OPERASI MIOMEKTOMI

Pendahuluan
• Miomektomi merupakan tindakan operasi
untuk menghilangkan mioma uteri, dengan
lokalisasi khusus.
• Operasi “Gold Standard” dengan
beberapa pertimbangan, yaitu :
– Miomektomi memerlukan waktu.
– Komplikasi pendarahan sering terjadi.
– Perlekatan merusak struktur genitalia interna.
– Dalam keadaan terpaksa dilanjutkan dengan
tindakan histerektomi.
 Pendahuluan
• Miomektomi dapat dilakukan karena pertumbuhan mioma
berjalan lambat, sebagai tumor jinak dan tumbuh
kembangnya dipicu oleh perimbangan estrogen dan
progesteron, terhadap selnest yang dikenal dengan teori
genitoblas Meyer dan de Snoo. Dengan asumsi demikian,
mioma uteri tumbuh laksana “umbi berambang” berlapis dan
mempunyai pseudokapsul yang mudah dilepaskan.
• Teori Meyer dan de Snoo telah dibuktikan oleh Nelson pada
babi dengan memberikan estrogen terus menerus dan
hasilnya terjadi mioma uteri diberbagai tempat dalam uterus
babi tersebut.
• Estrogen yang dianggap pemicu utama terjadinya mioma
uteri, sekaligus menuju endometrium sehingga pendarahan
merupakan gejala penting. Pada uterus terdapat banyak
reseptor estrogen dan progesteron dengan jumlah seimbang.
Sensitifitas sel nest tidak semuanya sama sehingga terjadi
pertumbahan mioma uteri diberbagai tempat.
TEORI GENITOBLAS MEYER DAN DE SNOO
 Pendahuluan
• Pembagian mioma uteri berdasarkan lokalisasinya
sebagai berikut :
– Subserosa mioma uteri – dapat bertangkai menjadi
parasitik mioma uteri.
– Intramural mioma uteri ( tunggal – multiple ).
– Submukosa mioma uteri ( tunggal – multiple ) – dapat
terjadi bertangkai dan terakhir.
– Servikal mioma uteri.
• Berdasarkan lokalisasi dikembangkan tindakan
operatif mengangkat mioma sehingga tidak terjadi
komplikasi, seperti pendarahan, infertilitas, torsi
mioma uteri, dan gangguan tubuh kembang hasil
konsepsi. Sekalipun kecil, sekitar 0,5% ada
kemungkinan terjadi degenerasi ganas menjadi
sarkoma.
Berbagai lokasi mioma uteri
Uterus Miomatik disertai prolapsus submukosa
mioma yang dapat menimbulkan inversia uteri
 Gejala Mioma Uteri
Gejala mioma uteri tergantung dari :
1. Tempat dan besarnya.
2. Bentuk gejala klinis:
• Fungsi reproduksi.
– Infertilitas .
– Menyebabkan abortus dan prematuritas.
– Kelainan letak janin.
– Gangguan inpartur.
– Pascapartum atonia uteri dan pendarahan.
• Akibat keseimbangan hormonal estrogen dan progesteron.
– Gangguan pola menstruasi.
– Irreguler menstrual-spotting.
– Metroragia, menometroragia.
– Dismenore.
• Akibat pembesaran .
– Discomport.
– Pendesakan yang menimbulkan gangguan fungsi organ pelvis.
– Gangguan sirkulasi yang menimbulkan edema tungkai.
 Terapi Mioma
Berdasarkan teori sel nest, genitoblas
dikembangkan tindakan pengobatan/terapi terhadap
mioma sebagai berikut :
1.Besarnya mioma uteri sekitar 12 minggu, tampak
keluhan pengobatan :
– Observasi tanpa pengobatan.
– Melakukan pemeriksaan bila terdapat keluhan klinis.
2. Pengobatan hormonal sehingga rangsangan
estrogen menurun dan terjadi pengecilan mioma.
Hormonal yang dapat dipergunakan, diantaranya :
a) Mifepriston (RU. 486)
– 25mg/hari selama 3 bulan.
– Anti progesteron.
– Mengecilkan mioma uteri.
 Terapi Mioma
b) Gestrinone :
– Anti estrogen dan anti progesteron.
– Terapi selama 6-12 bulan.
– Mengecilkan mioma.
c) GnRH analog :
– Mengikat reseptor GnRH-bersifat ganda.
– Meningkatkan pengeluaran gonadotropin dan gonadal steroid,
diikuti penurunan pengeluarannya.
