18/01/2018

CD Jharmando Benavides Arias

Historia Clínica: Observación clínica y razonamiento crítico.

DOCUMENTO : Historia Clínica: Observación clínica y razonamiento crítico.

ES UN RELATO ESCRITO QUE Médico

INCLUYE TODOS LOS DATOS

Científico
BIOPSICOFÍSICOS PASADOS Y
PRESENTES DEL PACIENTE. Legal

Social

Ante un conflicto, lo que no se entiende no figura, lo que no figura no se hizo…

Argente H, Álvarez M. Semiología Médica Fisiopatología, Semiotecnica y Propedéutica . 2ª. Ed. Editorial Manual moderno, Mexico, 2013. Argente H, Álvarez M. Semiología Médica Fisiopatología, Semiotecnica y Propedéutica . 2ª. Ed. Editorial Manual moderno, Mexico, 2013.
Little J ,Falace D, Miller C . dental management of the medically compromised patient . 8ª. Ed. Editoria. ElSevier Mosby. University of California,San Francisco , 2015. Little J ,Falace D, Miller C . dental management of the medically compromised patient . 8ª. Ed. Editoria. ElSevier Mosby. University of California,San Francisco , 2015.

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Historia Clínica: Observación clínica y razonamiento crítico.

FINALIDAD : Historia Clínica:
Confianza Seguridad
Conocimientos
Científicos Básicos Circunstancia Acto M édico
Odontológico

Lenguaje Amabilidad
Semiología
Ambulatoria Para docencia

Exámen Auxiliares Directa Indirecta

Respaldo
Institucionalizada legal

Emergencia
Hospitalización Estadística e
Claridad
Investigación
Visita Domiciliaria
DIRIGIDA --- DIRECTA
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Little J ,Falace D, Miller C . dental management of the medically compromised patient . 8ª. Ed. Editoria. ElSevier Mosby. University of California,San Francisco , 2015. Little J ,Falace D, Miller C . dental management of the medically compromised patient . 8ª. Ed. Editoria. ElSevier Mosby. University of California,San Francisco , 2015.

COMPONENTES:
Historia Clínica: I. Anamnesis.
1.Filiación. Historia Clínica:
2. Enfermedad actual.
3. Funciones biológicas
I. Anamnesis:
4.Antecedentes. La ANAMNESIS es el término médico empleado para referirse a la
5.Rasa. información proporcionada del paciente al médico durante la entrevista.
Lenguaje deberá adaptarse al del paciente, a su inteligencia y conocimientos.
II. Exámen Clínico
1.Funciones vitales.
2.Examen clínico general. Características fisiológicas
de la voz
3. Examen estomatológico.
III. Diagnóstico Presuntivo Características
1.Sistémico idiomáticas
2.Estomatológico
IV. Plan de trabajo para el diagnóstico Alteraciones en la
V. Diagnóstico definitivo. pronunciación Directa
1.Sistémico Indirecta
2.Estomatológico Disfonía
VI. Plan de tratamiento. MIXTA
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Little J ,Falace D, Miller C . dental management of the medically compromised patient . 8ª. Ed. Editoria. ElSevier Mosby. University of California,San Francisco , 2015. Little J ,Falace D, Miller C . dental management of the medically compromised patient . 8ª. Ed. Editoria. ElSevier Mosby. University of California,San Francisco , 2015.

