REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA, CIENCIA Y

TECNOLOGÍA.
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL “RÓMULO GALLEGOS”
CRH: HOSPITAL DR. LUIS RAZZETTI
ASIGNATURA: CLÍNICA OBSTETRICA II.

ABORTO, DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA Y
PLACENTA PREVIA

IPG:
✔Acosta Yubraska
✔Alvarez Maria. A
✔Fleires Ricardo
✔Gutiérrez Maholy
Abril del 2019
 Aborto
Se define interrupción de la gestación antes de que el feto sea
viable. Entendiéndose como viabilidad la capacidad del feto para
sobrevivir fuera del vientre materno.

OMS
Terminación del embarazo antes de las 20 Semanas de
gestación o con un feto que pesa menos de 500 g.

Bibliografía: Obstetricia de Usandizaga & De la Fuente, Editorial Marbán

OMS
 Precoz

Tiempo

Tardio
ABORTO

Espontaneo

Modalidad

Inducido

Bibliografía: Obstetricia de Usandizaga & De la Fuente, Editorial Marbán

Etiopatogenia
En el aborto precoz por lo general la muerte
antecede a la expulsión, la etiología de la misma
suele ser desconocida, pero se conocen una larga
seria de factores implicados que se pueden
clasificar de la siguiente manera:

Factores Ovulares
y Maternos
Factores Ovulares
Los abortos espontáneos suelen exhibir alguna anomalía embrionaria del desarrollo o pueden ser
ocacionadas por alteraciones cromosomicas

Factores Cromosomicos Factores del Desarrollo

• Trisomía autosómica ❖ Huevo patologico sin embrion o

• Monosomía X (45,X) con embrion defectuoso
• Triploidía ❖ Emnrión con anomalías localizadas
• Tetraploidía ❖ Anomalías placentarias
• Anomalía estructural

Bibliografía: Obstetricia de Usandizaga & De la Fuente, Editorial Marbán

Factores Maternos
Existe gran variedad de trastornos médicos, situaciones ambientales o la bien conocida
influencia de la edad materna como predisponentes al aborto.

Infecciones
• Mycoplasma Traumatismos
• Listeriosis Intervencion Quirurgica
• Toxoplasma gondii
Enfermedades crónicas Drogas y factores ambientales
debilitantes • Alcohol, tabaco y cafeína
• Tuberculosis • Radiaciones
• Carcinomatosis

Anomalías endocrinas Defectos uterinos

• Diabetes mellitus • Insuficiencia ítsmico.cervical
• Hipotiroidismo
 Mecanismo del
aborto

Expulsion ovular al poco tiempo Contracciones uterinas intensas

de la muerte del embrión. la cual son las encargada de la
expuslión del producto de la
concepcion al exterior

2 4

1 3
Se produce una hemorragia basal, La expuslsion puede producirse
una necrosis de la zona de en un tiempo denominado aborto
implantación ovular y una tipico o en dos tiempos aborto
hemorragia externa atipico propuesto por Seitz

Bibliografía: Obstetricia de Usandizaga & De la Fuente, Editorial Marbán

Cuadro Clinico

1 2
 Clasificación
Clinica

Amenaza de aborto

Aborto incompleto

Aborto Inevitable
Bibliografía: Obstetricia de Usandizaga & De la Fuente, Editorial Marbán
 Amenaza de
Aborto
Aparicion en el curso de las primeras semanas del embarazo una hemorragia
transvaginal que proviene del interior del utero

Por lo general la hemorragia puede estar acompañada de dolor mas o menos acentuado.

No hay tratamiento certero para la amenaza de aborto. Toda mujer embarazada que presenta
El reposo físico y mental, aunque a menudo se una hemorragia vaginal en el primer
prescribe, trimestre de la gestacion hay que pensar
en una amenaza de aborto

Se prescriben AINES para reducir las molestias y se analizan en conjunto la ecografía transvaginal, la
hCG y la progesterona sérica para establecer si el feto vive y se encuentra dentro del útero.
Aborto Inevitable
La rotura de las membranas, que se acompaña de la salida de líquido amniótico en
presencia de dilatación del cuello uterino, anuncia un aborto casi seguro. Con frecuencia,
empiezan las contracciones uterinas para provocar un aborto o bien aparece una infección.