– Dapat mengecilkan mioma uteri.
d) GnRH agonist :
– Merupakan medical oophorectomy dan medical menopause.
– Dapat mengecilkan mioma 40%.
– Menimbulkan gejala klimakterium.
– Mengecilkan trabekulae tulang sehingga mudah fraktur.
• Pemberian obat-obatan dimaksudkan untuk terapi atau
untuk mengecilkan mioma sehingga lebih mudah dilakukan
miomektomi dan memperkecil pendarahan.
3. Melakukan miomektomi
• Miomektomi dilakukan berdasarkan gejala
klinik sehingga tanpa tindakan operatif,
makin membahayakan bentuk morbiditas
atau mortalitas.
Bentuk miomektomi :
– Transabdominal miomektomi (Gold Standard).
– Transvaginal miomektomi .
– Laparoskopik miomektomi.
– Histeroskopik miomektomi.
Berbagai modifikasi menurut Pfannenstial,
bergantung besarnya mioma
Indikasi miomektomi
Indikasi miomektomi secara umum,
diantaranya :
– Usia reproduksi aktif.
– Ingin mempertahankan genitalia interna.
– Masih mungkin fertil, dibuktikan dengan
pemeriksaan suami dan istri.
– Penghalang fertilitas hanya mioma uteri.
 Persiapan Operasi Miomektomi
Persiapan operasi miomektomi sebagai berikut:
• Anamnesis riwayat.
• Pemeriksaan laboratorium lengkap.
• Pemeriksaan genitalia terhadap sitologi dan
mikrokuretase.
• Pemeriksaan penunjang, yaitu :
ultrasonografi, magnetic resonanse imaging
(MRI), dan histeroskopi.
• Histerosalpingografi, khususnya untuk yang
ingin hamil untuk melihat potensi tubannya
Infomed Consent
• Sangat penting karena miomektomi
merupakan “bloody operation” yang sulit.
Namun, banyak gagal sehingga harus
dilakukan histerektomi.
• Dalam memberikan informasi harus sudah
dikemukakan kemungkinan dari
miomektomi, dilanjutkan dengan
histerektomi karena pertimbangan
kesulitan dan dapat membahayakan
penderita.
 Transabdominal Miomektomi
• Miomektomi adalah “bloody Operation” maka
transabdominal miomektomi diangkat
sebagai Gold Standard.
• Miomektomi transabdominal untuk pertama
kali dilakukan oleh Alexander (Inggris-1898).
Transabdominal sebagai standar miomektomi
dengan pertimbangan :
– Miomektomi mempunyai resiko pendarahan yang
besar.
– Operasinya berlangsung lama dan rumit.
– Enukleasi mioma yang dilakukan cukup banyak.
– Atas pertimbangan waktu dan pendarahan dapat
diikuti histerektomi.
 Indikasi miomektomi sampai saat ini
dikemukakan :
• Infertilitas, abortus, atau persalinan
prematur.
• Lokalisasi mioma pada tempat khusus.
• Pendarahan abnormal.
• Tidak dijumpai keterangan lain yang
dianggap menyebabkan kegagalan
fertilitas.
• Oleh karena miomektomi merupakan operasi
berdarah, yang dianjurkan untuk insisi yang
cukup luas sehingga dapat melakukan
tindakan dengan lebih bebas dan bila
diperlukan segera melakukan histerektomi.
• Untuk menghindari pendarahan, dapat
dilakukan :
– Menutup aliran darah dari Art uterina dan Art
infundibulopelvikum, yang mempergunakan
“turniket”.
– Menyuntikkan vasopresin (Pitressin) sekitar
kapsul mioma sehingga terjadi vasokonstriksi
pembuluh darah.
• Pemasangan turniket dapat dilakukan dengan dua
bentuk, yaitu :
– Mengikat sementara seluruh jaringan uterus sehingga
Art uterina dan Art infundibulopelvikum tertutup
keduanya.
– Parsial turniket, yaitu menembus ligamentum latum
sehingga hanya aliran Art uterina saja yang tertutup.
• Pemasangan turniket pertama dapat
menyebabkan aliran darah menuju ovarium
tertutup sehingga dapat menimbulkan komplikasi
hormonal, sedangkan pada pemasangan turniket
kedua, aliran darah menuju ovarium ditentukan
dengan mengatur kekuatan ikatannya.
• Insisi dianjurkan menurut Pfannenstiel untuk
kepentingan kosmetik yang diperluas sehingga
lapangan pandang yang lebar sebagai persiapan
menghadapi komplikasi.
