2019

LYMPHEDEMA
Maulana Aufar F. S.Ked.
SMF BEDAH
FK UNLAM - RSUD ULIN
BANJARMASIN
Maret 2019
dr. Ahmad Ghozali, Sp. BTKV FIHA
Lymphedema
01 Introduction
Definition, Epidemiology, Etiology, and Classification

02 Workup
Anamnesis, Physical examination, Diagnostic Tools

03 Treatment
Non-Operative, Physiologic surgical therapies, Ablative surgical
therapies.

04 Conclusion
Introduction ~ 55 %Plasma
~ 45 % Red
Jugular Blood Cell
~ 1% Buffy Coat
Lymphatic System Function
Subclavian

Maintains the balance of fluid between the blood and

tissues (homeostasis).
Entrance into Subclavian Vein 3L/day
10%
BronchoMediastinal
Part of the body's immune system.

90% 100%
Facilitates absorption of fats and fat-soluble nutrients in
the digestive system (lacteal).

Smooth Muscle
Skeletal Muscle

Lumbar (d/s) et Intestinal Valve

Barrett KE, Barman SM, Boitano S. Heddwen L. Brooks Ganong’s Review of Medical Physiology.
 Patophysiology Of
Lymphedema

Cronenwett JL, Johnston KW. Rutherford's Vascular Surgery E-Book.

Elsevier Health Sciences; 2014.
 Classification Of
Lymphedema
Primary Secondary

SZUBA, A. & S. ROCKSON. 1997. Lymphedema: anatomy,

physiology and pathogenesis. Vasc. Med. 2: 321–326
 Incidence

30% of Stage II 30 %
14.9% 80% of Stage III and IV
lymphadenectomy Soft Tissue
Peripheral
Sarcoma
arterial disease

Rockson SG, Rivera KK. Estimating the population burden of lymphedema.

Annals of the New York Academy of Sciences. 2008;1131(1):147-54.
 Work Up
Anamnesis Physicial Diagnostic Diagnostic Tools
Get a modern Get a modern • MRL
PowerPoint PowerPoint • MRL + inj
Presentation that is Presentation that is Ferumoksitol
beautifully designed. beautifully designed. • Infrared
Lymphoangiograp
hy with Indocaine
green (ICG)

Improved QoL
, Physiologic Ablative surgical Decreased Edema
Non-Operative Surgical Therapies therapies.
• CDT • LVA
• Pharamacotherapy • VLNT
• Stent in venous
inssuficiency
DIAGNOSTIC TOOLS
 Direct MRL
 MRL+ Inj. Ferumoksitol
 Infrared limphoangiography with (ICG)