Cuando al principio del embarazo se Si la salida de líquido se acompaña de

elimina líquido sin que haya dolor, fiebre hemorragia, dolor o fiebre, el aborto se
o hemorragia, se recomienda limitación debe considerar inevitable y proceder a
la actividad física y mantener bajo vaciar el útero.
observación.
Después de 48 h, si no elimina más
líquido amniótico ni otra sintomatología,
entonces puede reanudar sus actividades
habituales (con excepción del coito).
Aborto Consumado
Aborto retenido

Se utiliza para describir a los productos

La conducta que se debe seguir en
muertos de la concepción que se
estos casos es activa y hay que
retenían durante varios días, semanas o
evacuar el útero mediante legrado
incluso meses dentro del útero con el
uterino
orificio cerrado del cuello uterino.

Si el embarazo no se interrumpe ni se produce un aborto en los siguientes días o

semanas, el útero permanece sin cambios y luego se encoge. Los cambios mamarios
sufren regresión y la mujer adelgaza unos kilogramos. Si se interrumpe en forma
espontánea, y la mayor parte lo hace, el proceso de la expulsión es el mismo que en
cualquier otro aborto.
 Aborto Incompleto

Parte del producto de la concepción a sido

expulsado, mientras que otra parte permanece en
el interior del útero

Durante el aborto incompleto, el orificio interno del

cuello uterino se abre y permite la salida de sangre y
la salida parcial del feto o placenta.

Antes de las 10 semanas, el feto y la placenta suelen

expulsarse juntos, pero posteriormente lo hacen por
separado. En algunas mujeres es necesario dilatar aún
más el cuello uterino para realizar un legrado.
Aborto
AbortoInevitable
Diferido

Clasificación
Aborto terapéutico Aborto electivo (voluntario)
Hay numerosas enfermedades tanto médicas como La interrupción del embarazo antes de la
quirúrgicas que constituyen indicaciones para viabilidad a solicitud de la mujer, mas no por
interrumpir el embarazo razones médicas, suele denominarse aborto
▪ descompensación cardiaca persistente electivo o voluntario.
▪ vasculopatía hipertensiva
▪ Diabetes avanzadas
▪ Cáncer,
En la actualidad la indicación más frecuente es prevenir el
nacimiento de un feto con una deformidad anatómica,
metabólica o mental importante.
 DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA
(DPP)
⮚ Accidente de la gestación de curso
agudo

⮚ La placenta se desprende total o

parcialmente de su lugar de
implantación antes del
alumbramiento.
⮚ Consecuencias para la madre

⮚ Morbimortalidad fetal

⮚ Casos graves: Apoplejía uterina o

apoplejía uteroplacentaria

Bibliografía: Obstetricia de Usandizaga & De la Fuente, Editorial Marbán

ANATOMIA PATOLÓGICA

LATERAL

CENTRAL

Retención en el útero

TOTAL
Prolapso en el conducto
genital por delante de la
presentación
Bibliografía: Obstetricia de Usandizaga & De la Fuente, Editorial Marbán
ETIOPATOGENIA

� ETIOLOGIA

1) Traumatismo (5%)

• Caídas, golpes, agresiones, accidentes de cualquier tipo, que afectan al abdomen de la

paciente.

2) Nutrición y hábitos

• El ácido fólico quizá sería importante en la creación de una sólida unión entre decidua y
vellosidades coriales
• El tabaco: dada la acción del acido nicotínico sobre los vasos (el DPP parece más frecuente
en mujeres fumadoras) y a las drogas (se han observado casos de DPP en cocainomanos)

3) Factores iatrogénicos

• Amniocentesis, cuando se atraviesa la placenta con la aguja.