• Untuk memudahkan mengenal kavum uteri dapat
dilakukan:
– Mewarnai endometrium dengan indigo carmine.
– Memasang uterovaginal tampon.
• Tujuan dari pemasangan tampon dan mewarnai
dengan indigo carmine agar saat terjadi
komplikasi perforasi, dapat menghindari menjahit
lapisan endometrium kontralateral.
• Pemasangan tampon dapat juga dilakukan bila
terjadi perforasi dan tampon dapat diangkat antara
24-48 jam.
Pelaksanaan miomektomi dalam beberapa
lokalisasi mioma uteri, antara lain :
1. Miomektomi pada mioma subserosa:
• Mulai dengan pemasangan turnikel , aliran darah
menuju uterus dan ovarium terhenti, yang
diketahui dengan melakukan palpasi denyut arteri.
• Infiltrasi Pitrassin sekitar mioma sehingga secara
lokal terjadi vasokonstriksi pembuluh darah.
• Teknik enukleasi mioma dapat diikuti pada gambar
secara skematis.
• Perhatikan cara menjahitnya sehingga tidak
terdapat ruangan kosong, sebagai tempat
timbunan darah dan cairan.
• Perhatikan teknik menjahit lapisan paling luar.
A.Diseksi menampakkan fascia M.rektus
anterior. Selanjutnya, insisi peritoneum
dibuat sesuai dengan garis putus-putus.
B.Lipatan fascia M.rektus telah dibuat
dan bebas dari muskulusnya. C.Rektus
kanan disisihkan sebelum membuka
kavum peritonii
Dalam operasi mioma uteri dapat dipasang turniket karet
dibagian bawah sehingga aliran darahnya dapat
dikendalikan perdarahan saat operasi
Beberapa teknik
pemasangan turniket.
Sebuah lubang dibuat di
ligamentum latum sebagai
tempat memasukkan karet
sehingga dengan
mengencangkan turniket,
aliran darah menuju mioma
berhenti. Untuk mengetahui
cukup atau tidak
kencangnya turniket,
dilakukan pemeriksaan
denyut arteri uterina
Dulu, iodoform tampon dipasang karena telah membuka kavum uteri
saat melakukan enukleasi mioma uteri.Perhatikan jangan sampai
tampon terjahit saat menutup bekas lubang enuklasi mioma
Menghentikan perdarahan dengan
mempergunakan turniket
Infiltrasi vasopresin pada dinding uterus untuk
mengurangi perdarahan
 Miomektomi pada dinding depan. Insisi dibuat sejajar dengan
pembuluh darah untuk mengurangi perdarahan. Tempat Insisi dipilih
ditempat yang paling tipis. Insisi vertikal akan memotong pembuluh
darah dan menimbulkan perdarahan yang banyak
Dengan mempergunakan jahitan atu klem, mioma uteri dapat dilakukan
diseksi pada pseudokapsula mioma uteri, secara tumpul atau tajam.
Diseksi dilakukan sampai mencapai pangkal mioma uteri. Ruangan
bekas mioma dijahit berlapis sehingga ruangan mati tidak ada.
Langkah ini diambil untuk mengurangi kemungkinan perdarahan atau
infeksi
Tampak teknik menjahit bekas enukleasi mioma
uteri sehingga memperkecila adanya ruang mati
Dinding uterus dijahit secara jelujur terkunci
Teknik enukleasi mioma uteri besar pada fundus uteri. Tampak
dijabarkan bagaimana harus melakukan penjahitan kembali sehingga
ruang mati dapat diperkecil
Pemotongan kista hidatid dengan laparoskopi
Pemotongan tangkai kista hidatid dengan gunting
setelah dilakukan koagulasi
 Miomektomi mioma
subserosa bertangkai
dengan operasi
laparoskopi
2.Miomektomi pada lokalisasi dan besar
khusus
– Dengan memperhatikan gambar skematis
dapat dipahami teknik enukleasi dan menjahit
kembali.
3. Miomektomi pada mioma interligamenter :
• Dilakukan diseksi ligamenten latum sehingga mioma
tampak.
• Diseksi diteruskan sampai dapat dicapai tangkai mioma.
• Pendarahan dirawat dengan mengikat atau termookauter.
• Tangkai mioma dipotong, pendarahan dirawat dengan
menjahit benang halus sehingga berhenti.
