materiales extraños
coadyuvantes más
Medios de contraste
importantes son:
baritados
Sangre
Fibrina
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Abdomen y cavidad peritoneal: Bacteriología

de la peritonitis y la infección intrabdominal
La Hb, la fibrina y las plaquetas deterioran las defensas
peritoneales

La Hb es tóxica para leucocitos e incrementa índices de

crecimiento bacteriana

El Fe es factor de crecimiento para E. coli

El Fe deprime la migración y la función fagocítica del

neutrófilo

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Abdomen y cavidad peritoneal: Bacteriología

de la peritonitis y la infección intrabdominal

Las plaquetas deterioran la depuración de bacterias de la

cavidad peritoneal (obstrucción física de conductos linfáticos
diafragmáticos).

La fibrina promueve el atrapamiento bacteriano

La fibrina favorece la formación de abscesos

La fibrina puede limitar la capacidad de los neutrófilos de

llegar a las bacterias

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Abdomen y cavidad peritoneal: Bacteriología

de la peritonitis y la infección intrabdominal
La bilis lisa leucocitos del huésped

la orina, el quilo y el líquido pancreático crean deficiencias de

opsonina

Materiales extraños:
Los microorganismos adheridos a materiales extraños
(drenes, sutura, esponjas, polvos hemostáticos) son más
difíciles de destruir por los fagocitos
El sulfato de bario produce agresión inflamatoria aguda
propia (combinada con heces se potencian)
El bario libre activa el sistema de coagulación por la vía
intrínseca produciendo peritonitis fibrinosa (mortalidad 53
%)
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Espacio Retroperitoneal: Anatomía Quirúrgica

Región anatómica abdomino
pélvica, localizada por detrás
del peritoneo,

Esta comprendida entre la

hoja posterior del peritoneo
parietal y la pared posterior
del abdomen

Se localiza en la profundidad
del recubrimiento peritoneal
posterior.

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Espacio retroperitoneal: anatomía quirúrgica

Contiene un plano
subfascial, va desde la
pelvis hasta la faringe
posterior.

Si la infección penetra el
recubrimiento seroso puede
diseminarse con relativa
facilidad en sentido lateral,
caudal o cefálico.

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Espacio retroperitoneal: anatomía quirúrgica

Límites anatómicos
En la parte superior: Diafragma
En la parte Inferior: Músculos elevadores del ano. Músculo
coccígeo
En la parte lateral: Bordes laterales de los músculos
cuadrados lumbares
En la parte anterior: Peritoneo parietal posterior Cara
posterior hepática y del colon ascendente y colon
descendente Recto y parte del duodeno
En la parte posterior: Columna vertebral Músculos del
psoas y Músculos cuadrados lumbares

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Espacio Retroperitoneal: Anatomía Quirúrgica

ZONAS DEL RETROPERITONEO
I

Zona I
II II
Hiato Diafragmático

Promontorio sacro

Zona II
III
Flancos Izquierdo y Derecho

Zona III

Pelvis

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RETROPERITONEO
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Espacio Retroperitoneal: Anatomía Quirúrgica

Zona I

Vena cava inferior

Arteria aorta abdominal, tronco celiaco,

arteria iliaca común izq, y arteria
esplénica,

Duodeno

Páncreas (cabeza)

Zona III

Arteria iliaca común derecha e izquierda

Recto

Vejiga

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Espacio Retroperitoneal: Anatomía Quirúrgica

Zona II Derecha

Riñón der. y glándula suprarrenal

Arteria y vena renales derechas

Uréter derecho

Colon ascendente

Zona II Izquierda

Riñón izq. y glándula suprarrenal

Arteria y vena renales izquierdas, arteria

y venas testiculares

Uréter izquierdo

Colon descendente

Cola de páncreas

Porción distal del esófago

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ESPACIOS PELVICOS EN LA MUJER