Bibliografía: Obstetricia de Usandizaga & De la Fuente, Editorial Marbán

� ETIOLOGIA

4) Alteraciones Uterinas

• La placenta asiente sobre miomas, en un utero malformado, o en un

cuerno uterino (embarazo angular)

5) Causas Funiculares

• Un cordón corto, sujeto a los movimientos del feto, podría tirar de

la placenta y despegarla.

6) Descompresión abdominal brusca

• Una rotura de las membranas con gran distensión abdominal podría

provocar un vaciamiento intrauterino con disminución de la presión
hidrostática capaz de forzar un despegamiento placentario

Bibliografía: Obstetricia de Usandizaga & De la Fuente, Editorial Marbán

� ETIOLOGI
A
7) Factores Vasculares Endógenos

• La existencia de una cierta esclerosis vascular de los vasos pelvianos

puede ser importante como factor predisponente

8) Síndrome de Hipotensión Supino

• Se debe a la compresión del útero grávido sobre la vena cava.

• Al disminuir el reflujo venoso, se produce una hiperpresión sanguínea
en los espacios intervellositarios que provoca el DP

9) Enfermedad Hipertensiva

• La hipertensión suele formar parte del cuadro clínico de un DPP

Bibliografía: Obstetricia de Usandizaga & De la Fuente, Editorial Marbán

� ETIOLOGIA

10) Enfermedades Autoinmunitarias

•
El lupus eritematoso figura entre los antecedentes de algunas pacientes que sufren
un DPP

11) Hiperdinamias

•
Generalmente las hipertonías
• La sangre entra en el espacio intervelloso, pero drena con dificultad en las venas
uterinas. En estas circunstancias puede llegar a formarse un hematoma en el
espacio intervelloso por rotura vascular.

Bibliografía: Obstetricia de Usandizaga & De la Fuente, Editorial Marbán

� ETIOLOGIA

Bibliografía: Obstetricia de Usandizaga & De la Fuente, Editorial Marbán

� PATOGENIA ESPASMO ARTERIOLAR

Disminución del flujo

uteroplacentario

Anoxia Local Isquemia del

Miometrio

Aumento de Permeabilidad Compresión Vascular

Capilar

Hemorragias Capilares

Hemorragias Arteriolares HEMATOMA

RETROPLACENTARIO
Bibliografía: Obstetricia de Usandizaga & De la Fuente, Editorial Marbán
 � CLINICA
HEMORRAGIA UTERINA
(Interna o Externa)

Dolor: En formas graves se

manifiesta pronto.
Aparición espontanea
Localización hipogástrica
Intenso Hipertensión: Se asocia
Tipo lancinante frecuentemente al cuadro
Puede irradiarse a región lumbar y
muslos

Formas graves de DPP: desembocan en un

cuadro general grave con anemia aguda y
shock.

Bibliografía: Obstetricia de Usandizaga & De la Fuente, Editorial Marbán

 Bibliografía: Obstetricia de Usandizaga & De la Fuente, Editorial Marbán
Abstenerse al
tacto vaginal
Palpacion
Ligero Grado de
abdominal Hipertonia
dolorosa
Aumento del
Útero de Madera:
Consistencia Tamaño del
Útero
EXPLORACION �
 •• AlCouvel
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Bibliografía: Obstetricia de Usandizaga & De la Fuente, Editorial Marbán
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componen un cuadro de suficiente intensidad como para ser preocupante
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El inicio es más larvado, pero la anemia, el dolor, la hipertonía y la evidente afectación fetal MODERADA
materna
ra útero
en la
Sin presentarse un cuadro de gravedad extrema, hay una evidente afectación materna.
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de FORMAS CLINICAS �
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� DIAGNÓSTICO