• Evaluasi sebaik-baiknya karena ada kemungkinan terjadi
trauma “ureter”. Ureter dapat dikenal dengan kontraksi
peristaltik.
• Setelah yakin ligamenter latum dijahit kembali berlapis
untuk dapat mempertahankan hemostatis.
• Bila perlu, sebagian ligamentum latum dapat dipotong.
• Dinding abdomen dibersihkan dan dicuci.
• Untuk menghindari perlekatan dapat diberikan cairan
kombinasi antara dexametason dan promethasin dalam
larutan skitar 60 cc.
• Selanjutnya, dinding abdomen dijahit berlapis.
4. Miomektomi pada submucosa :
• Insisi dibuat pada fundus uteri cukup luas
sehingga dapat mengeluarkan submucosa
intrauterin.
• Setelah dikeluarkan melalui diinsisi
perlekatannya, tangkai mioma dipotong
dengan gunting.
• Pendarahan pada tangkai diawat dengan
menjahit atau termokauter sampai yakin tidak
menjadi sumber pendarahan.
• Sebaiknya endometrium dikuret agar bebas
dari sisa endometrium yang mengalami
nekrosis.
• Dinding uterus dijahit secara berlapis :
– Endometrium – jaringan dibawahnya dengan benang
halus yang dapat diresorbsi.
– Otot rahim dijahit dengan benang yang lebih besar
dan dapat diresobsi.
– Lapisan peritoneum dijahit kembali dengan benang
halus.
• Sisa darah dalam kavum abdominalis dibersihkan.
• Untuk menghindari perlekatan dapat
dikombinasikan antara dexamethason
Promethasin (satu ampul) dan salin sekitar 50 cc.
• Selanjutnya, dinding abdomen dijahit berlapis.
5. Miomektomi saat dilakukan seksio sesarea
• Dalam berbagai kesempatan mengemukakan
pendapat, sebagian besar ahli tidak menyetujui
pelaksanaan miomektomi saat dilakukan seksio
sesarea dengan alasan :
• Waktu yang diperlukan untuk operasi miomektomi
akan bertambah sehingga menimbulkan
komplikasi pascaoperasi pada sentral nervus
sistem.
• Dapat menimbulkan atonia uteri dan diikuti
pendarahan.
• Uterus yang relatif besar dan pembuluh darahnya
dapat menimbulkan pendarahan lebih banyak.
• Miomektomi hanya dibenarkan, bila terdapat mioma
uterus subserosa bertangkai sehingga pendarahannya
jelas dapat diatasi
• Dengan pertimbangan tersebut, miomektomi dianjurkan
agar dilakukan setelah 3-6 bulan pascapartum.
• Andi Arifuddin Djuanna dibantu Fajar Manuaba
dilaboratorium Obstetri dan Ginekologi Universitas
Hassanuddin, Makassar telah melakukan miomektomi
saat seksio sesarea sekitar 45 kasus dengan hasil yang
memuaskan. Keberhasilannya dilaporkan pada KOGI XI,
Denpasar 2000, menunjukkan bahwa masih dapat
dilakukan miomektomi bersamaan dengan seksio
sesarea tanpa menimbulkan komplikasi pendarahannya
yang berarti.
• Hasil penemuan Andi Arifuddin Djuanna dan Fajar
Manuaba, telah membantah thesis yang mengatakan
bahwa miomektomi merupakan kontraindikasi untuk
dilakukan bersama dengan seksio sesarea.
 Transvaginal Miomektomi
• Ekstirpasi mioma terlahir dan endometrial
polip sebagian besar dilakukan
transvaginal. Diikuti kuretase sehingga
mioma submucosa atau endometrial
polipnya dibersihkan serta fertilitasnya
makin meningkat. Miomektomi
transvaginal untuk pertama kalinya
dilakukan oleh Atlee di Inggris (1845).
 MIOMA TERLAHIR
MIOMA GEBURT
 Padat terdiri jaringan :
- Otot uterus
- Jaringan ikat
 Permukaan licin
 Tertutup sel
endometrium
 Dapat menjadi besar
ENDOMETRIAL POLIP
 Agak lunak
- Jaringan ikat
subendometrial
- Kelenjar endometrium
 Permukaan agak kasar
 Mudah berdarah
 Dapat banyak dan
menimbulkan
pendarahan
• Sebaiknya, hasil dari ekstirpasi dan kuretase diperiksa
patologi anatominya karena membedakan keduanya
dalam keadaan tertentu sulit dilakukan dengan mata
telanjang.