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• NOMBRE Y APELLIDO
Historia Clínica: EDAD, Prevalencia patologías:
•
•
EDAD
SEXO
• RAZA
I. Anamnesis: • Infancia, enfermedades eruptivas. • NACIONALIDAD
• DNI
• Pubertad, Hipertricosis palmar. • ESTADO CIVIL
1. Filiación: • Senectud, Osteoporosis , Cáncer de • TELÉFONO
• DOMCILIO ACTUAL
endometrio.
• APELLIDOS, Nombre/s. •
•
RESIDENCIAS ANTERIORES
PROFESIÓN/OCUPACIÓN
• OBRA SOCIAL
• Edad: EDAD, Consumo de • MÉDICO DE CABECERA
• SERVICIO DE
• Lactante: Hasta el 1 año de vida. medicamentos: EMERGENCIA/TELÉFONO
• Edad: 8 meses (si no llega al año). • Tetraciclinas en menores 8
• Edad: 1 año 6 meses (si supera el año). años
• Adulto: 46 años. • tinción dentaria.
• Aspirina en niños febriles
Toda la Información que me des me Síndrome Reye por
encefalopatía por
servirá para darte una Mejor Calidad esteatosis hepática.
de Atención. • Anticonceptivos Orales
• Bifosfonatos

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I.P. Corbett, C.B. Hayward and M. Greenwood. History Taking and Clinical Examination of Patients on a Dental Emergency Clinic. 2015 Little J ,Falace D, Miller C . dental management of the medically compromised patient . 8ª. Ed. Editoria. ElSevier Mosby. University of California,San Francisco , 2015.

Historia Clínica: Historia Clínica:

Prevalencia de Cáncer de
próstata en Osteoporosis
Domicilio, Detallado, solicitar
I. Anamnesis: patologías:
varones
I. Anamnesis:
número de contacto.
1. Filiación: 1. Filiación:
Sexo: Colagenopatías Hemofilia A en Lugar y fecha de nacimiento.
en mujeres. varones.
Varón o Mujer.
Esclerosis Cálculos biliares
múltiple en
varones. en mujeres.

Ejemplo:
Año: Epidemia Rubeóla.
Talidomida.
Mes: Probabilidad Esquizofrénia. Alergías.

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Cuestionario de Salud :

Historia Clínica:  Estado civil,

 Procedencia, enfermedades
I. Anamnesis: endémicas Leishmaniasis, brucelosis,
chagas.
1. Filiación:  Religión,
• Raza
 Ocupación, (actual y habitual).
• Pólipos cuerdas bucales Maestras.
Raza • Melanomas • Hepatits B o C Personal de salud.

blanca • Psoriasis

Raza • Queloides
Negra
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Little J ,Falace D, Miller C . dental management of the medically compromised patient . 8ª. Ed. Editoria. ElSevier Mosby. University of California,San Francisco , 2015. Glick M, Greenberg MS, Ship JA: Introducing to oral medicine and oral diagnosis:evaluation of the dental patient. En: Greenberg MS, Glick M and Ship JA: Burket´s Oral Medicine. 11a edición. EUA: Hamilton, BC Decker Inc. 2008:16.

Ejemplos:

Historia Clínica: Me sangran las encías

I. Anamnesis: Tengo mal aliento
1. Filiación:
Me salió una llaga en la boca
Motivo de consulta
Siento que me quema la lengua
SON TODOS AQUELLOS FACTORES QUE MOTIVAN
Siento mal gusto
AL PACIENTE A SOLICITAR LA ASISTENCIA
Me duele una muela

Se me fracturó un diente
SÍNTOMA POR EL CUAL EL PACIENTE
CONCURRE A LA CONSULTA (SIEMPRE ES Se me salió la corona
ODONTOLÓGICO)

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Historia Clínica: Historia Clínica:

I. Anamnesis: I. Anamnesis:
2. Enfermedad Actual:  Guiar y no inducir.
 Evitar SALTOS DE TIEMPO 3. Funciones Biológicas:
Tiempo de enfermedad
Forma de inicio: • Fase deInicio
Insidioso, Brusco • Fase deFinalización
• Trascripción deDatos
Curso:
Signos y síntomas:
Deposiciones

Insidioso Brusco Estacionario Orina

¿Por qué consulta y cuál es el motivo?
¿Desde cuándo está enfermo?
¿Cómo empezó la enfermedad?
Sueño
¿Qué es lo que sintió y/o se vió y cómo lo describiría? Apetito
¿Cuál cree que es la causa?
¿Qué pasó desde entonces hasta ahora con dichos síntomas? Sed
Episódico Progresivo Intermitente ¿Se hizo alguna medicación y en tal caso cuál fue su efectividad?
¿Siente y/o tiene algo aparte de lo de su boca?