 Figure. 2. Indocyanin green

lymphangiography: (above, left) linear
Figure 1 . Direct MRL MRL+ Inj. Ferumoksitol pattern; (above, right) splash pattern;
(below, left) stardust pattern; (below,
right) diffuse pattern
MANAJEMIN MEDISI DAN NON PEMBEDAHAN
1. CDT
 Terapi dekongestif total (CDT) telah menjadi andalan dalam
manajemen awal pasien dengan limfaedema.
 5x seminggu dengan total 6 minggu perawatan intensif
 Fase I : pengurangan volume
 Latihan Mandiri
 Korset dan wrapping
 Fase II : pada rumatan
 pengarahan pasien.
 Studi ini menunjukan tidak ada perbedaan bermakna pada kualitas
hidup dan pengurungan volume, meskipun terdapat perbadaan
penurunan volume lebih baik (rata-rata 107ml) pada kelompok CDT.
 drainase limfatik manual mandiri yang dikombinasikan dengan
latihan fisik menunjukan perkembangan signifikan dari rentang
gerak bahu, dan kontraktur luka.12
2. FARMAKOTERAPI
 Diuretik
 dimana bermanfaat pada fase awal penyakit namun tidak efektif, tetapi
tidak efektif dalam manajemen jangka panjang.13
 Koumarin dan Vitamen E
 tidak ada bukti nyata mengarah ke bermanfaatan dalam terapi atau
pencegahan limfaedma.14-17
 Steroid
 kortikosteroid menghasilkan penurunan signifikan kejadian edema
ekstrimitas terkait kanker payudara. Akan tetapi, tidak ada cukup data
yang mendukung efek berkelanjutan lebih dari 1 bulan.
3. STENT PADA INSUFISIENSI VENA
RELATIF
Kongestif vena dapat mengacaukan
kesetimbangan cairan interstitial dan berkontribusi
terhadap terjadinya limfaedema. Oleh karena itu,
perbaikan insufisiensi vena dapat membantu pada
penanganan limfaedema.23 Berkaca pada stent
vena intravaskular sebagai cara untuk memperbaiki
aliran vena pada ekstrimitas bawah. Hasilnya
menunjukan perbaikan terhadap semua pasien
dengan hasil pemeriksaan limfangiogram
abnormal. Penggunaan stent vena pada
pembengkakan ekstrimitas atas belum di teliti
dengan baik. Salah satu kekhawatiran terhadap
pemasangan stent vena pada ekstrimitas atas
adalah karena stent yang ditanamkan di vena
aksilaris dapat tertekan atau bergeser karena Gambar. 4. (Atas Kiri) venogram yang menunjukan stenosis (panah hitam)
dari vena aksillaris dan subklavia pada pasien dengan limfaedema yang telah
pergerakan. melalui tindakan pembedahan nodus limfatik karena kanker payudara. (Atas
kanan) venogram yang menunjukan angioplasti dari stenosis vena aksilaris dan
subklavia. (Bawah) venogram post angioplasti, menunjukan resolusi dari
stenosis vena aksilaris dan subklavia.
Gambar (Atas) Gambaran
intraoperatif dari anastomosis
terminoterminal antara ujung
distal limfatik dan ujung
proksimal venula. Tanda hijau
menunjukkan informasi yang
diberikan oleh limfangiografi
ICG, yang menunjukkan lokasi
saluran limfatik. (Bawah) Paten
V Pewarna biru disuntikkan 2 cm
distal ke sayatan untuk menilai
patensi anastomosis.
TERAPI PEMBEDAHAN FISIOLOGIS
 VLNT
 Transfer jaringan dari nodus limfatik merupakan salah satu
perkembangan terbaru dari terapi limfaedema. Nodus limfatik Orthotopis
yang ditanamkan berfungsi sepon yang menyerap cairan limfatik dan
mengarahkannya ke pembuluh darah, dan/atau nodus yang di transfer
akan menginduksi limfangiogenesis.25-27
 Menggunakan paha, dada, submentalis, dan nodus supraklavikular.
Dengan paha menjadi yang paling populer
 penurunan volume rata-rata 47% bila dibandingkan dengan
anggota tubuh yang tidak terpengaruh.41

 LVA
 Anastomosis limfatikovenular
 LVA diindikasikan ketika pasien masih memiliki fungsionalitas sistem
limfatik, yang dapat dinilai dan didokumentasikan dengan
menggunakan limfografi ICG
 VLNT menawarkan cakrawala baru yang menarik untuk perawatan
fisiologis limfaedema. Selain itu, dalam banyak kasus, menggabungkan
VLNT dan LVA dapat mengoptimalkan peluang untuk perbaikan
limfedema karena 2 pendekatan ini bekerja melalui mekanisme yang
berbeda
TERAPI PEMBEDAHAN ABLATIF
Prosedur bedah ablatif mengacu pada intervensi yang menghilangkan
jaringan berlebih antara lapisan fasia dalam dan dermis dan dapat juga
termasuk dermis itu sendiri. Eksisi lengkap jaringan di atas fasia profunda
dilakukan secara serial dengan mempertahankan dermis atasnya atau dengan
mengorbankan dermis dan cangkok kulit sekarang umumnya dicadangkan
untuk kasus yang paling parah. Sedot lemak seperti yang diperjuangkan oleh
Hakan Brorson telah menjadi metode pilihan pada pasien yang cairan
limfatiknya dikontrol dengan pakaian kompresi dan pijatan, tetapi kelebihan
lemak menyumbang perbedaan volume yang signifikan dibandingkan dengan
anggota tubuh yang tidak terpengaruh. Hasil jangka panjang yang
menguntungkan telah dilaporkan dengan teknik ini pada pasien yang dipilih
dengan tepat.48,49
CONCLUSION
Penatalaksanaan limfedema bersifat kompleks dan cepat
berubah. Ketika kita belajar lebih banyak tentang patofisiologi dan
perkembangan limfedema, dokter akan lebih mampu memberikan
pilihan pengobatan untuk pasien mereka. Ke depan, pengobatan
limfedema kemungkinan akan melibatkan pendekatan
multimodalitas yang menggabungkan terapi medis, noninvasif, dan
bedah. Namun, tidak ada standar emas perawatan saat ini, dan
kami berharap lebih untuk penelitian yang bertujuan memberikan
wawasan lebih untuk permasalahan ini.
Thank You
Insert the Sub Title of Your Presentation