• Bila dipandang perlu, dapat dilakukan insisi servix
sehingga memperlebar pandangan kedalam kavum
uteri, diantaranya :
– Insisi transversal dibuat pada plika serviko- vaginal junction
dengan lebar secukupnya
– Servik dibuka membujur sehingga submucosa mioma
tampak :
– Memegang dengan klem Allis, selanjutnya memutar sampai
putus.
– Dapat dilakukan pemotongan dengan gunting sampai lepas.
– Tempat bekas tangkai pendarahan dihentikan dengan
menjahit atau termokauter.
– Kavum uteri dibersihkan dengan kuretase-PA.
• Insisi yang dibuat pada plika servikovaginalis dan pada
serviks dijahit kembali.
 Laparoskopik Miomektomi
• Pada laparoskopok miomektomi, ternyata
mempunyai banyak kendala, diantaranya :
1. Memerlukan waktu yang panjang.
2. Pendarahan sulit diatasi sehingga dilakukan
laparotomi.
3. Jahitan yang dilakukan kasar serta
menimbulkan perlekatan.
4. Terjadi ruang kosong yang sulit ditutup, yaitu :
piomitoma, hematoma, dan nekromioma.
5. Infeksi pada ruangan yang diisi darah, nanah,
dan jaringan nekrotis.
6. Jahitan yang kurang sempurna sat hamil
menimbulkan reptura.
• Keuntungan laparoskopik miomektomi :
– Luka operasi kecil.
– Tidak terlalu sakit.
– Hospitalisasi pendek.
• Dengan membandingkan miomektomi
dengan laparoskopik dan laparotomi dapat
dikemukakan bahwa abdominal miomektomi
merupakan Gold Standard.
• Rekomendasi dari miomektomi dengan
laparoskopik hanya pada mioma subserosa
bertangkai dan mioma yang tidak terlalu
besar sehingga mudah dimerselasi dan
dikeluarkan sedikit demi sedikit.
 Histeroskopik Miomektomi
• Semenjak dipublikasikan histeroskopik sebagai
metode pemeriksaan intrauterin, teknologi
penunjangnya terus dikembangkan sehingga
dapat dipergunakan sebagai terapi.
• Histeroskopik miomektomi untuk pertama kali
dilakukan oleh Norman (1957). Neuwirt dan Amin
(1976) telah melaporkan hasil miomektomi dengan
mempergunakan histeroskopik.
• Dengan berhasilnya metode Victor Bonney yang
mengemukakan “cure without deformity or loss
fuction”. Pernyataan Victor Bonney dapat menjadi
pegangan setiap tindakan operasi yang dilakukan
artinya first do no harm.
• Dalam beberapa keadaan histeroskopik
dapat bertindak sebagai alat diagnostik
sekaligus sebagai alat terapi, diantaranya :
– Biopsi polip untuk mencari keganasan
endometrium.
– Melakukan termokauter terhadap sumber
pendarahan.
– Ekstirpasi endometrial polip.
• Untuk dapat mempergunakan alat
histeroskopik, diperlukan latihan dan
ketrampilan khusus.
 Komplikasi Miomektomi
Komplikasi miomektomi dapat dijabarkan sebagai berikut :
1.Pendarahan- merupakan komplikasi yang paling sering.
Untuk menguranginya, dilakukan pemasangan turniket saat
operasi dan suntikan pitrasin lokal.
2.Terjadi ruangan kosong- jahitan yang kurang sempurna
sehingga timbul ruangan kosong. Dapat terjadi timbunan
darah, dan jaringan nekrosis.
3.Perforasi- saat mengerjakan operasi dapat terjadi perforasi
sehingga perlu diatasi dengan jahitan. Dengan
pemasangan uterovaginal tampon, akan memudahkan
mengenal kavum uteri sehingga perforasi dapat dihindari.
4.Mioma rekuren- memperhatikan pertumbuhannya yang
dipicu oleh perimbangan estrogen dan progesteron, dapat
terjadi rekuren mioma ditempat lainnya.
5.Komplikasi degenerasi ganas- sebagian kecil mioma
dapat menjadi leiomiosarkoma ganas sekitar 0,1-0.7%.
Oleh karena itu, pemeriksaan PA perlu dilakukan sehingga
diagnosis dini dapat ditetapkan.
• Strategi menghentikan perdarahan 
tourniquet pada arteri uterina pars
ascenden setinggi istmus dengan
membuka ligamentum latum
• Reproduksi
• Rekontruksi dari uterus