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Historia Clínica: Historia Clínica:

I. Anamnesis: I. Anamnesis:

4. Antecedentes 5. R.A.S.A: SNC

* Personales
• Generales: con quien vive, donde, servicios SCV
básicos, dieta.
• Fisiológicos: Prenatales, Natales, post
natales.
AR
• Patológicos: Todas etapas Otras enfermedades: Hep () TBC ()
cronológicas. RAM () OTRAS:
• Hospitalizaciones: (+) o (-). AD
Historia estomatológica pasada:
• Intervenciones quirúrgicas:
AU
Familiares:

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OJO :

¿Cuándo y cómo comenzaron Dolor

ORTOPNEA: ¿con cuántas almohadas duerme usted?
las molestias?
5. R.A.S.A: ¿Cómo han evolucionado?
SCV: PALPITACIONES: ¿siente latir fuerte su corazón? ¿ A que causa las atribuye? Edema Palpitación
DOLOR TORÁCICO: ¿le duele el pecho? ¿desde cuándo?¿en qué
zona le duele, por delante o en un SÍNCOPE, PRESÍNCOPE: ¿ha perdidoel conocimiento en algún
costado? ¿y es la primera vez que le duele así? ¿es un dolor de tipo momento (síncope) o ha sentido que lo
pinchazo o de tipo opresivo, como iba a perder (presíncope)?
si le estuvieran comprimiendo (algunos hacen el SIGNO DE LEVINE,
con el puño cerrado, cuando es
cardíaco)? ¿se acompaña de angustia (cardíaco)?
DISNEA: ¿tiene usted la sensación de que le falta el aire? Es mucho
mejor realizar esta pregunta y no
Considerar: Signos y
¿se acompaña de náuseas, vómito o sudoración ͞¿se fatiga usted?͟, ya Ƌue ŵuchos pacieŶtes confunden fatiga con
cansancio (astenia). ¿cuándo nota usted sensación de falta de aire, al Síntomas
• proceso es agudo,
EDEMAS: ¿se le hinchan los pies últimamente (especialmente
por las tardes)?
subir
escaleras (grado II), al hacer pequeñosesfuerzos como
caminar un poco (grado III) o incluso en reposo (grado IV de la NYHA)?
subagudo o crónico
Hemoptisis Disnea
¿Y esta sensación de falta de aire la tenía habitualmente o ha • si comenzó lenta o
DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA: ¿se despierta aumentado en estos últimos días u horas? Esta sensación de falta paulatinamente o de
por la noche porque le falta el aire? de aire, ¿ha aparecido bruscamente (TEP) o poco a poco
(descompensaciónINSUF. CARDÍACA) ? manera brusca
• la enfermedad transcurre
por crisis o periodos o de Cianosis Sincope
manera progresiva

Preciado L M , Garay RJ. M anual Práctico de M edicina Interna . M éxico. Alagappan . 4ta Edición . 2014
Kibble J, Halsey CR: The Big Picture, M edical Physiology. New York: Mc Graw-Hill, 2009
Argente H, Álvarez M. Semiología Médica Fisiopatología, Semiotecnica y Propedéutica . 2ª. Ed. Editorial Manual moderno, Mexico, 2013. Llanio, R., Perdomo, G. (2003). Propedéutica clínica y semiología médica, Cuba: Editorial de ciencias médicas.
Little J ,Falace D, Miller C . dental management of the medically compromised patient . 8ª. Ed. Editoria. ElSevier Mosby. University of California,San Francisco , 2015.