• Hemorragia,
Shock, dolor e
CLINICA hipertonía
uterina

• Permitirá
descartar la
ECOGRAFIA presencia de
una placenta
previa

• Cuadros que
DIAGNOSTICO cursan con
hemorragia
DIFERENCIAL durante el parto
(Placenta Previa)

Bibliografía: Obstetricia de Usandizaga & De la Fuente, Editorial Marbán

 � CONDUCTA O TRATAMIENTO

Varia según la forma clínica

Demostrar la existencia de hematoma retroplacentario

Si hay duda
Estudio del bienestar fetal Realizar Cesárea

Clínica

Conducta según
Diagnostico de DPP bienestar fetal

Feto vivo = Realizar

Feto muerto =
Cesárea con prontitud
Parto vía vaginal

Si el parto
no avanza

Cesárea

Bibliografía: Obstetricia de Usandizaga & De la Fuente, Editorial Marbán

� CONDUCTA O TRATAMIENTO

Atender el estado general de la madre

(Reponer Volemia, medir PVC,
Transfusión)

Pruebas oportunas para controlar el estado de la

coagulación sanguínea (Tiempo de protrombina, tiempo
de tromboplastina parcial, tiempo de trombina y
determinación de plaquetas, de fibrinógeno y de PDFF
(productos de degradación de fibrinógeno y fibrina))

Se vigilará la diuresis: Se colocará a la

paciente una sonda permanente y se
estudiará la proteinuria antes de proceder a
las pruebas habituales de valoración de la
función renal.

Bibliografía: Obstetricia de Usandizaga & De la Fuente, Editorial Marbán

 Placenta Previa:
� Se define como la inserción total o parcial de la
placenta en el segmento inferior del útero.
Siendo considerada como una de las principales
entidades clínicas de las hemorragias del tercer
trimestre del embarazo.
Su incidencia se
estima
actualmente en
1/200
gestaciones
Clasificación:

Durante el embarazo:
� Tipo I. Placenta lateral o baja.
� Tipo II. Placenta marginal.
� Tipo III. Placenta oclusiva
parcial.
� Tipo IV. Placenta oclusiva total.

BIBLIOGRAFIA: Fundamentos de Obstetricia (SEGO).

De cara al parto:
� Oclusiva: no permite el
parto vaginal. (Tipo III-
IV).
� No oclusiva: permite el
intento de parto vaginal.
(I-II).

BIBLIOGRAFIA: Fundamentos de Obstetricia (SEGO).

Según la proximidad entre el disco placentario y el
orifico cervical interno (Arias, 1994):
� Centro oclusiva total: cuando el orificio cervical
interno está completamente cubierto por la
placenta.
� Parcialmente oclusiva: cuando el orifico cervical
interno se halla cubierto parcialmente por la
placenta.
� Marginal: cuando el borde de la placenta está en el
margen del orificio cervical interno.
� Placenta de inserción baja: cuando el borde de la
placenta se encuentra a más de 3 cm y a menos de
10 cm del orificio cervical interno, pero con una
posición lo suficientemente baja para ser palpada
por el dedo del examinador.

BIBLIOGRAFIA: Fundamentos de Obstetricia (SEGO).

Según el Williams edición 23, también se
habla de una entidad clínica agrupada:
� Vasos previos: los vasos fetales recorren las
membranas y están presentes en el orificio
cervicouterino.

BIBLIOGRAFIA: Obstetricia de Williams edición 23.

 Factores de Riesgo:
� Edad materna avanzada.
� Multiparidad.
� Gestaciones múltiples.
� Embarazos muy seguidos.
� Cesárea reciente.
� Cicatrices uterinas.
� Aborto inducido previo.
� Tumores uterinos.
� Antecedente de PP.
� Destrucción de la capa basal del
endometrio hasta la lamina basal.
� Hábitos tabáquicos.

BIBLIOGRAFIA: Fundamentos de Obstetricia (SEGO).

