Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Nama : Tn. I
No RM : 1639520
Usia : 47 tahun
Alamat : Kemantren 01/02 Tulangn
Pekerjaan : Pegawai pabrik
Agama : Kristen
Status : Belum Menikah
Tanggal MRS : 18 Maret 2019
Tanggal Pemeriksaan : 22 Maret 2019
Keluhan Utama
SESAK
Riwayat Penyakit Sekarang
• Penderita datang dengan keluhan sesak nafas mendadak, sesak timbul 1 minggu, memberat 1 hari
sebelum MRS.
• Sesak nafas dirasa memberat setelah beraktivitas terutama berjalan, akan sedikit berkurang bila
pasien beristirahat, pasien sering terbangun tiba tiba pada malam hari karena sesak. Pasien sulit tidur
lebih nyaman tidur sambil duduk, kadang kadang sesak dirasakan pagi hari saat bangun tidur
terutama saat akan duduk setelah posisi tidur terlentang.Pasien sebelumnya sering merasa lelah dan
ngongsro dirasakan sejak tahun 2013, tetapi jarang timbul sesak.
• Sesak nafas diikuti dengan keluhan batuk memberat 2 minggu sebelumnya, sering batuk sejak usia
30 tahun, penurunan berat badan -, batuk darah -, keringan dingin malam hari - dengan dahak yang
sulit dikeluarkan karena kental, dahak warna kuning kehijauan.
• Saat anamnesa pasien masih merasakan sesak, sulit bicara , bicara terpatah patah, kadang kadang
pasien batuk saat bicara.
• Pasien mengeluhkan kakinya bengkak kanan dan kiri, dirasakan sejak 1 tahun yang lalu tetapi tidak
disertai sesak, bengkak terutama jika pasien lama berdiri dan menghilang jika pasien tidur, saat
anamnesa pasien mengeluh bengkak kakinya tidak hilang walaupun sudah tiduran.
• Tidak ada keluhan dada berdebar. Nyeri dada seperti ditekan (-), nyeri dada menjalar ke lengan
rahang (-), mual (-) muntah (-) BAK banyak warna jernih kurang lebih 1 botol besar air mineral / hari,
BAB pasien lancar warna kuning coklat konsistensi lunak, tetapi 2 hari sebelum MRS pasien sulit BAB
dan harus mengedan, saat pasien mengedan terlalu kuat keluhan sesak muncul.
Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi (+) paling tinggi 140/80 mmHg sejak tahun 2013, diabetes mellitus (-),
penyakit jantung (+), asma (-), Hiperkolesterol (+), Asam urat (+)
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Kepala :
Mata : Konjungtiva anemis, sklera anikterik, pupil isokor, reflek Cahaya (+/+)
Hidung : pernafasan cuping hidung (+)
Mulut : sianosis (-), mukosa pucat (-)
Leher
Tidak tampak massa,
Trakea ditengah, tidak ada pembesaran KGB
Nyeri telan (-)
Tampak retrkasi otot sternocleidomastoid D/S
JVP : meningkat 15 cm
8
Status Generalis
Thorax: Jantung
Inspeksi :
Iktus cordis : tak tampak
Pulsasi jantung : tak tampak
Palpasi :
Iktus cordis : teraba di ICS VII anterior axillary line sinistra
Heaves : tak teraba
Getaran (thrill) : tidak ada
Perkusi :
Batas Jantung : Kanan : ICS III-VII midclavicula line dextra
Kiri : ICS IV- VII anterior axilary line sinistra
Status Generalis
Thorax: Pulmo
Inspeksi :
Pergerakan napas simetris kanan kiri, retraksi ICS : sulit dievaluasi ,Frekuensi 27x/menit,
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Suara nafas vesikuler menurun seluruh lapang paru, dengan pemanjangan ekspirasi, fremitus suara tidak ada
lateralisasi, Suara tambahan rhonki +/+ basah halus , wheezing +/+ ekspiratoar
10
Status Generalis
Abdomen
Inspeksi :
cembung, tidak tampak massa
Auskultasi :
bising usus normal
Palpasi :
nyeri tekan (-), tidak teraba massa, undulasi(-)
Perkusi:
suara timpani, shifting dullness (-)
Ektremitas
Superior : deformitas (-), hangat (+ +), edema (- - )
Inferior : deformitas (-), hangat (+ +), edema (+/+) clubbing finger (-)
11
Planning Diagnosis :
- Laboratorium : DL, GDA, BUN SK, Profil Lipid
- Foto Thorax
- EKG
12
Foto Thoraks :
Cor : Tampak membesar
Pulmo : Tampak gambaran bronkovascular pattern sampai 1/3 lateral ,
sudut costofrenicus D/S tajam
Soft tissu dan tulang dalam batas normal
1. Batuk memberat 2 Bronkitis kronik akut - 1. N Acetyl- cystein 3x 200mg 1. Vital sign
minggu, berdahak, sulit ekaserbasi 2. Keluhan
dikeluarkan, sering kumat Pasien
kumatan sejak usia 30
tahun, perokok aktif
2. whe +/+,
TERIMA KASIH