Historia Clínica: II. Examen clínico:

Funciones Vitales
II. Examen Indicadores basales del estado de salud.
clínico:
Observados
Peso y Talla: Medidos
Evaluar el nivel de funcionamiento
físico de un individuo
Monitorizados
Estado
nutricional y
metabólico Pulso Temperatura Rangos normales varían según
Presión Arterial sexo edad, actividad física y
del individuo. Frecuencia Respiratoria patologías presentes

Argente H, Álvarez M. Semiología Médica Fisiopatología, Semiotecnica y Propedéutica . 2ª. Ed. Editorial Manual moderno, Mexico, 2013. Argente H, Álvarez M. Semiología Médica Fisiopatología, Semiotecnica y Propedéutica . 2ª. Ed. Editorial Manual moderno, Mexico, 2013.
Little J ,Falace D, Miller C . dental management of the medically compromised patient . 8ª. Ed. Editoria. ElSevier Mosby. University of California,San Francisco , 2015. Little J ,Falace D, Miller C . dental management of the medically compromised patient . 8ª. Ed. Editoria. ElSevier Mosby. University of California,San Francisco , 2015.

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RECORDAR :
Se producen todos los eventos asociados a
un latido. Evaluación
En un ciclo cardiaco normal, las dos aurículas se
contraen mientras los dos ventrículos se relajan:
• Se palpa manualmente con los dedos índice, cordial y anular.
luego, mientras los ventrículos se contraen, las dos • Puntos de evaluación:
aurículas se relajan.
– Pulso radial
Un ciclo cardiaco esta compuesto por la – Pulso ulnar
sístole y diástole de ambas aurículas mas la
sístole y la diástole de ambos ventrículos. – Pulso carotídeo
– Pulso braquial (infantes)
Sístole hace referencia a la fase de – Pulso femoral
contracción.
– Pulso plopíteo
– Pulso temporal
Diástole hace referencia a la fase de
relajación.
Preciado L M , Garay RJ. Manual Práctico de Medicina Interna . México. Alagappan . 4ta Edición . 2014
Kibble J, Halsey CR: The Big Picture, Medical Physiology. New York: McGraw-Hill, 2009

Pulso carotídeo des) TEMPERATURA

Grado de calor del cuerpo humano, constituyendo un equilibrio
• Borde anterior del ECM (cartílago tiroi
entre el calor que se produce y el calor que se pierde
• Accesible para el odontólogo
• Fiable Ingesta de
alimentos Ejercicios

• Fácil de palpar
Temperatura
ambiental Stress
• Recien nacidos: 100 a 160 puls/min
• Niños 1-10 años: 70 a 100 puls /min
Ayuno Sueño

• Niños mayores a 10 y Adultos: 60-100 puls/min

Pueden modificar la temperatura

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Little J ,Falace D, Miller C . dental management of the medically compromised patient . 8ª. Ed. Editoria. ElSevier Mosby. University of California,San Francisco , 2015. Little J ,Falace D, Miller C . dental management of the medically compromised patient . 8ª. Ed. Editoria. ElSevier Mosby. University of California,San Francisco , 2015.

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PRESIÓNARTERIAL: AHA

Valores Normales
Presión arterial es la fuerza de la sangre contra las paredes de los vasos
• T. Oral 36,7°- 37,2°C
sanguíneos. El primer número es la sistólica, la presión cuando late el
corazón. El segundo número, la diastólica, es la presión cuando el corazón
• T. Axilar 36,2°- 36,8°C
descansa entre latidos.

• T. Rectal 37,2°- 37,8°C

 Esfigmomanómetro:
 Manómetro de mercurio
Temperatura Rectal es 0,5° C más alta  Aneroide Digital
Temperatura
Oral
Temperatura Axilar es 0,5° C más baja

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I.P. Corbett, C.B. Hayward and M. Greenwood. History Taking and Clinical Examination of Patients on a Dental Emergency Clinic. 2015 Little J ,Falace D, Miller C . dental management of the medically compromised patient . 8ª. Ed. Editoria. ElSevier Mosby. University of California,San Francisco , 2015.