 Anatomía Patológica:
La placenta de forma
irregular, espesor reducido y
tamaño grande
Puede producirse una
penetración trofoblástica
hasta el ligamento ancho
BIBLIOGRAFIA: Obstetricia de Usandizaga.
Sustituye su escaza capacidad
En algunos casos puede
de penetrar en un terreno
presentar algún grado de
inadecuado por una mayor
acretismo.
extensión
El cordón presenta con
En las membranas son
frecuencia una inserción
espesas y rugosas en las
marginal, a veces incluso
zonas placentarias alteradas
velamentosa en la placenta
La pared uterina donde se
inserta la placenta, más
delgada de lo habitual,
presenta una vascularización
abundante y una gran
imbibición edematosa
 Etiopatogenia:
Para que la placenta asiente en un lugar distinto
ía.

del habitual en el fondo uterino, se tienen que

tard
ción

producir anomalías en el momento anidación.

nda
•Fecu
cas.
.
ómi
ción
anat
anta
s
impl
Factores ovulares
one
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cida
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capa
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les.
Factores
en
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•Retr
s
one
raci
BIBLIOGRAFIA: Obstetricia de Usandizaga. •Alte
 Cuadro Clínico:
El síntoma fundamental es la hemorragia genital
que tiene las siguientes características:

� Sangre roja y brillante, variable en cantidad.

� Aparece de forma brusca e indolora y en
ausencia de contracciones uterinas.
� Aparece en el segundo o tercer trimestre (un
tercio de las pacientes presentan el primer
episodio de metrorragia antes de la semana
30; otro tercio lo presentan entre la semana
30-35 y el resto después de la semana 36).

En Obstetricia hay un aserto que señala que

“Toda hemorragia del tercer trimestre es una
placenta previa mientras no se demuestre lo
contrario”.

BIBLIOGRAFIA: Fundamentos de Obstetricia (SEGO).

Exploración física:
El examen del abdomen releva un útero
blando e indoloro, al no existir
normalmente dinámica uterina.
– El tacto vaginal: NO RECOMENDABLE No
obstante, si el tacto fuera necesario, se
puede efectuar, se evidencia un
“almohadillado placentario”.
– La especuloscópia permite comprobar el
origen uterino de la hemorragia y confirmar
o descartar otras causas locales de
hemorragia. No es una prueba
recomendada por todos los autores.
Diagnóstico:
-Ultrasonido transvaginal: Con el desarrollo
Exploración mediante ecografía:
del segmento uterino inferior, se produce
una migración superior relativa de la
placenta, y 90% de estos casos está resuelto
para el tercer trimestre. Exploración mediante RMN:
-Ultrasonido transabdominal: Si la placenta
está implantada en la parte posterior y el
vértice fetal es bajo, es posible que no sea
visible el borde inferior de la placenta y el
diagnóstico de placenta previa pasa
Varios investigadores han
desapercibido. usado este tipo de
estudio para visualizar
anomalías de la placenta,
incluso placenta previa.
BIBLIOGRAFIA: Fundamentos de Obstetricia (SEGO).
 Diagnostico diferencial:
Placenta previa DPP

Inicio Incidioso Brusco

Hemorragia Externa Interna o mixta

Sangrado Rojo brillante Rojo oscuro

Hipertensión No Frecuente

Shock Ocasional Frecuente

Dolor No Si
Útero Relajado Hipertónico
Palpación fetal Normal Dificil

Cicatriz uterina Eventualmente No

BIBLIOGRAFIA: Fundamentos de Obstetricia (SEGO).