Medida de Presión Arterial

CLASIFICACION POR CIFRAS DE PRESION

Sistólica
mm/hg

Diastólica

Preciado L M , Garay RJ. M anual Práctico de M edicina Interna . M éxico. Alagappan . 4ta Edición . 2014
Kibble J, Halsey CR: The Big Picture, M edical Physiology. New York: Mc Graw-Hill, 2009
Llanio, R., Perdomo, G. (2003). Propedéutica clínica y semiología médica, Cuba: Editorial de ciencias médicas. Ronald G. Victor Goldman-Cecil. Tratado de medicina interna: hipertensión arterial. Elseiver. España.2016, 67, 381-397. Clasificación de hipertensión arterialsegún la Asociación Norteamericana del Corazón (JNC8)

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FrecuenciaRespiratoria: VALORES:

Número de veces que una persona respira por minuto. • Recién nacidos: Aprox. 44 resp/min
Paciente en
reposo • Niño: 20-40 resp/min
• Adolescente: 16-25 resp/min
Contar el número • Adulto: 12-20 resp/min
de respiraciones
durante un
minuto • Bradipnea: Menor a 10 resp/min
• Narcóticos, Sedantes, asma, EPOC.
Observar los
movimiento de • Hiperpnea: Alteración que aumenta la profundidad de la respiración.
elevación del – Acidosis diabética, ejercicio intenso, stress, fiebre, sepsias
tórax

Argente H, Álvarez M. Semiología Médica Fisiopatología, Semiotecnica y Propedéutica . 2ª. Ed. Editorial Manual moderno, Mexico, 2013. Argente H, Álvarez M. Semiología Médica Fisiopatología, Semiotecnica y Propedéutica . 2ª. Ed. Editorial Manual moderno, Mexico, 2013.
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Caracterización de una Enfermedad :

Agudización de
Seguridad
los Sentidos

Atkins D, Barton M: The periodic health examination. En: Goldman L, Schafer AI: Goldman´s cecil medicine. 24a edición. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2012:52-55.
Birkin R: Good record keeping is good clinical practice. Dental Nursing (serial on the internet) (2011, June), (citado march 5, 2014);7(6):338-343.

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2. Examen clínico general:

• ABEG, ABEN, ABEH, LOTEP
• Piel:
Color y pigmentación. Higiene
y lesiones.
Húmeda, temperatura, textura
y grosor, turgencia y movilidad.
• TCSC: Infiltración,
Godet positivo.

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2. Examen clínico general: 2. Examen clínico general:

• Sist. Linfático. • Sist. Linfático.
• Cabeza: Preauriculares, • Cabeza: Preauriculares,
retroauriculares, occipitales. retroauriculares, occipitales.
• Cuello: Submentonianos y submandibulares, • Cuello: Submentonianos y submandibulares,
regiones laterales del cuello, espacios regiones laterales del cuello, espacios
supraclaviculares supraclaviculares
 Signo de Troisier: Adenopatía en el  Signo de Troisier: Adenopatía en el
espacio supraclavicular izquierdo espacio supraclavicular izquierdo
derivado de Cáncer gástrico. derivado de Cáncer gástrico.
- Axilas - Axilas
- Regiones Inguinales - Regiones Inguinales

• SOMA: • SOMA:

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2. Examen Clínico Estomatológico:

Extraoral: • Fonación.
• Forma de cráneo. • Deglución.
• Forma de cara. • Respiración.
• Simetria facial. • Hábitos.
SISTEMA • Musculatura. • ATM.
OSEO • Perfil A-P. • Músculos
masticatorios.
MIO • Perfil vertical.
• Apertura bucal.
• Glándulas salivales.
ARTICULAR

EVALUACIÓN DE PERFIL

Extraoral

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VEAMOS :
EVALUACIÓN DE PERFIL

Normodivergente Hipodivergente Hiperdivergente

Plano de
Camper (TAN)

Plano
Mandibular
(ICM)

ATM : MÚSCULOS MASTICATORIOS :

Identificación de zona de dolor Palpación de la zona retrodiscal o bilaminar

Apertura máxima: 45 mm.

Palpación de la ATM
Método de distinción del ruido de la ATM.

Castellanos JL, Díaz LM, Lee EA. Medicina en Odontología – Manejo dental de pacientes con enfermedades sistémicas. 3ª Edición. México: Manual Moderno; 2015 Castellanos JL, Díaz LM, Lee EA. Medicina en Odontología – Manejo dental de pacientes con enfermedades sistémicas. 3ª Edición. México: Manual Moderno; 2015
American Academy of Orofacial Pain, Leeuw R, ed. Orofacial Pain: Guidelines for Assessment, Diagnosis and Management; 4th ed. Chicago: Quitessence, 2008 American Academy of Orofacial Pain, Leeuw R, ed. Orofacial Pain: Guidelines for Assessment, Diagnosis and Management; 4th ed. Chicago: Quitessence, 2008

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FASCIES:
2. Examen Clínico Estomatológico:
FASCIES:

Hipotiroidismo Hipertiroidismo
Caquexia Down Parkinson

Sd. Cushing Sd. Anémico

Miastenia Gravis Lupus Eritematoso Sistémico Fascie Urémica

Argente H, Álvarez M. Semiología Médica Fisiopatología, Semiotecnica y Propedéutica . 2ª. Ed. Editorial Manual moderno, Mexico, 2013. Argente H, Álvarez M. Semiología Médica Fisiopatología, Semiotecnica y Propedéutica . 2ª. Ed. Editorial Manual moderno, Mexico, 2013.

EXAMEN ESTOMATOGNÁTICO:

3. Examen estomatognático: SISTEMÁTICA :

Intraoral:
• Labios • Piso de la boca
• Vestíbulo.
• Reborde alveolar
• Frenillos.
• Encía marginal.
• Mucosa yugal
• Encía papilar.
• Paladar duro
• Encía adherida.
• Paladar blando
• Hendidura gingival.
• Itsmo de las fauces
• Orofaringe
• Lengua

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EXAMEN ESTOMATOGNÁTICO: EXAMEN ESTOMATOGNÁTICO:

Castellanos JL, Díaz LM, Lee EA. Medicina en Odontología – Manejo dental de pacientes con enfermedades sistémicas. 3ª Edición. México: Manual Moderno; 2015 Castellanos JL, Díaz LM, Lee EA. Medicina en Odontología – Manejo dental de pacientes con enfermedades sistémicas. 3ª Edición. México: Manual Moderno; 2015
Caruso LB, Silliman RA: Medicina Geriátrica. En: Fauci AS Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson L,Loscalzo J. Medicina Interna de Harrison 18ed. Shangai: Mc Graw-Hill. 2008. 53-61. Caruso LB, Silliman RA: Medicina Geriátrica. En: Fauci AS Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson L,Loscalzo J. Medicina Interna de Harrison 18ed. Shangai: Mc Graw-Hill. 2008. 53-61.

EXAMEN ESTOMATOGNÁTICO:

Castellanos JL, Díaz LM, Lee EA. Medicina en Odontología – Manejo dental de pacientes con enfermedades sistémicas. 3ª Edición. México: Manual Moderno; 2015
Caruso LB, Silliman RA: Medicina Geriátrica. En: Fauci AS Braunwald E, KasperDL, Hauser SL, Longo DL, Jameson L,Loscalzo J. Medicina Interna de Harrison 18ed. Shangai: Mc Graw-Hill. 2008. 53-61.