Ecografía Placenta Previa Placenta normoinserta
 Placenta previa
diagnosticada por eco
transvaginal

Placenta previa total

diagnosticada por eco
BIBLIOGRAFIA: Obstetricia de Williams edición 23.
transabdominal

El estado materno:
Si la hemorragia es intensa
debemos reponer las pérdidas y
hacer una cesárea.
Tratamiento:
1era Valoración:
El estado del feto:
✔ Actuaremos igual que en el caso
anterior añadiendo la indicación
de cesárea si aparece algún
signo de sufrimiento fetal.
✔ Se puede optar por la vía vaginal
en caso de muerte fetal siempre
que no peligre la
BIBLIOGRAFIA: Fundamentos de Obstetricia (SEGO).
Variedad anatómica de la placenta:
✔ En las placentas de tipo oclusivo
(TIPO III-IV) para finalizar la
gestación se optara por una
cesárea.
✔ En las placentas no oclusivas
(TIPO I-II) puede valorarse la vía
vaginal aunque si tras
amniorrexis persiste la
hemorragia se debería realizar
una vía alta.
 Abordaje durante la gestación y parto:
Tratamiento conservador:
Indicaciones:
✔ La hemorragia no es grave.
✔ El estado hemodinámico materno es estable.
✔ La edad gestacional es inferior a 36
semanas o hay inmadurez pulmonar fetal.
✔ La paciente no se encuentra en fase activa
del parto.
✔ Feto vivo, sin signos de pérdida del
bienestar fetal, ni malformaciones
incompatibles con la vida
✔ No existen otras complicaciones médicas u
obstétricas del embarazo que
contraindiquen la prolongación de la
gestación.
El manejo se basa en:
✔ Estabilización hemodinámica
✔ Control del bienestar fetal
✔ Maduración pulmonar con corticoides en
fetos ≤ 34 semanas
✔ Reposo
✔ Evitar los tactos vaginales
✔ Mantener el hematocrito materno > o = 30%
y la hemoglobina > o = 10 g/l.
BIBLIOGRAFIA: Fundamentos de Obstetricia (SEGO).
Manejo Hospitalario:
✔ Reposo absoluto
✔ Evitar los tactos vaginales innecesarios.
✔ Control de constantes maternas.
✔ Control de pérdidas
✔ Controles analíticos
✔ Control periódico del bienestar fetal.
Control periódico del bienestar fetal.
✔ Tratamiento de la amenaza de parto
pretérmino si fuera preciso.
✔ Aceleración de la maduración pulmonar con
corticoides si fuera preciso según las pautas
y protocolos habituales.
✔ Una vez haya cedido la hemorragia, si el
estado materno-fetal es adecuado,
podemos plantearnos el manejo
ambulatorio tras 48-72 horas de ausencia
de hemorragia.
Abordaje durante el parto:
Consideraciones generales:
✔ En pacientes con placenta previa
sintomática y tratamiento conservador
expectante, se finalizará la gestación de
forma electiva en la semana 37.
✔ En pacientes con placenta previa
asintomática:
– Cesárea electiva a las 37-38 semanas si es
“oclusiva”.
– Si es una placenta “no oclusiva”, se puede
esperar al inicio del parto y decidir la vía del
parto en función de la evolución del caso.
✔ Antes del parto, la paciente debe ser
informada de las diferentes alternativas
(parto vaginal o cesárea) en función del tipo
de placenta previa que presente. Igualmente
debe de conocer la posibilidad de precisar
una transfusión.
✔ Se debe disponer de sangre cruzada en
cantidad suficiente.
 Medidas para controlar la hemorragia del alumbramiento:

La hemorragia masiva es una de las complicaciones más temidas en la placenta previa y

puede ocurrir anteparto, intraparto o tras el alumbramiento.

✔ Masaje uterino
✔ Uterotónicos: oxitocina, ergotínicos, prostaglandinas (E2, F2a)
✔ Legrado del lecho placentario
✔ Taponamiento uterino
✔ Embolización arterias uterinas
✔ Aplicación de suturas hemostáticas
✔ Suturas circulares en el lecho placentario
✔ Ligadura de uterinas o hipogástricas
✔ Histerectomía: Tanto la placenta previa como sobre todo el acretismo placentario son las
causas más frecuentes de histerectomía obstétrica por hemorragia masiva.

BIBLIOGRAFIA: Fundamentos de Obstetricia (SEGO).