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EXAMEN ESTOMATOGNÁTICO: MÉTODOS DE EXPLORACION ESTOMATOLÓGICA :

INSPECCIÓN OLFACCIÓN FUNCIÓN

PALPACIÓN SONDEO ASPIRACIÓN

Dependerá del
AUSCULTACIÓN PERCUSIÓN
tipo de Lesión

Castellanos JL, Díaz LM, Lee EA. Medicina en Odontología – Manejo dental de pacientes con enfermedades sistémicas. 3ª Edición. México: Manual Moderno; 2015
Caruso LB, Silliman RA: Medicina Geriátrica. En: Fauci AS Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson L,Loscalzo J. Medicina Interna de Harrison 18ed. Shangai: Mc Graw-Hill. 2008. 53-61.

Métodos de Exploración Física Uso Estomatológico: COMPONENTES:

RECORDEMOS : I. Anamnesis.
1.Filiación.
2. Enfermedad actual.
3. Funciones biológicas
4.Antecedentes.
5.Rasa.
II. Exámen Clínico
1.Funciones vitales.
2.Examen clínico general.
3. Examen estomatológico.
III. Diagnóstico Presuntivo
1.Sistémico
2.Estomatológico
IV. Plan de trabajo para el diagnóstico
V. Diagnóstico definitivo.
1.Sistémico
2.Estomatológico
VI. Plan de tratamiento.

Glick M, Greenberg MS, Ship JA: Introducing to oral medicine and oral diagnosis:evaluation of the dental patient. En: Greenberg MS, Glick M and Ship JA: Burket´s Oral Medicine. 11a edición. EUA: Hamilton, BC Decker Inc. 2008:16.

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I. Anamnesis
+
II. Exámen Clínico
EJEMPLO :
 Herpes Labial
 Gingivitis generalizada asociada a factor local
Pulpitis Irreversible pieza 25

III  Adenoma Pleomorfico en Paladar Duro

 Caries dental Piezas : 16. 26 D/C Compromiso pulpar
RIESGO ESTOMATOLOGICO:
Bajo
Moderado
Alto
Diagnóstico Desorden Funcional Oclusal

Presuntivo

I. Anamnesis
+
PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO: Exámenes complementarios
II. Exámen Clínico
EJEMPLO : ˭
III. Diagnostico Presuntivo
Set de fotos: +
IV. Exámenes complementarios
Extraorales

Intraorales.

Radiografías

Panorámica.

Periapicales
Diagnóstico
Modelos de estudio. Definitivo
Encuesta dietética.

Riesgo de caries.

16
 18/01/2018

I. Anamnesis
II. Exámen Clínico
III. Diagnostico Presuntivo
EJEMPLO : IV. Exámenes complementarios
DEL ESTADO GENERAL: Paciente masculino de 14 años de edad en ABEG con diagnóstico de Infección por VIH.
V. Diagnóstico Definitivo

DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLÓGICAS:

I.- Tejidos blandos y periodontales:

 Gingivitis Generalizada asociada a placa dental
 Pulpitis irreversible asintomática pza. 47

II.- Tejidos duros:

 Caries dental pza. 17(O), 26(O), 37(OV), 36(V), 45(O), 47(ODV) Plan de
III.- Oclusión:
 Desorden funcional oclusal:
 Alteración de la guía anterior
 Maloclusión clase III con mordida abierta anterior
Tratamiento

Fase Sistémica Fase Higiene

EJEMPLO :
1. Fase Sistémica: No Requiere
Destartraje
2. Fase de Higiene:
Exodoncia Piezas : 55. 56

Fase Preventiva Fase Correctiva 3. Fase Preventiva: •-Sesiones educativas: Placa bacteriana y sus consecuencias (01),
•Importancia del cepillado (01), Caries dental(1)
-pasta dental de 1100 ppm F (TT)
-Hilo dental
•-Aplicación de sellantes piezas: 55,54,64,65,75,85
-Aplicación del Flúor Gel neutro al 2% de NaF (9000 ppm)
4. Fase Correctiva
Fase •Resina compuesta en piezas: 74(O2),84(O)
•Monitorear la guía de erupción
Mantenimiento
5. Fase de Mantenimiento:
Controles Periódicos cada 2 meses
Controles Radiográficos cada 6 meses

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